1例頸部鱗狀細(xì)胞癌伴5-羥色胺綜合征病人的護(hù)理

張黎莉，黃 月，張素蘭

5-羥色胺綜合征又名血清素綜合征(serotonin syndrome,SS)，是指由藥物或藥物相互作用引起的5-羥色胺在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀的一種藥物反應(yīng)綜合征。臨床表現(xiàn)主要為惡心、乏力、腹瀉、譫妄、震顫、肌肉強(qiáng)直或痙攣、發(fā)熱、血壓或心率的變化[1-3]。頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(head and neck squamous cell carcinoma,HNSCC)是一種源于口腔、口咽部、咽部及下咽部上皮，顯微鏡下可見鱗狀細(xì)胞分化的惡性腫瘤的總稱[4]，目前被公認(rèn)為全球第6大常見惡性腫瘤[5]。臨床上主要運用手術(shù)切除、放射治療、藥物治療等綜合方法來提高病人的生存率。國內(nèi)的一項研究顯示，惡性腫瘤病人抑郁發(fā)生率在3%～58%[6]。抑郁癥的治療方法主要通過藥物控制，隨著藥物治療的抑郁癥病人人數(shù)的增加， 5-羥色胺綜合征的發(fā)生風(fēng)險增加。由于我國民眾對抑郁癥認(rèn)知不足，公眾對抑郁癥還存在著不了解、輕視、排斥甚至污名化的情況[7]。因此，很多病人常隱瞞自己的病情和服藥史，導(dǎo)致臨床醫(yī)療工作無法獲取完整的病史資料。2021年12月我科收治1例頸部鱗狀細(xì)胞癌病人，病人術(shù)前隱瞞抑郁癥病史，術(shù)中突發(fā)5-羥色胺綜合征，導(dǎo)致血壓急劇波動。病人通過停用抗抑郁相關(guān)藥物以及積極的對癥治療與精心護(hù)理，病人轉(zhuǎn)危為安，順利出院。現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，62歲，因右頸部8 cm×7 cm包塊，破潰，流黃色液體，伴少量出血入院。入院病理檢查示鱗狀細(xì)胞癌。臨床診斷：右頸部鱗狀細(xì)胞癌。病人入院時意識清楚，情緒穩(wěn)定。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，四肢肌力正常。體溫36.7 ℃，脈搏78/min，呼吸19/min，血壓132/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。自訴無高血壓、糖尿病、藥物過敏、傳染病及精神病史。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 病人入院后行1個療程“紫杉醇180 mg+卡鉑30 mg 第1天靜脈輸注”方案化療及右頸部包塊5次立體定向體部放療(SBRT)。入院第7天在靜吸復(fù)合麻醉維持氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸下行“右頸根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)+游離股前外側(cè)皮瓣置備+大腿闊筋膜切取+股四頭肌成形+大腿游離皮片置備+血管吻合+右頸鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除”。術(shù)中為了準(zhǔn)確且及時地監(jiān)測病人血壓變化，在超聲引導(dǎo)下，行橈動脈穿刺置管術(shù)，連接壓力裝置，持續(xù)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測，血壓波動在(102～128)/(62～76)mmHg。當(dāng)病人術(shù)中血壓90/52 mmHg時給予輸注低分子右旋糖酐后血壓不升反而迅速下降至62/38 mmHg，立即停止輸注低分子右旋糖酐并加快輸注晶體液，給予甲強(qiáng)龍80 mg靜脈注射，鹽酸腎上腺素0.3 mg肌肉注射，經(jīng)氣管導(dǎo)管噴注沙丁胺醇3撳，循環(huán)仍不穩(wěn)定，血壓持續(xù)下降至53/29 mmHg，間斷給予間羥胺0.2 mg 靜脈注射并持續(xù)泵注間羥胺(80 μg/mL)20 mL/h維持循環(huán)，但循環(huán)波動仍大：血壓維持在(53～220)/(29～102)mmHg，心率波動在每分鐘80～120次。此時高度懷疑病人出現(xiàn)了5-羥色胺綜合征。立即向家屬詢問病人病史，家屬訴病人患有抑郁癥10余年病史，自服多塞平片、阿普唑侖片治療，但病人強(qiáng)烈要求家屬不能向任何人透露其患有抑郁癥，因此入院時刻意隱瞞了病史及用藥史。立即監(jiān)測無創(chuàng)腦電圖，預(yù)防癲癇的發(fā)生。超聲評估心臟功能，建立雙通道加快補(bǔ)液，加速藥物的代謝。密切觀察病人的瞳孔、意識變化，準(zhǔn)確記錄出入量，血管活性藥物控制血壓，維持生命體征的平穩(wěn)。動態(tài)監(jiān)測病人體溫變化，防止術(shù)中低體溫?fù)p傷及5-羥色胺綜合征導(dǎo)致的高熱發(fā)生。手術(shù)順利完成后，病人帶氣管導(dǎo)管立即送入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼續(xù)治療。入ICU第1天，繼續(xù)給予血管活性藥物保證組織器官灌注，維持生命體征平穩(wěn)。防止頸部游離皮瓣出血及壞死、靜脈血栓的發(fā)生，給予營養(yǎng)治療、合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，實施個性化的探視管理。經(jīng)過3 d的治療與護(hù)理，病人生命體征平穩(wěn)，無精神癥狀，轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，3 d后出院。

2 護(hù)理

2.1 5-羥色胺綜合征的護(hù)理 病人用藥后出現(xiàn)5-羥色胺綜合征的癥狀時間不一，對于5-羥色胺綜合征的治療分為對因治療、密切觀察、支持治療、并發(fā)癥的處理等[2-3]。對因治療包括停用相關(guān)藥物，是治療5-羥色胺綜合征最有效的方法，癥狀通常在停藥后24 h內(nèi)緩解。對癥支持治療包括促進(jìn)排泄藥物的使用、維持水電解質(zhì)平衡、保持生命體征的穩(wěn)定。出現(xiàn)呼吸功能衰竭時應(yīng)及時氣管插管和人工輔助呼吸。對于部分癥狀較重的病人可以采取鎮(zhèn)靜治療，若鎮(zhèn)靜聯(lián)合支持治療均未改善精神癥狀及生命體征仍不穩(wěn)定者可使用5-HT2A受體拮抗劑如賽庚啶或酮替芬。

2.1.1 密切監(jiān)測生命體征，重視血壓變化 5-羥色胺綜合征的病人血壓既可升高，也可降低[3,8]。該病人在術(shù)中出現(xiàn)低血壓癥狀，血壓低至53/29 mmHg，排除過敏性休克后立即使用間羥胺(80 μg/mL)20 mL/h泵注維持血壓在(110～120)/(55～65)mmHg。術(shù)后一側(cè)通道快速補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)液，尿量維持在70～300 mL/h，保證出入量平衡，同時加速抗抑郁藥物的代謝。選用另一側(cè)較粗大的靜脈通道繼續(xù)泵注間羥胺(20 μg/mL)5 mL/h維持血壓在(120～130)/(60～70)mmHg。在泵注間羥胺維持血壓的過程中，如果用藥后血壓上升不明顯，應(yīng)觀察10 min以上再決定是否增加劑量，每次增加1 mL/h，以免增量藥物蓄積致使血壓上升過高。當(dāng)病人血壓超過控制范圍時，逐漸減量，每次減少1 mL/h，避免驟然停藥或減藥過猛發(fā)生低血壓。使用雙泵泵注血管活性藥物，待一個泵泵注完成時立即打開另一個泵繼續(xù)原劑量泵注，避免因換藥過程，中斷藥物的持續(xù)泵注引起血壓忽高忽低，影響循環(huán)穩(wěn)定。在用藥過程中密切觀察有無藥物外溢，防止因藥物外溢引起局部血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致組織壞死糜爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫。隨著藥物的代謝，病人血壓逐漸升高至(138～175)/(65～87)mmHg，逐步減量間羥胺泵速，直至停止間羥胺泵注。血壓仍波動在(144～195)/(68～92)mmHg，緩慢推注烏拉地爾注射液25 mg，觀察15 min后使用烏拉地爾注射液(2 mg/mL)5 mL/h泵注維持血壓在(120～130)/(60～70)mmHg，避免血壓驟降引起心動過緩甚至心臟停搏。持續(xù)血壓監(jiān)測，動態(tài)觀察血壓變化，根據(jù)血壓值調(diào)節(jié)血管活性藥物泵速。密切監(jiān)測病人體溫，該病人體溫波動在36.1～37.2 ℃，未出現(xiàn)高熱癥狀。若病人出現(xiàn)高熱，可行物理降溫、補(bǔ)液治療以及亞低溫治療。給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔、肌力及情緒的變化。

2.1.2 落實保護(hù)性約束措施，保證病人安全 保護(hù)性約束是防范危重病人以及有精神癥狀的病人發(fā)生意外傷害的重要護(hù)理措施之一[9]。在護(hù)理該病人的整個過程中，保證病人的安全，避免躁動以及自傷行為引起身體損傷，因此安全措施的落實尤為重要。各班次醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注病人情緒變化，動態(tài)評估，尤其是夜間薄弱環(huán)節(jié)，更需要提高警惕。為了防止病人墜床跌倒、自傷等行為發(fā)生，予雙床檔保護(hù)，24 h床旁不離人。在帶氣管插管期間，為了預(yù)防非計劃拔管及避免躁動引起身體損傷，充分與病人家屬溝通，解釋其使用保護(hù)性約束帶的目的，征得病人家屬同意簽字后，對病人實施規(guī)范性的保護(hù)性約束，并將肢體置于功能位，2 h放松1次約束帶，觀察約束處皮膚情況及周圍末梢循環(huán)情況，病人意識清楚拔出氣管插管后及時解除約束，避免造成病人心理負(fù)擔(dān)，讓病人的身心處于放松的狀態(tài)[10]。

2.1.3 加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕病人及家屬焦慮情緒 心理護(hù)理在一定程度上可以改善病人的情緒障礙[11]。病人整個治療期間不愿過多與他人交流，表情淡漠。在護(hù)理過程中護(hù)士主動與病人溝通、交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)病人表達(dá)出內(nèi)心的感受及顧慮，不妄加評判，站在病人的角度，去體會病人的心理及情緒變化，避免因醫(yī)務(wù)人員的言行舉止對病人造成心理負(fù)擔(dān)，尊重病人的隱私，進(jìn)行相應(yīng)的心理指導(dǎo)。在病人清醒且舒適的情況下協(xié)助病人建立白晝時間觀念。向病人介紹周圍環(huán)境，解釋說明目前的治療及身體狀況，減輕病人因信息缺乏產(chǎn)生的焦慮、恐懼情緒。讓家屬到床旁陪伴安撫病人，解除病人的緊張情緒，避免誘發(fā)精神癥狀的發(fā)生或加重。主動向病人及家屬匯報病情及恢復(fù)情況，提高病人的配合度及家屬的認(rèn)可度。加強(qiáng)對病人的關(guān)心和愛護(hù)，滿足病人的合理化需求。

2.2 強(qiáng)化健康指導(dǎo)，提升家屬及病人疾病管理能力 充分了解不同藥物的藥理知識，進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，對預(yù)防5-羥色胺綜合征的發(fā)生非常重要[3，8]。為了預(yù)防因隱瞞病史導(dǎo)致發(fā)生5-羥色胺綜合征的情況，在病人入院時詳細(xì)了解病人的既往史，提示性鼓勵病人及家屬說出病人的患病情況及用藥情況，不要因為心理負(fù)擔(dān)隱瞞病情，延誤治療，產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥。了解病人病情后，對病情保密，針對性地進(jìn)行藥物知識宣教，對使用精神類藥物的病人及家屬講解可能引起5-羥色胺綜合征的原因、危害及應(yīng)急處理。指導(dǎo)病人按時、按質(zhì)、按量服藥，不可隨意增減藥物劑量或擅自停藥。保持穩(wěn)定的情緒，有利于疾病的控制與恢復(fù)。提高病人的警惕性及依從性，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早處理，減輕病人的痛苦及臨床不良結(jié)局。

2.3 落實皮瓣移植術(shù)后護(hù)理措施，促進(jìn)皮瓣修復(fù) 皮瓣移植是頭頸部腫瘤術(shù)后修復(fù)大面積缺損組織，可很好地覆蓋深大創(chuàng)面，保護(hù)深部組織的一種常見手術(shù)[12]。術(shù)后護(hù)理觀察是保證病人頭頸部游離皮瓣移植成活率的重要手段之一，主要包括以下護(hù)理措施。①制動：保持頭正中位，防止頭頸部大幅度轉(zhuǎn)動或過度前屈、后仰，避免吻合血管斷裂出血，造成皮瓣壞死。取瓣患肢抬高15°左右制動,以利于靜脈血液回流。②觀察：傷口敷料包扎不宜過緊，松緊度以能放一指為宜，以免壓迫皮瓣，導(dǎo)致供血不足。1 h觀察1次皮瓣情況[13]，首先觀察皮瓣的顏色，保證皮瓣處顏色應(yīng)與取瓣處皮膚顏色一致。若皮瓣顏色由紅潤變淺或蒼白，提示動脈供血不足；若皮瓣出現(xiàn)瘀斑、瘀點，提示靜脈栓塞，皮膚顏色變化為暗紅→紅紫→紫紅→紫黑，用標(biāo)記筆對皮瓣的范圍進(jìn)行標(biāo)記,以利于觀察皮瓣情況[14]。同時還需觀察皮瓣的彈性及溫度，若皮瓣表面坍塌及皮紋增多、表面腫脹及張力增大，均提示供血障礙，需及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后病人體溫36.2 ℃，立即予以保暖，以保證有效血流供應(yīng)。保持頸部皮下血漿引流管通暢，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄在護(hù)理文書上，方便醫(yī)生動態(tài)評估病情。③預(yù)防感染：保證游離皮瓣無感染是皮瓣移植成功的關(guān)鍵，術(shù)后病人采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g預(yù)防感染，每日3次靜脈輸注。同時保持傷口敷料清潔、干燥，術(shù)后24 h給予1次換藥，發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲血、滲液以及卷邊脫落，立即行床旁換藥。④營養(yǎng)護(hù)理：相關(guān)研究顯示，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會增加皮瓣危象發(fā)生概率[15]。因此，要及時對病人進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，該病人白蛋白30 g/L，血紅蛋白77 g/L。為了預(yù)防皮瓣危象的發(fā)生，給予輸注同型懸浮紅細(xì)胞2 U進(jìn)行治療，20%人血白蛋白20 g每日2次靜脈輸注，20%脂肪乳250 mL聯(lián)合復(fù)方氨基酸注射液500 mL每日1次靜脈輸注。術(shù)后第2天囑病人進(jìn)食優(yōu)質(zhì)牛奶、雞蛋、安素等高蛋白，高維生素，膳食纖維飲食，促進(jìn)康復(fù)。

2.4 個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提升病人舒適度 全身麻醉術(shù)后病人常用呼吸機(jī)輔助呼吸，在機(jī)械通氣的過程中病人易因不耐受氣管插管發(fā)生躁動導(dǎo)致通氣失敗。指南推薦，將鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分[16]。研究表明，鹽酸右美托咪定聯(lián)合酒石酸布托啡諾用于ICU行機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著[17]。該病人術(shù)后帶氣管插管持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，無法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效且快速的溝通，考慮病人術(shù)后傷口疼痛，不耐受氣管插管，給予鹽酸右美托咪定40 μg/h聯(lián)合酒石酸布托啡諾1 mg/h 靜脈泵入，維持重癥疼痛觀察工具(CPOT) /數(shù)字評分法(NRS)評分<3分，RESS評分-2～1分，動態(tài)評估病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，及時、個體化調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，達(dá)到充分鎮(zhèn)痛淺鎮(zhèn)靜舒適化狀態(tài)[18]。同時病人出現(xiàn)精神癥狀的改變，持續(xù)躁動、肌肉震顫，氣道壓力升高至30 cmH2O，阻力較大，給予曲馬朵注射液100 mg 靜脈推注，用藥15 min后病人煩躁及肌肉震顫癥狀緩解，人機(jī)順應(yīng)，生命體征平穩(wěn)。6 h后病人生命體征平穩(wěn)，順利停機(jī)拔管。拔管后暫停泵入鹽酸右美托咪定，持續(xù)靜脈泵入酒石酸布托啡諾0.4～1.0 mg/h，NRS評分維持在1～2分，病人配合度良好。整個治療期間病人生命體征平穩(wěn)，再無精神癥狀發(fā)生。

2.5 實施早期活動，預(yù)防靜脈血栓 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是腫瘤的重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～20%，也是導(dǎo)致腫瘤病人死亡的原因之一[19]。VTE的預(yù)防主要包括機(jī)械性預(yù)防和藥物預(yù)防。王卉潔等[20]研究表明，在常規(guī)氣壓治療預(yù)防深靜脈血栓的基礎(chǔ)上采用每次1 h、每天3次的氣壓治療方式能夠明顯增加重癥長期臥床病人股深靜脈血流速,降低DVT的發(fā)生率,且不增加深部組織損傷的發(fā)生率。該病人手術(shù)時間長達(dá)8 h，加之術(shù)后要求右大腿抬高制動，術(shù)后靜脈血栓栓塞評分高達(dá)11分，屬于極高危病人，需及時落實藥物及物理預(yù)防措施。考慮病人右大腿行游離皮片置備及血管吻合，評估動脈搏動及皮溫?zé)o異常后，行雙下肢氣壓治療，每側(cè)肢體每次1 h、每天3次。在物理預(yù)防的基礎(chǔ)上給予藥物治療，低分子肝素鈉4 000 U 皮下注射，每天1次。病人凝血功能正常，無出血傾向，末梢循環(huán)良好。護(hù)理人員每班評估病人肢端情況，肢端若出現(xiàn)腫脹、冰冷、疼痛等癥狀時及時報告醫(yī)生，采用床旁超聲進(jìn)行血栓篩查。為了降低病人深靜脈血栓發(fā)生率，促進(jìn)病人早日康復(fù)，在病人病情穩(wěn)定且取得其配合后，對病人實施相應(yīng)的VTE預(yù)防措施和教育指導(dǎo)。術(shù)后第1天指導(dǎo)病人床上實施血栓操：雙手用力握拳、用力松拳、旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、屈肘、伸肘運動，雙上肢同時進(jìn)行。健側(cè)下肢進(jìn)行跖屈、背屈、轉(zhuǎn)動腳踝、屈腿、抬臀、伸腿運動。每日3～5次，每個動作做4個節(jié)拍(1個節(jié)拍5～10 s)。取瓣右大腿抬高，可以行腳部的跖屈、背屈、轉(zhuǎn)動腳踝的運動。術(shù)后第2天協(xié)助病人床旁坐，床邊站立。術(shù)后第3天在病人可耐受的前提下，可協(xié)助病人短距離行走。

2.6 實施個體化探視管理，提高病人及家屬滿意度 由于ICU病人和環(huán)境的特殊性，為了保持病房安靜和環(huán)境清潔，讓病人得到充分的休息，防止交叉感染，也利于醫(yī)護(hù)人員從事醫(yī)療護(hù)理工作，免受打擾，目前國內(nèi)絕大多數(shù)ICU均采取限制性探視管理模式[21]。但該病人患有抑郁癥，術(shù)前刻意隱瞞病史，不愿被他人知曉。入住ICU后病人長時間與家屬分離，在陌生的環(huán)境下更容易產(chǎn)生焦慮，抑郁等精神癥狀，從而導(dǎo)致不配合治療及護(hù)理，不利于身心康復(fù)。相比常規(guī)的限制性探視制度，彈性探視制度可降低病人譫妄發(fā)生風(fēng)險，改善病人焦慮癥狀和抑郁發(fā)生情況，得到家屬和病人更高的滿意度[22]。在符合當(dāng)前疫情管控條件及醫(yī)院感染管理制度允許下，做好探視宣教后，讓家屬佩戴好口罩、帽子、鞋套、隔離衣后進(jìn)入病房，七步洗手法洗手后床旁鼓勵及開導(dǎo)病人，參與病人的生活護(hù)理及心理指導(dǎo)，安撫病人情緒，鼓勵病人表達(dá)自己的意愿，配合治療。同時協(xié)助病人康復(fù)訓(xùn)練。探視結(jié)束要求家屬洗手后離開病房，對病房進(jìn)行通風(fēng)以及等離子消毒機(jī)消毒空氣4 h，預(yù)防交叉感染。這樣不僅增加了病人的依從性，同時也提高了家屬及病人的滿意度。

3 小結(jié)

本文總結(jié)了1例頸部鱗狀細(xì)胞癌伴5-羥色胺綜合征病人的護(hù)理，當(dāng)病人發(fā)生5-羥色胺綜合征后醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)，處理迅速，通過規(guī)范的治療及精心護(hù)理，病人5-羥色胺綜合征的癥狀逐漸消失，病情明顯好轉(zhuǎn)。在護(hù)理過程中密切觀察生命體征的變化，游離皮瓣的恢復(fù)情況，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理以及個體化滿足病人的需求，是促進(jìn)病人康復(fù)的關(guān)鍵。指導(dǎo)病人正確、合理、安全用藥，預(yù)防5-羥色胺綜合征的再次發(fā)生，做好延續(xù)性護(hù)理，提高病人的生存質(zhì)量。由于病例數(shù)量有限，如何將該治療與護(hù)理方法更好地應(yīng)用于臨床此類病人的救治上，減少5-羥色胺綜合征的發(fā)生，有待更多的臨床經(jīng)驗積累。