有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測準(zhǔn)確性影響因素的研究進(jìn)展

馬云武，白祥慧，李微微，方張玲，張 婷，孫金兵，陸 蕊

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測是指在外周動(dòng)脈留置導(dǎo)管與測壓設(shè)備連接，以達(dá)到對(duì)血壓的持續(xù)測量，是對(duì)危重病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的一種可靠、安全的方法[1]。其工作原理是血管內(nèi)壓力通過壓力傳感器的換能器將壓力情況以數(shù)字呈現(xiàn)在心電監(jiān)護(hù)儀上[2]。其連續(xù)、準(zhǔn)確、直觀地監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)壓力，人的心臟泵血功能、周圍血管阻力、動(dòng)脈的彈性、全身血容量及血液的物理狀態(tài)等因素都反映在血壓的指標(biāo)中，對(duì)指導(dǎo)危重病人的臨床治療和判斷治療效果具有重要意義，近年來已得到廣泛應(yīng)用[3-4]。但有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測易受外界或自身因素影響導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確，現(xiàn)通過檢索國內(nèi)外有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的相關(guān)文章，總結(jié)影響有創(chuàng)動(dòng)脈血壓準(zhǔn)確性的因素，提出解決措施，為臨床工作與學(xué)習(xí)提供系統(tǒng)詳細(xì)的參考，進(jìn)一步提高護(hù)理人員工作能力。

1 影響有創(chuàng)動(dòng)脈血壓準(zhǔn)確性的因素

1.1 穿刺部位 臨床上行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測時(shí)最常見的穿刺部位是橈動(dòng)脈，根據(jù)病人情況也可以選用股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、尺動(dòng)脈或顳動(dòng)脈，而新生兒則常選用臍動(dòng)脈穿刺[5]。與橈動(dòng)脈相比，股動(dòng)脈的收縮壓常高10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而舒張壓低15～20 mmHg，足背動(dòng)脈收縮壓可能高10 mmHg，而舒張壓要低10 mmHg[6]。因此，在分析病人有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測值出現(xiàn)較大誤差的影響因素時(shí)，首先要考慮的就是病人的穿刺部位，不同的穿刺部位要以不同的血壓值范圍進(jìn)行參考。

1.2 管路因素

1.2.1 管路連接 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測裝置由多個(gè)零部件正確相連而成，有任何地方連接中斷或不緊密都可能會(huì)造成監(jiān)護(hù)儀上的血壓數(shù)值不顯示或者顯示的測量數(shù)值略低。毛秀英等[7]的相關(guān)研究結(jié)果表明，管路連接因素導(dǎo)致血壓值不準(zhǔn)確的比例約為5%，這個(gè)值是較低的。管路連接因素存在一定發(fā)生概率，使有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測值不準(zhǔn)確，但又容易被忽視，會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人病情的判斷，失去裝置存在的臨床意義。

1.2.2 管路阻塞 田旻等[8]通過對(duì)90例行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測病人的臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)照分析后得出有24%的病人出現(xiàn)管路堵塞導(dǎo)致監(jiān)測值發(fā)生偏差。侯萍[9]對(duì)臨床上90例有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測不準(zhǔn)確的案例進(jìn)行研究分析，同樣得出管路堵塞因素占比24%，由此可以得出管路堵塞因素是影響監(jiān)測準(zhǔn)確性的主要因素之一。血栓、穿刺針軟管滑脫或打折、管路彎曲或打折、穿刺針尾端管路夾閉、留置針位置不對(duì)等原因都會(huì)造成管路堵塞，使測量值出現(xiàn)不同程度地下降，甚至?xí)c規(guī)范測量的無創(chuàng)血壓值有較大出入，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)使醫(yī)生發(fā)生誤判，給病人帶來生命危險(xiǎn)。

1.2.3 管路性質(zhì) 測壓管路的性質(zhì)如長度、材質(zhì)與測量的結(jié)果是有重要關(guān)系的。張新等[10]的相關(guān)文獻(xiàn)指出，管路的長度每增加80 cm可使測得的收縮壓增加8～12 mmHg，而舒張壓無明顯改變，這是因?yàn)楣苈烽L度與管路內(nèi)阻力成正比。富有彈性的測壓管會(huì)改變整個(gè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)的順應(yīng)性，若是用臨床上經(jīng)常見到的一次性使用輸液延長管替換成本價(jià)較高標(biāo)準(zhǔn)的測壓管，會(huì)使測得的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的收縮壓降低10～15 mmHg，舒張壓升高2～5 mmHg，管路的彈性存在差異，對(duì)測量效果的影響也各有不同。

1.2.4 管路氣泡 管路氣泡同樣是一個(gè)重要的影響因素，而經(jīng)由穿刺針屢次抽取動(dòng)脈血、沖洗液管路排氣不夠徹底和管路連接中斷或不緊密等均可能會(huì)讓空氣誤入測壓管路中，使監(jiān)測值小于真實(shí)值。Matthew等[11]分析原因可能是殘留在管路中的氣泡會(huì)使信號(hào)傳導(dǎo)阻滯并減弱，導(dǎo)致一個(gè)減幅的類似波出現(xiàn)維持在相對(duì)較低水平，從而出現(xiàn)錯(cuò)誤的壓力參數(shù)。

1.3 固定因素 傳統(tǒng)的動(dòng)脈留置針固定方法是在穿刺針與傳感器連接處墊一小紗布預(yù)防壓瘡，自粘性貼膜固定留置針，再用紗布繃帶環(huán)形包扎至大拇指指蹼環(huán)繞其1周后墊夾板，將其固定于手背部，紗布繃帶折返纏繞手臂，直至肘下5 cm左右，延長管固定于包扎處，這種固定方法有一定的弊端[12]。紗布繃帶會(huì)受滲液、汗液等因素影響，易脫落；固定過緊會(huì)使管路內(nèi)壓變大，過松則可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出繼而連接中斷影響測量結(jié)果，甚至給病人造成更大危害。

1.4 穿刺針因素 郭曉嵐等[13]選取了臨床上50例重癥病人分別使用直型動(dòng)脈置管針和“Y”型留置針行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,前3 d留置直型為對(duì)照組，后3 d留置“Y”型為觀察組，結(jié)果表明兩種留置針行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測結(jié)果都是準(zhǔn)確的，但直型置管針存在更大的概率影響測量數(shù)據(jù)，如不易固定、易脫出、穿刺點(diǎn)易滲血等。而不同留置針的保留時(shí)間均不宜過長，多為3～5 d，一般不會(huì)超過7 d[14]。如果留置時(shí)間過長，容易出現(xiàn)并發(fā)癥被迫拔針，中斷有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的持續(xù)性。

1.5 壓力感受器因素 楊佩娣[15]指出壓力傳感器的位置距離病人的第四肋腋中線每升高10 cm，收縮壓、舒張壓均會(huì)降低6～9 mmHg，每低于第四肋腋中線10 cm，收縮壓及舒張壓就會(huì)升高6 mmHg。另有一項(xiàng)只針對(duì)危重癥患兒的研究表明，當(dāng)壓力傳感器位置高于患兒右心房水平13.6 cm時(shí)血壓準(zhǔn)確值是實(shí)際測量值加上10 mmHg，當(dāng)壓力傳感器低于右心房13.6 cm時(shí)血壓準(zhǔn)確值是實(shí)際測量值減去10 mmHg[16]。因此，壓力傳感器位置高則血壓低，位置低則血壓高，且降低或升高的壓力均與高度呈正相關(guān)。

1.6 其他因素 監(jiān)護(hù)器故障、換能器未歸零或者損壞等因素均可造成血壓數(shù)值不顯示或者顯示的測量數(shù)值不準(zhǔn)確。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓還與病人的自身因素有關(guān)，如病人的性別、年齡、飲食、體位、精神應(yīng)激狀態(tài)、用藥情況及代謝綜合征的影響[17-18]。

2 提高有創(chuàng)動(dòng)脈血壓準(zhǔn)確性的措施

2.1 管路護(hù)理

2.1.1 保證連接緊密，避免連接中斷 可使用長短合適的硬質(zhì)連接管，各連接處正確連接，妥善固定。預(yù)留合適長度的管路，避免病人在床上活動(dòng)時(shí)動(dòng)作過大造成牽拉，防止脫出、彎折、受壓。同時(shí)用毛巾等將病人手部與管路隔離，避免病人意識(shí)不清或躁動(dòng)拉扯管路，一旦出現(xiàn)躁動(dòng)，可使用鎮(zhèn)靜藥物或約束帶，約束帶應(yīng)避開管路。

2.1.2 保持測壓管路通暢，防止阻塞 Kumar等[19]指出，在行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測過程中使用1 U/mL的肝素液維持沖洗即可降低血栓的發(fā)生，2～4 U/mL可以明顯降低血栓的發(fā)生率，因此為防止血栓形成堵塞管路，可應(yīng)用稀釋肝素鈉連續(xù)沖洗管道，并每日更換沖洗液。另有研究表明，使用生理鹽水加壓沖洗管道，一般15～20 min沖洗1次，每次用量2～4 mL，與肝素抗凝相比，這種方法更能起到保證管路通暢的作用[20]。

2.1.3 正確采集動(dòng)脈血標(biāo)本 當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)有血凝塊，應(yīng)立即用注射器抽出血凝塊，再用生理鹽水沖洗，并觀察有無氣體進(jìn)入。擰緊所有接頭，保證開關(guān)無殘氣[21]。

2.2 改良固定方法 準(zhǔn)備用物將紗布繃帶改成4條3M加壓固定帶，按傳統(tǒng)方法用紗布和貼膜初步固定，兩條固定帶在一側(cè)剪一個(gè)細(xì)長缺口，缺口相對(duì)固定于留置針兩側(cè)，暴露穿刺處皮膚，再用兩條3M加壓固定帶分別橫向固定于留置針連接處和上端，延長管沿大拇指環(huán)繞一圈，用膠帶妥善固定。這種固定方式可有效降低置管并發(fā)癥，減小并發(fā)癥對(duì)監(jiān)測值的影響[22]。詹美紅等[22]選取臨床80例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，分別使用傳統(tǒng)和改良方法對(duì)動(dòng)脈置管針進(jìn)行固定，從置管肢體舒適度、包扎固定所花費(fèi)時(shí)間、意外拔管情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，改良固定方法置管側(cè)肢體舒適度優(yōu)于傳統(tǒng)方法，固定時(shí)間及非計(jì)劃拔管率均低于傳統(tǒng)固定方法。

2.3 穿刺針護(hù)理 宜依據(jù)病人血管條件選用粗細(xì)長短適合的“Y”型留置針進(jìn)針，而且要定期更換貼膜，保證穿刺部位潔凈，無滲血、感染。穿刺針留置超過3～6 d，宜拔除后考慮是否重新置管。加強(qiáng)巡查，若是穿刺處皮膚出現(xiàn)花斑或是發(fā)生感染等應(yīng)及時(shí)拔除管路，匯報(bào)醫(yī)生做相應(yīng)處理。

2.4 心理護(hù)理 重癥病人長期在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)接受治療，護(hù)士為病人提供心理干預(yù)可有效改善其不良情緒，提高護(hù)理質(zhì)量[23]。在建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測前護(hù)理人員應(yīng)該仔細(xì)、耐心地給病人講解監(jiān)測方法和注意事項(xiàng)[24]，與病人建立良好關(guān)系，減小白大衣效應(yīng)給病人帶來的心理應(yīng)激，多與病人溝通，觀察病人情緒上的細(xì)微改變并及時(shí)有效處理。

2.5 其他措施 研究顯示溫度與血壓呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)溫度升高時(shí)血壓有所下降，因此保證一個(gè)合適且恒定的室溫是進(jìn)行監(jiān)測的前提條件[25]。在整個(gè)測壓裝置使用過程中可能會(huì)因?yàn)閮x器故障突然出現(xiàn)血壓較大差異性波動(dòng),此時(shí)應(yīng)保持冷靜，不能驚慌失措。在參考其他監(jiān)測指標(biāo)如心電圖、無創(chuàng)血壓等指標(biāo)的同時(shí)觀察病人的尿量和生命體征，進(jìn)行綜合分析。還要注意壓力感受器應(yīng)置于右心房同一水平，固定在手臂同一平面位置；換能器也要定時(shí)調(diào)零。

3 展望

有創(chuàng)血壓監(jiān)測能準(zhǔn)確反映病人的血壓，為臨床提供更為靈敏、動(dòng)態(tài)的數(shù)值，為搶救及治療提供重要依據(jù)，根據(jù)變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。有創(chuàng)血壓監(jiān)測是危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的主要手段，同時(shí)它能快速采血做血?dú)夥治?，既減少了反復(fù)穿刺的麻煩，又減輕了病人的痛苦，為搶救病人贏得了寶貴的時(shí)間。但監(jiān)測值易受多種因素影響：不同的穿刺部位所測值會(huì)存在不同程度的偏差；管路連接是否正確、管路是否堵塞、管路是否存在氣泡都可以使測量結(jié)果產(chǎn)生較大誤差，同時(shí)管路的長短、材質(zhì)的不同均會(huì)導(dǎo)致測量結(jié)果的不同；固定的方法也很重要，固定過松或不當(dāng)容易引起管路脫落，過緊則會(huì)導(dǎo)致測量值升高；留置針的合適與否、留置時(shí)間長短與非計(jì)劃拔管率緊密相關(guān)，影響數(shù)值觀測的連續(xù)性；壓力傳感器的位置過高則血壓偏低，位置低則血壓偏高；同時(shí)環(huán)境、機(jī)器等客觀因素與病人主觀因素均會(huì)對(duì)測量值產(chǎn)生影響。護(hù)理人員應(yīng)熟悉和掌握有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)并做好觀察，并且能采取保證管路連接緊密、保持測壓管路通暢、正確采集動(dòng)脈血標(biāo)本、改良固定方法、選擇合適的穿刺針、做好心理護(hù)理等一系列護(hù)理干預(yù)措施，能夠一定程度上保證測量結(jié)果的真實(shí)性、客觀性、連續(xù)性，為病人的疾病治療提供參考，發(fā)揮有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測的最大作用。目前，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)方面應(yīng)用較多，基于此項(xiàng)技術(shù)的臨床研究比較廣泛，就有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測影響因素而言，病人自身因素等方面的研究數(shù)據(jù)較少，且大多研究是基于橈動(dòng)脈穿刺展開。故建議可以選擇股動(dòng)脈等其他部位進(jìn)行研究分析，以豐富此類研究的多樣性。本文在分析各種影響因素時(shí)均基于經(jīng)橈動(dòng)脈監(jiān)測，對(duì)其他部位未做考慮，存在一定片面性。針對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測影響因素引發(fā)的思考，可促使有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測設(shè)計(jì)應(yīng)用最優(yōu)化，未來仍然是一個(gè)值得探究的熱點(diǎn)。