黃芪桂枝五物湯與補陽還五湯治療腰椎間盤突出癥下肢麻木的療效對比研究*

馬 東，陳祁青，黃軍凱，楊云云，趙繼榮，李中鋒，陳 文，馬冰清

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2 甘肅省中醫(yī)院

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病，指因腰椎退行性病變，椎間盤正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核突出壓迫脊髓與神經(jīng)根導(dǎo)致以腰痛及下肢麻木為主要癥狀表現(xiàn)的腰部綜合征［1-2］。其發(fā)病部位多以L4～5，L5～S1為主，約占全部發(fā)病部位的95%，成年人發(fā)病率約為2%～3%［3-4］。隨著智能化辦公的發(fā)展，青壯年長時間久坐的辦公方式致使LDH發(fā)病率逐年增高，這嚴(yán)重影響了發(fā)病者的生活質(zhì)量，增加了家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。目前臨床對LDH的治療方式主要為保守治療與手術(shù)治療，其中78%～90%的患者可通過保守治療有效緩解癥狀［6］。雖然氨糖美辛片、雙氯芬酸鈉緩釋片等傳統(tǒng)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物以及甲鈷胺、維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)類及糖皮質(zhì)激素類藥物目前已在臨床廣泛使用，但因不良反應(yīng)多且復(fù)發(fā)率高而導(dǎo)致依存性較差［7-8］。

LDH在中醫(yī)學(xué)中屬“腰痛”“痹證”“痿證”等范疇，其病機(jī)總屬“風(fēng)寒外襲，痰瘀痹阻，不通則痛；氣血不足，肝腎虧虛，不榮則痛”［9］。而下肢麻木為LDH的主要癥狀，中醫(yī)認(rèn)為“麻木之內(nèi)因榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)凝滯所致”，即經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血不通，不能榮養(yǎng)肢體，故出現(xiàn)肢體麻木。所以治療遵循經(jīng)絡(luò)以通為用的原則［10］，選方以益氣通絡(luò)、活血化瘀為主。黃芪桂枝五物湯和補陽還五湯是中醫(yī)治療肢體麻木的經(jīng)典方劑且療效突出［11-12］。本研究通過臨床隨機(jī)對照研究，客觀評價單獨應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用黃芪桂枝五物湯和補陽還五湯治療LDH下肢麻木的臨床療效，為臨床合理選用、優(yōu)化組方、提高療效、開發(fā)新藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究將甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科門診或住院的LDH患者100例按就診順序編號，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組各25例，4組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腰椎間盤突出癥》（第3版）LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）腰痛及下肢痛，下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛；2）符合神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)出的感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的2種征象；3）神經(jīng)根張力試驗、直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗為陽性；4）影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI等檢查符合腰椎間盤突出征象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）伴有下肢感覺麻木；3）年齡20～60歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）有明顯馬尾神經(jīng)受壓癥狀，有明確近期手術(shù)指征；2）存在其他相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病，包括腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、脊髓腫瘤等或風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；3）合并造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及腫瘤與精神病患者；4）妊娠期、哺乳期婦女；5）陰虛陽亢證（心煩失眠，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)）或陰虛血熱證（咽干口燥，或有顴紅，潮熱，或見手心灼熱，舌質(zhì)紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)）者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)1）自愿退出試驗者；2）因各種原因未能完成試驗者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 基礎(chǔ)治療：給予牽引、射頻電療2周。牽引治療：用骨盆牽引帶固定腰部，兩側(cè)牽引力之和一般控制在本人體質(zhì)量的30%～50%之間，每日牽引1次，每次30 min；射頻電療：每日2次，每次20 min，刺激強(qiáng)度以患者最大耐受為準(zhǔn)，電極片置于腰部及麻木下肢?？诜租挵菲ū本┬顷会t(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060865；規(guī)格：0.5 mg/片）每日3次，每次0.5 mg，共服用2周。

1.6.2 黃芪組 基礎(chǔ)治療同對照組；中藥治療以黃芪桂枝五物湯為基本處方，藥物組成：黃芪45 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g。水煎分2次溫服，每日1劑，共服用2周。

1.6.3 補陽組 基礎(chǔ)治療同對照組；中藥治療以補陽還五湯為基本處方，藥物組成：生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，赤芍6 g，地龍10 g，川芎6 g，紅花6 g，桃仁6 g。水煎分2次溫服，每日1劑，共服用2周。

1.6.4 聯(lián)合組 基礎(chǔ)治療同對照組；中藥治療以上述兩方合方為基本處方，藥物組成：生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，赤芍6 g，地龍10 g，川芎6 g，紅花6 g，桃仁6 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大棗10 g。水煎分2次溫服，每日1劑，共服用2周。

中藥飲片均由甘肅省中醫(yī)院中藥房提供。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 麻木VAS評分 分別在治療前、治療1周、治療2周及治療后4周采用麻木視覺模擬標(biāo)尺法（visual analogue scales，VAS）記錄患者麻木程度，由患者按標(biāo)尺及標(biāo)尺下的評分標(biāo)準(zhǔn)，說出目前麻木程度，醫(yī)生記錄患者麻木程度數(shù)值。

1.7.2 針刺與棉簽試驗 分別在治療前、治療1周、治療2周及治療后4周應(yīng)用水平法定量感覺檢查法（QST）進(jìn)行40 g壓力針刺感覺檢查（針刺試驗）：用40 g壓力針刺患者感覺麻痹的皮膚，分為疼痛、減弱、不疼痛，分別判為2分、1分、0分。棉簽試驗：應(yīng)用10 g壓力棉簽劃患者感覺麻痹的皮膚，觀察能否感覺到絲線劃過，共10次。感覺到7～10次為正常，1～6次為減弱，0次為消失，分別判為2分、1分、0分。

1.7.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：麻木癥狀完全消失，積分值下降90%；良：偶有麻木，積分值下降70%～89%；可：時有麻木，積分值下降30%～69%；差：治療前后無變化，甚至加重，積分值＜30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針刺試驗與治療前比較，治療后4組患者針刺試驗評分在治療1周、2周及治療后4周時均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，在治療1周、2周、治療后4周時，聯(lián)合組針刺試驗評分均高于黃芪組、補陽組與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者治療前后壓力針刺試驗評分比較（±s） 分

表2 4組患者治療前后壓力針刺試驗評分比較（±s） 分

注：▲表示治療前組內(nèi)比較，P＜0.05；*表示治療1周時組內(nèi)比較，P＜0.05；◆表示與同一時間點黃芪組、補陽組、對照組比較，P＜0.05

組別黃芪組補陽組聯(lián)合組對照組例數(shù)25 25 25 25治療前0.80±0.40 0.84±0.37 0.84±0.37 0.80±0.40治療1周0.88±0.43 0.88±0.43 1.04±0.61 0.84±0.37治療2周1.44±0.50▲*1.48±0.51▲*1.80±0.40▲*◆1.32±0.55▲*治療后4周1.48±0.51▲*1.48±0.51▲*1.84±0.37▲*◆1.44±0.50▲*

2.2 棉簽實驗在治療2周、治療后4周時，4組患者的棉簽試驗評分均較治療前、治療1周時提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，在治療2周、治療后4周時，聯(lián)合組壓力棉簽試驗評分均高于黃芪組、補陽組與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者治療前后棉簽試驗評分比較（（±s）） 分

表3 4組患者治療前后棉簽試驗評分比較（（±s）） 分

注：▲表示治療前組內(nèi)比較，P＜0.05；*表示治療1周時組內(nèi)比較，P＜0.05；◆表示與同一時間點黃芪組、補陽組、對照組比較，P＜0.05

組別黃芪組補陽組聯(lián)合組對照組例數(shù)/例25 25 25 25治療前0.88±0.33 0.88±0.33 0.92±0.27 0.84±0.37治療1周0.92±0.40 0.96±0.35 1.24±0.43 0.84±0.37治療2周1.48±0.50▲*1.52±0.50▲*1.84±0.37▲*◆1.36±0.56▲*治療后4周1.44±0.50▲*1.52±0.50▲*1.88±0.33▲*◆1.48±0.56▲*

2.3 VAS評分4組患者的VAS評分在治療1周、2周、治療后4周時均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時各時間點VAS評分均較前一時間點降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，在治療1周、2周、治療后4周時，聯(lián)合組VAS評分均低于黃芪組、補陽組與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 4組患者治療前后麻木VAS評分比較（±s） 分

表4 4組患者治療前后麻木VAS評分比較（±s） 分

注：▲表示治療前組內(nèi)比較，P＜0.05；*表示與前一時間點組內(nèi)比較，P＜0.05；◆表示與同一時間點黃芪組、補陽組、對照組比較，P＜0.05

組別黃芪組補陽組聯(lián)合組對照組例數(shù)25 25 25 25治療前5.96±0.73 5.84±0.75 5.84±0.74 5.96±0.73治療1周5.36±0.95▲*5.32±0.94▲*4.56±1.32▲*◆5.40±0.94▲*治療2周3.80±1.29▲*3.64±1.25▲*2.80±1.29▲*◆3.80±1.32▲*治療后4周2.52±1.73▲*2.76±1.80▲*1.48±1.78▲*◆2.68±1.90▲*

2.4 改良Macnab療效4組患者治療后改良Macnab療效經(jīng)非參數(shù)檢驗分析，黃芪組、補陽組、聯(lián)合組、對照組的有效率分別是84.0%、84.0%、88.0%和80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021），聯(lián)合組療效優(yōu)于黃芪組、補陽組和對照組。見表5。

表5 4組患者改良Macnab療效比較

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為［13］人體素虛，寒、濕之邪乘虛入里，經(jīng)絡(luò)閉阻，致使氣血運行不暢為LDH主要病機(jī)。而下肢麻木為LDH的主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活。西醫(yī)保守治療多以非甾體抗炎藥、激素類及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物為主，可出現(xiàn)消化道等不良反應(yīng)，因而需要找尋一種更加安全有效的保守治療方案［14］。

黃芪桂枝五物湯源自《金匱要略》，具有益氣溫經(jīng)、和血通痹的功效。方中黃芪為君藥補益振奮陽氣；桂枝為臣溫經(jīng)通絡(luò)、助黃芪達(dá)表而行氣血；芍藥養(yǎng)血和營行佐助之功；姜棗調(diào)和營衛(wèi)、祛散風(fēng)邪為使藥。研究表明［15］，黃芪桂枝五物湯等益氣活血類方劑能夠有效緩解LDH患者腰部疼痛及下肢麻木等不適癥狀，降低其復(fù)發(fā)可能性。補陽還五湯方中重用黃芪為君藥補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去則絡(luò)通；當(dāng)歸尾通絡(luò)而不傷血，為臣藥；赤芍、川芎、桃仁與紅花協(xié)同當(dāng)歸尾活血化瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身以行藥力，為佐藥。熊龍等［16］研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯能有效改善LDH術(shù)后患者的VAS及ODI評分指標(biāo)，緩解LDH術(shù)后殘留疼痛、麻木等不適癥狀，促進(jìn)康復(fù)。兩方相合，共奏益氣溫經(jīng)、和血通絡(luò)之功，可標(biāo)本兼顧。

通過對黃芪桂枝五物湯合補陽還五湯治療LDH的療效進(jìn)行對比分析可知：與治療前相比較，4組患者壓力針刺試驗中感知疼痛人數(shù)呈上升趨勢，從治療2周開始，4組患者壓力針刺試驗評分均較治療前、治療1周時提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），療效一直維持到治療后4周；治療2周、治療后4周時，聯(lián)合組壓力針刺試驗評分高于黃芪組、補陽組及對照組（P＜0.05）。在棉簽試驗中，與治療前相比較，4組患者麻痹區(qū)域皮膚的感覺能力提高，4組患者從治療2周開始，棉簽試驗評分均較治療前、治療1周提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），療效一直維持到治療后4周；治療2周、治療后4周時，聯(lián)合組棉簽試驗評分高于黃芪組、補陽組及對照組（P＜0.05）。從治療1周時開始，各組患者麻木VAS評分在各時間點均呈下降趨勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組評分下降幅度最大，且與黃芪組、補陽組及對照組治療后4周相比有差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4組藥物均能夠有效緩解LDH患者麻木癥狀，其中聯(lián)合組與其余3組治療后4周結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合組有效率高于黃芪組、補陽組和對照組。上述結(jié)果表明，黃芪桂枝五物湯和補陽還五湯單獨治療腰椎間盤突出癥下肢麻木均有效，兩方療效相當(dāng)。而兩方聯(lián)用的療效優(yōu)于兩方單獨應(yīng)用。

LDH患者可能會出現(xiàn)運動和各種感覺障礙，其中以疼痛和麻木最為常見，且其癥狀與神經(jīng)炎性化學(xué)性刺激、神經(jīng)機(jī)械壓迫、神經(jīng)根黏連及自身免疫反應(yīng)等多種機(jī)制綜合效應(yīng)息息相關(guān)［17-18］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)LDH患者的神經(jīng)根受到壓迫刺激時會大量產(chǎn)生白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)與腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factorα，TNF-α)等促炎因子，這些促炎因子引起的炎癥刺激能促使纖維環(huán)發(fā)生破裂，從而改變?nèi)梭w生物力學(xué)狀態(tài)，引起疼痛、麻木等癥狀［19］。周雯等［20］研究發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯可有效降低糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠血清IL-1β、TNF-α表達(dá)，減輕周圍神經(jīng)組織的炎癥損傷，從而緩解大鼠下肢疼痛、麻木等感覺癥狀。趙萃等［21］研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯能夠抑制IL-1β、TNF-α等炎癥因子和PGE2等致痛介質(zhì)表達(dá)，降低FBSS發(fā)生率及下肢麻木評分，促進(jìn)LDH患者術(shù)后康復(fù)?？梢钥闯?，黃芪桂枝五物湯與補陽還五湯治療LDH是基于其中藥成分對IL-1β、TNF-α等炎癥因子表達(dá)的抑制，從而有效緩解患者的疼痛及麻木癥狀。

綜上所述，使用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合補陽還五湯可緩解LDH患者疼痛及麻木等癥狀，改善患者腰部功能障礙，下一步擬擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。