養(yǎng)心活血方聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流臨床觀察

武俊斌，張 斌，賈利春

天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 天水741020

隨著冠狀動脈造影技術(shù)的不斷普及，冠狀動脈慢血流（coronary slow flow phenomenon，CSFP）現(xiàn)象檢出率也在不斷增加。本研究運(yùn)用養(yǎng)心活血顆粒聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2020年9月至2021年9月于天水市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科以“心絞痛”收住入院的冠狀動脈慢血流患者（中醫(yī)辨證屬心氣不足兼血瘀）83例按就診順序編號并隨機(jī)分為對照組41例和治療組42例，對照組中男22例，女19例；年齡（57.30±9.65）歲；高血壓22例，高脂血癥20例，吸煙17例。治療組中男24例，女18例；年齡（58.40±9.87）歲；高血壓21例，高脂血癥20例，吸煙16例。兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙史、血脂等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］1）有心前區(qū)不適病史；2）冠狀動脈無狹窄或狹窄程度≤40%；3）一支或多支冠狀動脈心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級≤Ⅱ級；4）或冠狀動脈遠(yuǎn)段血管充盈超過3個心動周期；5）或冠狀動脈校正血流幀數(shù)＞27幀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心氣不足兼血瘀的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）有明確冠心病、心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、慢性肺源性心臟病及嚴(yán)重心功能不全；2）難以控制的高血壓、繼發(fā)性高血壓及外周血管??；3）近期腦出血及腦梗死等腦血管意外病史；4）妊娠期和哺乳期婦女，或有計(jì)劃在研究期間妊娠者；5）嚴(yán)重肝腎疾?。?）重度貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腫瘤患者；7）急、慢性感染及近期外科手術(shù)者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 口服拜阿司匹林（Bayer Health Care Manufacturing S.r.l；批號：BJ61707；規(guī)格：100 mg/片）每次100 mg，每日1次；尼可地爾片劑（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司；批號：2203291；規(guī)格：5 mg/片）每次5 mg，每日3次；調(diào)脂類藥物：阿托伐他汀（輝瑞制藥有限責(zé)任公司；批號：FN8167；規(guī)格：20 mg/片）每次20 mg，每日1次。

1.4.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加服養(yǎng)心活血方，藥物組成：人參15 g，黃芪30 g，肉桂3 g，浮小麥15 g，大棗10 g，白術(shù)20 g，茯苓12 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參10 g，甘草6 g。每天1劑，分3次服用。共治療6個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)癥狀評分［2］中醫(yī)癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：1）主要癥狀：胸痛，輕計(jì)2分、中計(jì)4分、重計(jì)6分；胸悶輕計(jì)2分、中計(jì)4分、重計(jì)6分。2）次要癥狀：心悸氣短，輕計(jì)1分、中計(jì)2分、重計(jì)3分；神倦乏力：輕計(jì)1分、中計(jì)2分、重計(jì)3分。3）舌脈：舌淡或紫，脈弱而澀；最大統(tǒng)計(jì)分值為18分，按照分值和癥狀將其分為輕型（≤6分）、中型（7～14分）和重型（≥15分）。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后檢測兩組患者超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive-C-reactive protein，hs-CRP）、低密度脂蛋白膽固醇（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.5.3 TIMI血流分級 應(yīng)用冠脈造影心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級國際通用校正TIMI血流幀數(shù)法（corrected TIMI frame count，CTFC）評定治療前后兩組患者CTFC值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 hs-CRP水平兩組患者治療后hs-CRP水平均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后hs-CRP水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后hs-CRP水平比較（±s）

注：#表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；Δ表示組間治療后比較，P＜0.05

組別治療組對照組tP例數(shù)42 41時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）3.85±0.21 1.72±0.33#Δ 3.81±0.47 2.36±0.58#3.92 0.01 t 10.19 7.10 P 0.01 0.01

2.2 LDL-C水平兩組治療后LDL-C水平較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后LDL-C水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后LDL-C水平比較（±s）

注：#表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.01；Δ表示組間治療后比較，P＞0.05

組別治療組對照組tP例數(shù)42 41時間治療前治療后治療前治療后LDL-C（mmol/L）3.18±0.55 1.59±0.21#Δ 3.20±0.49 1.61±0.18#0.070 0.843 t 12.69 13.89 P 0.001 0.001

2.3 中醫(yī)癥狀評分治療后兩組患者胸痛程度、胸悶情況、心悸氣短和神倦乏力評分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s）

注：#表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；Δ表示組間治療后比較，P＜0.05

組別治療組對照組tP例數(shù)42 41時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)癥狀評分（分）9.85±2.25 4.38±2.89#Δ 8.91±2.58 5.90±2.25#2.25 0.03 t 4.69 2.41 P 0.01 0.02

2.4 CTFC值兩組患者治療后CTFC值均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后平均CTFC值比較（±s）

表4 兩組患者治療前后平均CTFC值比較（±s）

注：*表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；△表示組間治療后比較，P＜0.05

組別治療組對照組tP例數(shù)42 41時間治療前治療后治療前治療后CTFC（幀）34.89±4.82 20.73±1.62*Δ 34.75±3.85 24.44±2.29*5.96 0.01 t 12.03 13.89 P 0.01 0.01

2.5 不良反應(yīng)兩組患者治療期間三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)均未出現(xiàn)異常。生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，未見皮疹、皮膚瘙癢、皮下瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血等。

3 討論

CSFP指冠狀動脈造影顯示管腔無明顯狹窄，但出現(xiàn)對比劑到達(dá)血管遠(yuǎn)段明顯延遲現(xiàn)象。診斷CSFP需要排除冠狀動脈痙攣或擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病及心肌梗死溶栓治療等影響因素［3］。依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，大多采用校正的TIMI血流計(jì)幀法判定CSFP，標(biāo)準(zhǔn)如下［4］：以30幀/s的速度采集圖像，計(jì)數(shù)對比劑從進(jìn)入某支冠狀動脈至對比劑到達(dá)該支冠狀動脈遠(yuǎn)段標(biāo)記的幀數(shù)。第一幀定義為對比劑完全或近完全充盈冠狀動脈起始部并觸及血管壁，可見對比劑的前向運(yùn)動；最后一幀定義為對比劑到達(dá)遠(yuǎn)段分支并顯示特定的解剖標(biāo)志。冠狀動脈的血流速度正常范圍定義為左前降支（36.2±2.6）幀，左回旋支（22.2±4.1）幀，右冠狀動脈（20.4±3.0）幀，并對所得左前降支的血流幀數(shù)進(jìn)行校正，若TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù)超出正常限度2個標(biāo)準(zhǔn)差以上即定義為CSFP。其作為一種特殊的血流動力學(xué)表現(xiàn)已為心血管內(nèi)科醫(yī)生所熟悉，但其發(fā)病機(jī)理至今仍不明確［5］。目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可的機(jī)制為冠狀動脈微血管病變［6-7］、冠狀動脈內(nèi)皮功能障礙［8］、炎癥反應(yīng)理論［9］、早期的冠狀動脈粥樣硬化［10］、血細(xì)胞功能異常以及基因表達(dá)異常等?，F(xiàn)階段因?yàn)槔碚摍C(jī)制的局限，西醫(yī)治療無特效藥，以對癥治療和經(jīng)驗(yàn)治療為主。

中醫(yī)學(xué)無冠狀動脈慢血流診斷，但依據(jù)其胸痛、胸悶、心悸、氣短等臨床表現(xiàn)，可將其歸于“胸痹”“心悸”等范疇。CSFP中醫(yī)病機(jī)以心陽虛和（或）心氣虛為主［11］。因此治療時中醫(yī)治則應(yīng)為養(yǎng)心活血，益氣化瘀，治法為補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)、化瘀。自擬養(yǎng)心活血方是在保元湯合甘麥大棗湯的基礎(chǔ)上依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，加用活血化瘀類藥物而成。方中黃芪、人參味甘微溫，歸脾肺經(jīng)，白術(shù)甘溫，歸脾胃經(jīng)，可補(bǔ)氣益氣、補(bǔ)脾益肺、生津養(yǎng)血；白術(shù)補(bǔ)氣健脾和胃，能夠加快氣血化生；肉桂溫補(bǔ)腎陽，以助心行血；甘草甘緩和中，養(yǎng)心以緩急迫；小麥微寒養(yǎng)心凝神；大棗補(bǔ)宜脾氣，緩肝急并治心虛；茯苓甘平，歸心脾經(jīng)，健脾安神；丹參苦寒、桃仁苦平、紅花辛溫均歸心、肝經(jīng)，3藥聯(lián)用強(qiáng)化活血通絡(luò)，養(yǎng)心安神。諸藥合用，共奏養(yǎng)心活血，益氣化瘀，寧心安神之效。全方補(bǔ)氣藥加養(yǎng)血活血藥的同時輔用健脾和胃之品，以助氣血生化之源，使全方達(dá)到補(bǔ)血而不滯，活血行血而不傷血、破血的目的。

本研究結(jié)果表明，養(yǎng)心活血方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)不僅可以改善心氣不足兼血瘀型冠狀動脈慢血流患者冠脈血流速度，還可降低患者血漿中hs-CRP和LDL-C水平，緩解患者胸痛、胸悶等臨床癥狀以提高生活質(zhì)量。且其副作用小、成本低廉、服用方便，易于被患者接受。