基于德爾菲法的甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案的構(gòu)建

姜翠翠，曲 華，王曉杰

甲狀腺癌發(fā)病率在全球內(nèi)逐年攀升，2018年全球新發(fā)病例數(shù)為56.7萬例[1]。在我國已位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第7位[2]，在女性惡性腫瘤中位居第四[3]，在30歲以下的年輕女性中居于首位[4]。手術(shù)是首選的治療手段，為預(yù)防復(fù)發(fā)，術(shù)后病人還要接受長期的促甲狀腺素抑制治療，必要時行放射性131碘治療[5]。在漫長的診療過程中，病人會面臨諸多困擾與挑戰(zhàn)，急需醫(yī)護人員提供精準、及時、有效的信息支持。隨著互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的普及，微信高效、便捷的功能受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的青睞，成為一種全新的健康教育工具，但目前國內(nèi)學(xué)者只是進行了基于微信宣教模式改變的效果研究，在內(nèi)容上少有更新，并缺少基于病人體驗的質(zhì)性研究[6]，宣教內(nèi)容較局限，尚無一套科學(xué)、全面的宣教方案以滿足病人診療全程的信息需求。本研究旨在通過德爾菲法構(gòu)建甲狀腺癌診療全程的宣教方案，并借助微信平臺提供全程信息支持，為后續(xù)開展移動信息支持實踐提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組 由甲狀腺及頭頸外科高年資護理人員5人、醫(yī)療專家2人、心理專家1人組成課題組，小組成員均為本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱，且工作時間在15年以上，負責(zé)微信平臺功能探索、結(jié)合前期質(zhì)性研究結(jié)果構(gòu)建宣教方案框架，并負責(zé)函詢專家邀請、函詢問卷回收、整理、分析，確定最終宣教方案。

1.2 微信平臺的建立 ①申請微信訂閱號，進行訂閱號頭像設(shè)置、命名、用途介紹并生成二維碼，為后期分享使用。②微信訂閱號功能初探，研究小組探索了訂閱號主頁中八大模塊的各個功能，認為首頁模塊下的群發(fā)功能、功能模塊下的自定義菜單和自動回復(fù)、管理模塊下的消息和素材管理、設(shè)置模塊中的公眾號和管理人員設(shè)置以及關(guān)聯(lián)小程序等可在本次宣教平臺中充分利用，使平臺界面簡潔、導(dǎo)航清晰、信息搜索高效、便捷。而推廣、統(tǒng)計、開發(fā)模塊，多用于商業(yè)盈利需求，不適合病人教育，故本次研究中暫不使用。

1.3 微信宣教方案的構(gòu)建

1.3.1 專家會議法構(gòu)建宣教知識庫初稿 研究小組基于前期質(zhì)性研究結(jié)果和微信平臺功能的探索，圍繞甲狀腺癌病人診療全程宣教知識庫包含內(nèi)容展開討論，8名專家一致認為應(yīng)包含甲狀腺癌相關(guān)知識、圍術(shù)期教育、康復(fù)期延續(xù)護理信息支持三大方面的內(nèi)容。整合專家意見形成了包含3個一級指標、22個二級指標、68個三級指標的宣教知識庫初稿。

1.3.2 德爾菲法確立宣教知識庫終稿

1.3.2.1 專家納入標準 自愿參加本研究，本科以上學(xué)歷；從事甲狀腺臨床工作10年以上，副主任醫(yī)師以上職稱；從事甲狀腺相關(guān)護理工作10年以上，主管護師以上職稱；科研人員要求具備豐富的甲狀腺專科知識及科研經(jīng)驗即可。本研究邀請了來自廣東省、吉林省、浙江省、山東省等9個省市的知名醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)療與護理、護理管理與教育、科研共18名專家進行函詢。

1.3.2.2 函詢問卷編制與實施 由護理方面的臨床專家2人、管理者1人、研究生1人分別負責(zé)函詢問卷編制、函詢專家聯(lián)系、問卷回收與分析整理等工作。函詢第一部分是宣教知識庫條目，共分為3個一級指標、22個二級指標、68個三級指標，需要函詢專家對各個條目采用Likert 5級評分法進行重要性判斷，并提出修改意見；第二部分是函詢專家基本信息及專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)。專家Cs賦值[7]分別為很熟悉0.9，比較熟悉0.7，一般0.5，不太熟悉0.3，不熟悉0.1；Ca按大中小分別為賦值[7]：工作經(jīng)驗(0.5,0.4,0.3)、理論常識(0.3,0.2,0.1)、國內(nèi)外進展(0.1,0.1,0.1)和直覺感受(0.1,0.1,0.1)。課題組與函詢專家取得聯(lián)系后，通過書面、微信及郵件形式發(fā)送函詢表。本次函詢專家均在2周內(nèi)給予回復(fù)，函詢表回收后以重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)(CV)<0.25為標準進行條目篩選[8]。根據(jù)專家意見小組討論，對指標增刪、合并、修改完善形成第二輪問卷并發(fā)放，兩輪函詢后專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，用頻數(shù)、構(gòu)成比等對專家一般資料進行描述；用問卷有效回收率反映專家積極程度；用CV和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)反映專家意見協(xié)調(diào)程度；用權(quán)威系數(shù)(Cr)Cr=(Ca+Cs)/2[9]反映專家的權(quán)威程度；通過專家對各指標的重要性賦值反映專家意見集中程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本次研究共有15名專家完成兩輪函詢，40歲及以上年齡、碩士及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱均占80%，16年及以上工作時間占86.67%。

專家積極程度：第一輪發(fā)放18份問卷，回收15分，有效回收率為83.3%，其中10人提出修改建議；第二輪發(fā)放15份問卷，回收15份，有效回收率100.00%，沒有專家提出修改建議。問卷回收率≥70%，專家積極程度高[10]。

專家權(quán)威程度：一般認為Cr≥0.7即可[11]。本研究函詢的15名專家Cr為0.867，權(quán)威系數(shù)較高，函詢結(jié)果可靠。專家意見協(xié)調(diào)程度：CV越小專家意見波動性越小，統(tǒng)一度越高[12]，兩輪函詢后各級指標CV為0.00～0.16，均小于0.25，專家意見一致性高。Kendall′s W值越大，專家意見協(xié)調(diào)度越好，兩輪函詢后各級指標的Kendall′s W值均有提升，說明專家意見協(xié)調(diào)度高，見表1。

表1 兩輪專家函詢協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗

2.2 函詢結(jié)果 函詢結(jié)束后研究小組根據(jù)指標的篩選標準并結(jié)合專家意見進行討論、修改各指標內(nèi)容。主要包括：對一級指標的描述及范圍重新進行了界定和準確描述；刪除了“甲狀腺癌的定義”和“臨床表現(xiàn)”2個二級指標，統(tǒng)一合并至“流行病現(xiàn)況”中；增加“術(shù)后活動指導(dǎo)”并與“術(shù)后早期功能鍛煉”條目進行合并，同時分出3個三級指標“早期的頸肩功能鍛煉”“早期床上踝泵運動”“早期下床活動”；將康復(fù)期“頸肩功能鍛煉”和“運動指導(dǎo)”合并為“康復(fù)期功能鍛煉運動”，并與“術(shù)后早期功能鍛煉及活動指導(dǎo)”進行區(qū)分。“輔助檢查”指標下增加一條目“B超結(jié)節(jié)甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分級標準及意義”，增加病人對于B超中TI-RADS分級的了解，解除病人心中的疑惑；刪除“手術(shù)方式”指標下“傳統(tǒng)開放及腔鏡手術(shù)”的描述，改為病人更為關(guān)心的以手術(shù)、切除范圍命名的“全/近全切除甲狀腺、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃”的描述；藥物指導(dǎo)方面，增加“左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)服用時間、劑量及藥量調(diào)整依據(jù)”條目及131碘治療方面增加“131碘治療目的及適應(yīng)證”“131碘治療量、短期副作用、治療后甲狀腺素治療方法”條目，給病人后續(xù)治療前充分的信息支持，提高病人依從性及應(yīng)對能力；增加“血壓管理技巧”“血糖控制技巧”“氣道管理戒煙技巧”3個指標，體現(xiàn)術(shù)前的綜合管理。經(jīng)過整理后進入第二輪函詢，專家意見趨于一致，沒有提出修改意見，最終確定知識庫共包含3個一級指標，19個二級指標，77個三級指標。各個指標的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)見表2。

表2 各級指標重要性賦值均分和變異系數(shù)

(續(xù)表)

2.3 微信宣教素材編寫 根據(jù)德爾菲專家函詢形成的77個健康教育條目，研究小組在現(xiàn)有教育資料基礎(chǔ)上查閱相關(guān)文獻、書籍，編寫出與各條目相對應(yīng)的具體宣教內(nèi)容。

根據(jù)德爾菲函詢形成的3個一級指標分別建立了疾病科普、圍術(shù)期(教育)、心理支持三大模塊的教育內(nèi)容，采用圖文并茂、微課視頻等形式將各條目的知識點整合，最終形成包含50篇圖文、8個微課視頻的微信宣教素材庫，根據(jù)病人需求分階段、分時機推送，具體教育路徑見表3。

表3 甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案教育路徑

3 討論

3.1 甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案的科學(xué)性、可靠性分析 本研究前期查閱了大量文獻，了解了現(xiàn)階段甲狀腺癌病人信息支持與需求現(xiàn)況并通過質(zhì)性研究分析了病人信息需求內(nèi)容、類型及信息支持途徑，通過專家會議法構(gòu)建出知識庫初稿，再通過德爾菲法兩輪專家函詢形成知識庫終稿，研究小組以此為基礎(chǔ)，查閱相關(guān)指南、共識及書籍進行微信宣教素材內(nèi)容編寫，并由醫(yī)療、護理專家審核后通過，整個方案構(gòu)建過程科學(xué)、嚴謹。

德爾菲法中函詢專家遴選的科學(xué)性至關(guān)重要[13]；專家權(quán)威程度、積極性及意見一致性是函詢結(jié)果可靠的重要依據(jù)[14]。本研究根據(jù)研究領(lǐng)域和經(jīng)驗等選取了國內(nèi)9個省市的18名知名專家，其中15名專家完成兩輪函詢，除科研領(lǐng)域，其他專家工作年限均超過15年以上，職稱、學(xué)歷等都具有較高的權(quán)威性。兩輪問卷有效回收率分別為83.3%和100.00%，專家對函詢內(nèi)容有較高的關(guān)注度和積極度，其中10名專家提出建設(shè)性意見。完成函詢的15名Cr為0.867，有較高的權(quán)威性；兩輪函詢后一級、二級、三級指標Kendall′s W值分別為0.363,0.336,0.388，P值均小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家協(xié)調(diào)度高、意見一致性高，函詢結(jié)果可靠。

3.2 甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案全面性、可行性分析 經(jīng)過兩輪專家函詢，最終形成三大縱向知識庫，知識條目總數(shù)由68個增加到77個，貫穿入院至出院全程，包括術(shù)前、術(shù)后、出院及康復(fù)期飲食、活動、用藥、心理等多方面的信息支持，可滿足大部分病人診療全程的信息需求。其中“圍術(shù)期知識告知與心理疏導(dǎo)”重要性賦值均分為(5.00±0.00)分，變異系數(shù)為0.00，該指標是健康教育的核心，專家意見一致性高。故聽取專家意見增加手術(shù)方式、氣道準備、高血壓、糖尿病慢病管理等內(nèi)容，由原來的25個三級指標增加至30個，涵蓋了術(shù)前準備、術(shù)后病情觀察、癥狀管理及飲食、活動指導(dǎo)等內(nèi)容，可根據(jù)病人需求分階段、分時機推送，幫助病人順利度過手術(shù)，減輕癥狀困擾，提高了生活質(zhì)量[15]?！翱祻?fù)期延續(xù)護理服務(wù)支持”重要性賦值均分(4.67±0.49)分，變異系數(shù)為0.10，其中“服藥指導(dǎo)”“131碘治療知識”方面，專家給予重點補充，增加“藥物服用劑量及藥量調(diào)整依據(jù)”，使病人對服用的藥物有更深入認識，提高了服藥依從性[16]；增加131碘“治療目的、治療量、治療前準備、治療后副作用及甲狀腺素后續(xù)治療”等內(nèi)容，使需要行131碘治療的病人提前獲得充分的信息支持，提高應(yīng)對能力，這與熊麗菊[17]研究結(jié)果一致。“疾病認知”主要包括疾病現(xiàn)況、致病因素、輔助檢查、治療原則及預(yù)后等內(nèi)容，該知識庫知識的普及對提高病人疾病認知及術(shù)后管理意識有重要意義[18]?？傊?，該方案結(jié)合了病人共性及個性化需求，并綜合專家意見，內(nèi)容更加全面、可行。

3.3 基于微信平臺宣教方案的優(yōu)勢 基于微信平臺的宣教模式是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《全國護理事業(yè)發(fā)展綱要》所倡導(dǎo)的依托移動信息技術(shù)開展健康教育與健康服務(wù)的新模式。它可以彌補傳統(tǒng)教育形式單一固定、內(nèi)容滯后、傳播受限等不足；可根據(jù)受眾體驗與需求，為病人提供集文字、圖片、視頻為一體的多樣化、規(guī)范化、可持續(xù)化的信息支持服務(wù)[19]。本研究基于微信平臺宣教方案的優(yōu)勢：一是充分利用微信訂閱號功能，對平臺界面進行優(yōu)化設(shè)計，通過模塊分區(qū)使界面簡潔、導(dǎo)航清晰、操作便捷，給受眾帶來美好的視覺體驗，減輕閱讀疲勞；二是基于微信平臺結(jié)合病人需求分階段、分時機、有針對性推送宣教內(nèi)容，知識點被分解，避免了傳統(tǒng)大量填鴨式教育，病人還可根據(jù)時間和需求自由選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，接受度提高[20]；三是宣教素材多以圖文并茂、微課視頻形式為主，由問題引發(fā)教育內(nèi)容，激發(fā)病人學(xué)習(xí)興趣和求知欲，注意力更加集中；四是通過微信群和微信平臺留言區(qū)實現(xiàn)一對一、一對多實時交流，評估病人需求，糾正錯誤認知和行為，給病人強大的心理和社會支持[21]；五是該宣教模式實現(xiàn)了教育內(nèi)容同質(zhì)化，尤其在出院延續(xù)護理方面實現(xiàn)了教育資源可及性。

3.4 結(jié)論 本研究構(gòu)建的甲狀腺癌病人診療全程微信宣教方案既滿足了病人的個性化需求，又滿足了大多數(shù)病人的共性需求，是一套科學(xué)、全面、可行的宣教方案，可為醫(yī)務(wù)人員后續(xù)甲狀腺癌診療全程的移動信息支持實踐提供理論依據(jù)。