清熱排膿生肌湯口服加外敷治療剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口感染臨床觀察

高詠梅，要慧萍，柳金梅

1 甘肅省計劃生育科學(xué)技術(shù)服務(wù)中心，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

剖宮產(chǎn)是指經(jīng)腹切開子宮娩出胎兒的一種手術(shù)，是解決難產(chǎn)、處理高危妊娠、減少孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要措施［1］。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷完善和改進(jìn)，麻醉技術(shù)的逐步提高，我國剖宮產(chǎn)率逐漸增加。有研究顯示［2］，2008—2014年我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，我國2014年的剖宮產(chǎn)率約34.9%，美國剖宮產(chǎn)率約32.2%，巴西約56%，這一研究還指出［2］，我國剖宮產(chǎn)率存在地區(qū)差異特征，城市地區(qū)剖宮產(chǎn)率高于農(nóng)村地區(qū)。國內(nèi)外多項研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后感染發(fā)生率居高不下，MOLLA等［3］研究報道剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為8%。我國報道剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率為3.6%～8.1%［4］。剖宮產(chǎn)切口感染是多環(huán)節(jié)、多因素綜合作用的結(jié)果［5］。其中與手術(shù)過程中無菌原則的正確應(yīng)用、手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任心等密切相關(guān)。臨床引起感染的原因多見于胎膜早破、手術(shù)時間過長、肥胖、陰道檢查次數(shù)過多、營養(yǎng)不良、伴有基礎(chǔ)疾病或感染等［6］。腹部切口感染為剖宮產(chǎn)術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，感染如果得不到有效控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，影響子宮切口愈合，從而引起子宮異常出血，嚴(yán)重時可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)全身性感染及敗血癥，甚至發(fā)生感染性休克、器官功能衰竭，甚至死亡［7］，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。同時也影響產(chǎn)婦身心健康和生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此探索剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的治療非常必要。本研究采用清熱排膿湯口服加外敷治療剖宮產(chǎn)后腹部切口感染，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019年1月至2021年6月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后符合腹部表淺切口感染的60例產(chǎn)婦隨機(jī)分為治療組和對照組各30例。兩組平均年齡、平均孕周、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)切口感染根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［8］：術(shù)后30天內(nèi)限于切口涉及的皮膚及皮下組織感染，臨床診斷具備下列情況之一：1）表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；2）臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染（未自然裂開，伴或不伴發(fā)熱）；3）病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）探查有深層感染而非腹部表淺切口感染；2）合并腫瘤、免疫性疾病等；3）神經(jīng)肌肉病變；4）凝血功能障礙；5）泌尿生殖道及全身感染性疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 口服清熱排膿生肌湯，藥物組成：金銀花15 g，野菊花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，紫背天葵子10 g，草河車10 g，連翹10 g，皂角刺12 g，敗醬草10 g，乳香10 g，沒藥10 g，薏苡仁30 g，冬瓜子10 g，白芷9 g，甘草6 g，每日1劑，水煎早晚分服。煎煮后的藥渣涼至溫度適宜，裝入消毒好的袋子在切口處外敷，每次20～30 min，每日2次。治療3天后感染切口未見好轉(zhuǎn)或惡化者行清創(chuàng)縫合。

1.4.2 對照組 靜脈滴注或口服廣譜抗生素全身抗感染治療。及時拆除傷口縫線，徹底清除感染組織，用過氧化氫和生理鹽水每天沖洗換藥，待傷口長出新鮮肉芽組織，紅腫消退，無異常分泌物后行二次縫合?？p合后密切觀察滲血、滲液情況及局部皮膚顏色，1周后拆線。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 切口感染病原菌分布及構(gòu)成比 采集剖宮產(chǎn)術(shù)后感染產(chǎn)婦分泌物和膿液標(biāo)本，分離鑒定病原菌，分析分布及構(gòu)成比（%）。

1.5.2 VAS評分［9］采用視覺模擬評分量表（visualana-logue scale，VAS）比較兩組患者疼痛情況。0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛。

1.5.3 感染創(chuàng)面愈合時間、平均住院時間 觀察兩組患者感染創(chuàng)面愈合時間及平均住院時間。

1.5.4 患者滿意度 采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行判定，分為非常滿意（5分）、比較滿意（4分）、滿意（3分）、一般滿意（2分）、不滿意（1分）、非常不滿意（0分）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口感染病原菌分布及構(gòu)成比共培養(yǎng)出病原菌113株，其中革蘭陰性菌68株占60.18%，革蘭陽性菌45株占39.82%，見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 VAS評分治療組VAS評分為（2.57±1.04）分，低于對照組的（8.61±1.35）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間治療組用藥后27例創(chuàng)面愈合，3例清創(chuàng)縫合。對照組30例均愈合。治療組感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間（±s）d

表2 兩組患者感染創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間（±s）d

組別治療組對照組例數(shù)30 30感染創(chuàng)面愈合時間6.77±1.95 9.49±2.56平均住院時間6.27±2.13 11.83±2.32

2.4 患者滿意度治療組患者滿意度為（4.77±0.21）分，高于對照組的（2.39±0.63）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，保證手術(shù)的安全性和科學(xué)性，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥，是產(chǎn)科的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。由于手術(shù)是一種侵入性操作，容易造成感染，故術(shù)后預(yù)防和控制感染顯得尤為重要。引起剖宮產(chǎn)術(shù)感染的病原菌中以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌為主，這些病原菌屬腸道正常菌群，一般不會引起感染，但當(dāng)機(jī)體腸道菌群轉(zhuǎn)移或免疫功能低下時，會出現(xiàn)機(jī)會性感染［10］。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)容易讓病邪侵入，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，經(jīng)絡(luò)凝滯阻塞，瘀滯化熱，熱盛肉腐，肉腐為膿。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口感染，主要由于熱邪下注，瘀阻脈絡(luò)，熱盛肉腐化膿。因此，治療應(yīng)以清熱解毒、化瘀排膿、生肌收口為主。清熱排膿生肌湯是甘肅省名中醫(yī)武權(quán)生教授多年臨床經(jīng)驗自擬方，本方由五味消毒飲變化而成。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》治療疔毒的常用名方，有清熱解毒、消散癰腫疔瘡等功效。方中金銀花、野菊花清熱解毒，《積善堂經(jīng)驗方》言金銀花“治一切腫毒，不問已潰未潰，或初起發(fā)熱，并疔瘡便毒，喉痹乳蛾，敗毒托里，散氣和血，其功獨(dú)勝?！逼压榘b瘡疔毒之要藥，能瀉下焦之濕熱，與紫花地丁相伍，善清血分之熱結(jié)；《滇南本草》中載：“蒲公英敷諸瘡腫毒，疥癩癬瘡；祛風(fēng)，消諸瘡毒，散瘰疬結(jié)核?！薄侗静菥V目》中載：“紫花地丁主治一切癰疽發(fā)背，疔腫瘰，無名腫毒惡瘡。”紫背天葵子善除三焦之火，《百草鏡》中載：“紫背天葵子清熱，治癰疽腫毒，疔瘡?！爆F(xiàn)代研究證實金銀花、野菊花和蒲公英的主要有效成分為綠原酸，有抗菌、抗炎作用［11］。

金銀花可有效抑制糞腸球菌和金黃色葡萄球菌的繁殖與生長，增強(qiáng)免疫細(xì)胞吞噬功能，降低毛細(xì)血管通透性［12］；蒲公英主要化學(xué)成分為色素類和三萜類等，具有調(diào)節(jié)免疫和抗氧化等功能，因其有廣譜抑菌之效，故有“自然抗生素”之美稱，其對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等都呈現(xiàn)出一定的抑菌作用［13］；紫花地丁和紫背天葵子對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抑菌和殺菌效果［14］，紫背天葵子還對白色念珠菌有較強(qiáng)的抑菌作用［15］；輔以草河車（別名蚤休）、連翹加強(qiáng)清熱解毒、消散癰腫作用，《本草匯言》中曰：“蚤休，涼血去風(fēng)，解癰毒之藥也，癰疽瘡瘍血熱致疾者宜用”。李杲曰：“十二經(jīng)瘡藥中不可無此，乃結(jié)者散之之義?！崩顣r珍認(rèn)為，“連翹狀似人心，乃少陰心經(jīng)、厥陰包絡(luò)氣分主藥也。諸痛癢瘡瘍皆屬心火，故為十二經(jīng)瘡家圣藥。”現(xiàn)代研究證實草河車和連翹均對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及桿菌有抑制作用，為廣譜抗菌藥［16］。方中乳香和沒藥有活血行氣止痛，消腫生肌功效?！侗静輩R言》中載：“乳香咸取其香辛走散，散血排膿?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰：“乳香、沒藥，二藥并用，能解毒，消腫、生肌、止疼?！薄动冡t(yī)大全》海浮散中記載：“乳香、沒藥各等分治癰疽瘡毒，腐去新生，如毒已盡則收口”。乳香和沒藥作為瘡家之要藥，可治“一切瘡瘍腫疼，或其瘡硬不疼”，能“解毒、消腫、生肌、止疼”［17］，二藥相須為用，使瘀血祛，新血生，去腐生新。現(xiàn)代研究證實，乳香、沒藥能改善血流動力學(xué)和血液流變學(xué)及微循環(huán)，有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫功能等作用［18］。方中皂角刺、敗醬草、薏苡仁、冬瓜仁、白芷消癰排膿、拔毒利濕，健脾滲濕?！侗静輩R言》中曰：“皂莢刺，凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿?！薄侗静菥V目》中曰：“敗醬，善排膿破血”?，F(xiàn)代研究證實皂角刺對金黃色葡萄球菌和卡他球菌有抑制作用［19］，敗醬草的主要化學(xué)成分有皂苷類、黃酮類、環(huán)烯醚萜類、揮發(fā)油和有機(jī)酸類等，具有抑菌抗炎，促進(jìn)潰瘍面修復(fù)，改善病變微循環(huán)，鎮(zhèn)靜、抗腫瘤、保護(hù)胃黏膜，提高免疫等作用，對金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌均有抑制作用［20］?！端幤坊x》中曰：“薏米，味甘氣和，清中濁品，能健脾陰，大益腸胃。蓋因濕勝則土敗，土勝則氣復(fù)，腫自消而力自生?！鞭曹尤示哂锌咕霸鰪?qiáng)身體免疫力等作用。《本草述鉤元》中記載冬瓜仁“主腹內(nèi)結(jié)聚，破潰膿血，凡腸胃內(nèi)壅，最為要藥?！倍先示哂忻庖叽龠M(jìn)作用［21］?！侗静萁?jīng)疏》中曰：“白芷，味辛氣溫?zé)o毒，入手足陽明、足太陰，走氣分，亦走血分。能蝕膿，入血止痛，故長肌膚?！薄侗静菡x》中認(rèn)為白芷為排膿要藥。白芷提取物有助于刺激白細(xì)胞吞噬功能，提高機(jī)體病原菌抑殺效果［22］，甘草可以瀉火解毒，緩急定痛，亦可補(bǔ)中益氣，緩和藥性。諸藥配伍，共奏清熱解毒，化瘀生新，排膿生肌之功效。

本研究結(jié)果顯示清熱排膿生肌湯口服加外敷能降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦腹壁切口感染，減輕疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間和平均住院時間，提高產(chǎn)婦滿意度，效果優(yōu)于廣譜抗生素抗感染及清創(chuàng)縫合。