聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的單中心回顧性分析*

屈 紅，王 磊，鄭 君，張 斌

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變又稱為“外陰白斑”“外陰營養(yǎng)不良”，與外陰上皮內(nèi)瘤樣病變不同，它是一組女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生色素改變和變性的慢性疾患。臨床表現(xiàn)以外陰瘙癢、皮膚黏膜萎縮變薄或粗糙增厚、色素減退為主［1-2］。該病病因不明，反復(fù)發(fā)作，臨床治愈困難［3-4］。因此被國際衛(wèi)生組織列為世界性難以治愈性疾病。聚焦超聲治療是目前較認可的物理治療方法，具有良好的組織穿透性和定位性，是一種無創(chuàng)傷、治療時間短，操作簡單，療效確切的治療方法。甘肅省中醫(yī)院婦科采用聚焦超聲治療儀配合參菊洗劑煎水熏洗、坐浴治療該病取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2015年1月至2019年12月在甘肅省中醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變并行高強度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合參菊洗劑外洗治療的患者臨床資料，包括：年齡、病程、病變部位、病理類型、治療次數(shù)、癥狀體征、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。電話隨訪遠期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，隨訪時長為1～5年。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者256例。

1.2 治療方法術(shù)前常規(guī)多點活檢病理診斷為外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變患者傷口愈合后采用高強度聚焦超聲治療儀（重慶海扶技術(shù)有限公司）進行治療，患者取膀胱截石位，治療前消毒患處皮膚后以0.75%利多卡因局部阻滯麻醉。麻醉起效后將超聲探頭貼緊病變皮膚進行直線掃描；治療范圍：整個外陰病損區(qū)及邊緣外0.5 cm；治療時間10～30 min，能量2 000～4 000 J，治療后病變皮膚明顯充血水腫，皮溫升高3～5℃，皮膚黏膜完整。治療結(jié)束后立即涂抹燙傷膏，同時冰敷3 min，間歇5 min，再冰敷，如此循環(huán)操作24 h。聚焦超聲治療術(shù)后1周給予科室協(xié)定方參菊洗劑（苦參30 g，野菊花30 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，紫花地丁15 g，蛇床子15 g，土茯苓15 g，黃柏15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，淫羊藿15 g），上方加水煎煮，每劑煎煮2次，每次煎出800～1000 mL藥液趁熱先熏10 min，待藥液溫度降至37～40℃左右后將患部全部浸泡于藥液中約15 min，每晚1次，共30天。

1.3 療效評價采用三級評分法［5-6］分別對皮膚瘙癢程度、皮膚顏色、皮膚彈性進行評分［5］（表1）。治愈：患者癥狀體征消失，原病變區(qū)皮膚接近正常顏色，皮膚彈性恢復(fù)正常，病理檢查皮膚組織結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥90%；有效：外陰瘙癢癥狀部分減輕，皮膚變?yōu)榈t色或病變區(qū)域縮小，病理檢查皮膚組織結(jié)構(gòu)部分恢復(fù)正常，療效指數(shù)21%～89%。無效：外陰瘙癢陰癥狀仍然存在，皮膚、黏膜外觀及病理檢查皮膚組織結(jié)構(gòu)無變化，療效指數(shù)≤20%。有效患者治療1～5年內(nèi)癥狀體征再次出現(xiàn)或加重者認為復(fù)發(fā)。

表1 客觀癥狀、體征三級評分標(biāo)準(zhǔn)

療效指數(shù)（%）=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%

總有效率（%）=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%復(fù)發(fā)率（%）=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況256例患者中年齡最大72歲，最小19歲，平均（42.3±16.7）歲；病程最短2周，最長30年，平均（6.24±5.57）年；病變部位以大陰唇最常見占98.43%（252/256），其次為陰蒂占72.26%（185/256），小陰唇占36.71%（94/256），會陰后聯(lián)合占49.60%（127/256），肛周占29.68%（76/256），大腿根部占1.95%（5/256）；145例（56.64%）影響睡眠，92例（35.93%）影響性生活；43例（16.79%）有家族遺傳史，124例（48.43%）特別注意外陰清潔；169例（60.01%）合并陰道炎。

2.2 療效與并發(fā)癥256例患者中治愈78例（30.46%），有效170例（66.4%），無效8例（3.12%），總有效率為96.86%，復(fù)發(fā)70例（28.22%）。其中瘙癢癥狀改善最明顯。治療后出現(xiàn)水泡5例（1.95%），潰瘍8例（3.12%），疼痛6例（2.34%），局部間斷冰敷，涂抹甘肅省中醫(yī)院中藥制劑玉紅膏、養(yǎng)陰生肌散等藥物后均痊愈，未出現(xiàn)局部硬結(jié)壞死區(qū)，無遠期并發(fā)癥。

2.3 不同年齡與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性不同年齡有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），年齡越小治愈率越高。不同年齡復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），絕經(jīng)期與其他時期比較復(fù)發(fā)率更高。見表2。

表2 不同年齡段與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性［n（%）］

2.4 不同病程與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性不同病程治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），病程越長，治愈率越低。不同病程復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），病程越長，復(fù)發(fā)率越高。見表3。

表3 不同病程與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性［n（%）］

2.5 不同病理類型與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性3種病理類型中以硬化性苔蘚型最多見，不同病理類型治愈率、總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)發(fā)率比較，鱗狀上皮增生型及混合型較硬化性苔蘚型復(fù)發(fā)率稍高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同病理類型與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性［n（%）］

2.6 不同治療次數(shù)與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性借鑒常淑芳教授［6］關(guān)于聚焦超聲治療583例外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的臨床分析經(jīng)驗及建議對治療后癥狀有所緩解但未完全消失者首次治療3個月后及早期實施鞏固治療。256例患者中有83例首次治療后3～6個月接受再次鞏固治療，2例因病情嚴重接受3次以上治療。治療次數(shù)比較，2次治療效果較1次治療好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治愈率及復(fù)發(fā)率1次治療與2次治療比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變1次治療有效，鞏固治療可提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。見表5。

表5 治療次數(shù)與療效、復(fù)發(fā)率的相關(guān)性［n（%）］

3 討論

3.1 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的病因病機及治療研究表明［7-9］，外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變可能與遺傳、免疫、代謝異常、內(nèi)分泌、局部微循環(huán)障礙有關(guān)。本研究病例中有43例（16.79%）有家族遺傳史，124例（48.43%）特別注意外陰清潔，169例（60.01%）合并陰道炎?？梢娋植看碳ず透腥镜纫彩瞧浒l(fā)病的重要因素。

該病的病理機制主要為真皮層微血管病變導(dǎo)致表皮出現(xiàn)退行性改變，皮膚的營養(yǎng)來自真皮乳頭內(nèi)的毛細血管網(wǎng)，若該層神經(jīng)血管變性、營養(yǎng)障礙，可使組織因血供障礙而發(fā)生表皮細胞變性和生長紊亂，導(dǎo)致皮膚色素減退甚至消失，并出現(xiàn)嚴重外陰瘙癢［10］，該病的病理改變主要在真皮層，表皮病變?yōu)槔^發(fā)。

該病的治療分為藥物治療、物理治療及手術(shù)治療。藥物治療常采用局部糖皮質(zhì)類固醇激素［11-14］。但該類藥物長期運用可導(dǎo)致真皮萎縮、皮膚干燥、色素沉著等不良反應(yīng)。而局部外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，而無類似激素所致的副作用。常用藥物為吡美莫司和他克莫司［11-13］，但長期使用的安全性及有效性尚不確定［11］。較多學(xué)者擔(dān)心使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑后可能會增加惡變風(fēng)險［15］。手術(shù)切除局部病灶術(shù)后瘢痕攣縮，且仍有一定復(fù)發(fā)率。物理治療損傷小，安全有效，且能保持外陰完整性及局部功能，是臨床較為推崇的一種治療方法。

3.2 聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑治療的機理及療效聚焦超聲治療是一種新型物理治療方法。其原理是運用超聲波的組織穿透能力將能量定點聚焦到真皮層病變組織內(nèi)，并利用超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及功能調(diào)節(jié)作用使真皮層內(nèi)病變組織發(fā)生變性，增加血管內(nèi)皮細胞膜通透性，改善微血管和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，促進局部組織再生與重建，從而使病變皮膚恢復(fù)正常［16］。主要不良反應(yīng)為治療后出現(xiàn)紅腫、水泡、潰瘍、疼痛等，可通過局部冰敷物理降溫及局部涂抹燙傷膏、玉紅膏等治療。

外陰上皮內(nèi)非瘤樣變屬中醫(yī)學(xué)“陰癢”“陰瘡”等范疇，病機多因肝腎不足，陰虛生風(fēng)化燥而致；或脾氣虧虛，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)外陰；或脾虛生濕，濕與熱結(jié)，內(nèi)蘊肌膚而癢。治宜滋補肝腎，養(yǎng)血祛風(fēng)，除濕止癢。參菊洗劑為我院治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的協(xié)定方，具有清熱除濕，滋補肝腎，祛風(fēng)養(yǎng)血止癢功效。熏洗坐浴可使藥物避開肝臟“首過效應(yīng)”直達病灶，迅速提高病變局部藥物濃度，促進外陰部氣血旺盛，使皮膚得到濡養(yǎng)，改變外陰白斑患者的病理狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，256例患者總有效率為96.87%，復(fù)發(fā)率為27.34%。與文獻報道的總有效率95%，累計復(fù)發(fā)率36%（26/72）比較有效率相當(dāng)，復(fù)發(fā)率降低。說明聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑能提高臨床療效，尤其在降低復(fù)發(fā)率方面有優(yōu)勢。

3.3 影響聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑療效的因素本研究結(jié)果表明，聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的近、遠期療效與患者年齡、病程、治療次數(shù)有關(guān)，與病理類型無明顯相關(guān)性。其中不同年齡階段總有效率比較無明顯差異，但育齡期治愈率為49.29%，絕經(jīng)期治愈率為22.89%。絕經(jīng)期患者復(fù)發(fā)率為46.83%，高于其他年齡階段?？紤]可能因為絕經(jīng)后患者性激素水平低下、皮膚膠原纖維及彈力纖維數(shù)量下降，而且局部神經(jīng)血管、微循環(huán)等減低，影響術(shù)后修復(fù)細胞再生，局部組織代謝減低，導(dǎo)致創(chuàng)面延期不愈合或愈合能力差。

不同病程治愈率及復(fù)發(fā)率比較有差異，病程越短，治愈率越高，復(fù)發(fā)率越低。提示病程越長，皮膚病理改變越嚴重，治療難度加大。若治療效果不佳，可再次鞏固治療以提高療效，本研究有83例患者首次治療后3～6個月接受再次鞏固治療，2次治療效果較1次治療好，1次治療與2次治療治愈率及復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示再次鞏固治療可提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。本研究中治療后患者出現(xiàn)水泡5例，潰瘍8例，疼痛6例，無局部硬結(jié)壞死區(qū)出現(xiàn)，且經(jīng)局部間斷冰敷，潰瘍處涂抹院內(nèi)制劑玉紅膏、養(yǎng)陰生肌散等均后痊愈，無遠期并發(fā)癥。另有2例患者因病程長，病變嚴重，面積較大，行多次聚焦超聲治療未能痊愈，但每次治療后瘙癢癥狀較前減輕，且未出現(xiàn)不良并發(fā)癥，說明聚焦超聲治療有良好的安全性和可重復(fù)性［6］。

綜上所述，聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變臨床療效肯定，安全可靠，并發(fā)癥低，但因本病本身復(fù)發(fā)率高，且經(jīng)聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑治療后仍有一定復(fù)發(fā)率，故可根據(jù)患者年齡、病程提供個體化治療，首次治療后3～6個月行鞏固治療效果更好。