第四代達芬奇機器人手術系統(tǒng)輔助完全腹腔鏡下根治性直腸前切除經(jīng)自然腔道取標本手術的護理配合

吳艷娜，陳嚇妹，林 新，安 瀟，葉素芳

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的惡性腫瘤，是消化道最常見的惡性腫瘤之一[1]。經(jīng)腹腔直腸癌切除術(Dixon手術)又稱直腸前切除術，適用于直腸癌下緣距肛門10 cm以上的，手術時尚能夠留下足夠的直腸，可在腹腔內與乙狀結腸行對端吻合者。目前腹腔鏡直腸手術已得到了廣泛發(fā)展，但仍需要在腹部行5～8 cm輔助切口來取標本并進行吻合，增加術后切口疼痛、感染、粘連、切口疝等并發(fā)癥，影響了病人術后恢復的時間[2]。經(jīng)自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，病人腹壁只有Trocar傷口，具有創(chuàng)傷比較小、美容效果好、術后恢復快等優(yōu)點，得到了廣泛應用[2]。再加上第四代達芬奇機器人手術系統(tǒng)(Da Vinci surgical system,DVSS Xi)具有光學放大10～20倍的高清晰3D立體圖像，視野角度增加，其EndoWrist器械可完全模仿真人手腕動作的7個自由度，機械操作更加精確，與人相比減少了手部顫動，降低了人工成本，提高了手術效率[3]。采用DVSS Xi手術操作后并發(fā)癥、損傷和失血明顯減少，恢復更快、住院時間縮短，手術效果及美觀性明顯提高。研究顯示，圍術期的護理可提升手術效果[4]。本研究選取2020年8月—2022年2月于我院行DVSS Xi輔助完全腹腔鏡根治性直腸前切除NOSES手術的48例病人，現(xiàn)將手術中護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2022年2月于我院行DVSS Xi輔助完全腹腔鏡根治性直腸前切除NOSES手術的48例直腸癌病人為研究對象。納入標準：中位直腸癌或良性腫瘤(腫瘤距齒狀線5～10 cm)；腫瘤環(huán)周直徑<5 cm，腫瘤未侵透漿膜；術前檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移(MO)。排除標準：明顯心、肺、腦等功能異常及手術禁忌證者。共納入病人48例，男31例，女17例；年齡38～79(64.09±2.81)歲；體質指數(shù)(BMI)為20～30(27.99±1.61)kg/m2；術前均采用腸鏡檢查，取病變組織活檢，明確診斷為直腸癌，腫瘤直徑(3.8±1.3)cm；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期 21例，Ⅲ期19例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分1～3分，平均為2分。

1.2 手術方法 病人在氣管插管全身麻醉下進行手術，取改良截石位，器械護士配合手術助手進行鏡頭孔Trocar置入，建立氣腹，調節(jié)氣腹壓力12～15 mL，放入30°機器人鏡探查，確定手術方式。置入其他4個Trocar。巡回護士完成機器人車定泊，器械護士配合手術助手完成機器人手術系統(tǒng)的連接，將各個器械鉗端相對在統(tǒng)一視野，連接固定各線路，開始手術。顯露術區(qū)，裁剪乙狀結腸系膜，分離離斷腸系膜下血管，分離解剖直腸前、后、左、右4個方位至直腸癌下方5～10 cm，并清掃完腸系膜下動脈淋巴結，使用切割器(60藍釘)離斷直腸病變上端直腸[5]。手術助手使用輸血器連接橡膠管將稀釋的碘伏清洗腸道，完成后術者使用粘有碘伏的腔鏡小紗置于病人直腸底部，再備用約20 cm的保護套(雙面涂抹液狀石蠟，白色袋子打結，另一端用7號線扎緊)放入病人盆腔，將有帶子端朝上，準備好碘伏紗布，術者放在直腸癌變下端5～10 cm處，然后離斷，助手將卵圓鉗從直腸伸入病人盆腔內，將保護套(7號線固定端)一端拉出直腸外，剪開后從標本帶中間將用長彎鉗夾持吻合器蘑菇頭放入病人盆腔，再使用卵圓鉗將已經(jīng)切斷好的病變直腸拉入保護套內，術者用碘伏紗布消毒四周后放入保護套，結扎保護套帶子，助手將保護套連著標本一起拉出體外。術者將上端直腸打開小口，把吻合器蘑菇頭塞入腸道內，7號縫線在腔鏡套扎器上做套扎(2個)，醫(yī)助套扎吻合器蘑菇頭處的腸端而后游離，再遞給一助持釘器進行吻合。最后沖洗腹腔盆腔，放置盆腔引流管。關閉Trocar孔。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 由于病人對機器人手術缺乏相應知識層面的了解，可能存在一定的顧慮和恐懼心理，此時由機器人?？菩〗M對病人進行個性化的術前訪視及評估，根據(jù)其年齡、性別、職業(yè)、文化水平等差異實施個性化的心理疏導[6]，介紹手術當天病人進入手術室的流程，還可借助機器人手術圖文視頻介紹機器人手術的優(yōu)勢以及過往成功案例消除病人的擔憂，緩解手術帶來的心理壓力。

2.1.2 用物準備 DVSS Xi，機器人30°鏡頭、機器人加長型腔鏡器械27件、機器人穿刺器(8 mm Trocar4個、封帽4個)、12 mm一次性 Trocar1個、機器人專用超聲刀1把、有孔雙極1把、卡地亞鉗1把、機器人機械臂防護套4個、中心立臂保護套1個，一次性結扎夾(5 mm、12 mm)、一次性弧型切割閉合器(強生電動60)及釘倉(60藍釘)、管狀吻器(強生29)。

2.1.3 手術室DVSS Xi布局管理 術前需對冷光源顯示器、攝像系統(tǒng)、氣腹及二氧化碳供氣裝置、超聲刀及沖洗裝置等術中設備進行調試，確保其工作狀態(tài)良好無誤。同時檢查手術用床及其配套體位架[7]。另一方面，由于機器人手術系統(tǒng)需要將床旁機械臂手術系統(tǒng)與手術床對接，至器械臂環(huán)抱目標[8]，才能進行手術。因此，手術間各儀器設備恰當?shù)姆植伎梢员苊鈨x器設備之間的碰撞，手術床擺放前應為床旁機械臂手術系統(tǒng)預留足夠的轉移空間，在轉移過程中應保持無菌套在無菌狀態(tài)。

2.2 術中護理

2.2.1 手術安全核查 手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士嚴格按照規(guī)章制度進行核查，核查過程中與病人本人共同進行，內容包括科室、床號、姓名、性別、住院號、過敏史、手術部位、家族史、影像資料、手術方式等，核對準確無誤后方可進行護理操作[9]。將病人安置于手術床上，并為其建立靜脈通道。

2.2.2 手術體位調節(jié) 病人氣管插管全身麻醉后取改良截石位，安置肩托于兩側肩部，調整頭低腳高30°，向右傾斜20°適當降低病人左腿高度,防止與機械臂碰撞[10]。注意麻醉架放置的位置給機械臂足夠的空間，也要避免機械臂壓迫病人的頭面部，有利于麻醉醫(yī)師觀察病人。手術中間隔1 h左右要查看病人遠端肢體血運情況。體位應滿足最基本的安全、舒適、暴露手術視野等要求，并根據(jù)手術方式及病人體型調整機器人機械臂和鏡頭臂活動的范圍，原則為床旁機械臂的中心柱、觀察孔、手術目標區(qū)域在一條直線上。另外，要防止發(fā)生墜床等意外。安置好病人體位后巡回護士評估機械臂的活動范圍是否得當，確保鏡頭臂和機械臂的活動范圍可滿足醫(yī)生在術中的各項操作[11]。

2.2.3 皮膚護理 護理過程要做好手術造成的皮膚損傷和機械臂的垂直壓力對病人皮膚的擠壓力，重點保護好病人的頭面部。安置手術體位后要確保床單平整，在病人肩托、臀部、腳架上放置啫喱墊，保護病人[12]。由于手術過程中要使病人體位保持固定，在未得到手術醫(yī)生的允許下不能進行微調，同時在病人皮膚薄弱處粘貼泡沫敷料保護皮膚。

2.2.4 體溫管理 巡回護士提前建立良好手術環(huán)境，保持室溫22～25 ℃，相對濕度40%～60%。術前在手術床準備好加溫毯并做好預熱，對手術區(qū)域進行消毒時應采取加熱過的消毒液以防止熱量散發(fā)[13]。術中輸注液體使用加熱儀器進行加溫處理，術中腹腔沖洗使用放置于44 ℃恒溫箱內的滅菌注射用水。術中全程咽溫監(jiān)測，并詳細做好監(jiān)測記錄，及時采取相應的保暖措施，使病人核心體溫維持在36 ℃以上[14]。手術間的溫度要適時調整，手術開始前可以設置在25 ℃，到鋪無菌單。手術開始后室溫不能低于22 ℃，機器人系統(tǒng)準備下機將室溫調回25 ℃，促進病人復蘇。

2.2.5 DVSS Xi系統(tǒng)連接 巡回護士設置機器人手術車，選擇好解剖位置、手術車位置，進行Deploy for Draping外展機械臂。器械護士套機械臂保護套，嚴格無菌操作。巡回護士進行智能對接引導Deploy for DOCKING，機械臂打開，吊桿旋轉，調整至合適的起始位置。巡回護士將手術車推至手術區(qū)域，根據(jù)定位將激光標志移至距離觀察孔。進行機械臂與Trocar對接，手術助手將鏡頭調整至手術區(qū)域最遠位置，進行目標自動定位Targeting。隨后進行LAAIBI操作。L：將機械臂與套管架全部連接鎖定，調整合適位置[15]。A：平行布局，臂與臂之間一拳距離。A：所有小臂指向目標位置。I：器械移動范圍，調整關節(jié)。B：釋放腹壁壓力(扶住穿刺器，摁三下大臂按鈕)。I：進氣孔遠離病人。鏡頭引導下正確安裝機器人器械,并將器械鉗端相對在統(tǒng)一視野,連接好各線路,開始手術[16]。

2.2.6 嚴格執(zhí)行無瘤技術 DVSS Xi輔助完全腹腔鏡下根治性直腸前切除NOSES術中最主要的問題就是無瘤技術問題，在腹腔內離斷場管、吻合器蘑菇頭從肛門進入腹腔、直腸標本從肛門取出時等操作都有造成腹盆腔感染的危險，為病人術后康復造成阻礙。為盡可能減少其發(fā)生，術前為病人充分做好腸道準備，手術助手會使用輸血器連接橡膠管將稀釋的碘伏清洗腸道，手術醫(yī)生將碘伏腔鏡小紗置于病人直腸底部，再離斷腸管時消毒，器械護士準備碘伏液浸泡達芬奇機器人手術器械頭端，制作約20 cm的保護套(雙面涂抹液狀石蠟，白色袋子打結，另一端用7號線扎緊)從肛門置入，手術助手從保護套內將吻合器蘑菇頭置入腹腔內，手術醫(yī)生把標本放置于保護套內后扎緊保護套里端，手術助手立即將保護套連同標本取出[17]。手術過程中要熟練手術操作技巧，護士密切配合，嚴格執(zhí)行無瘤技術，為病人術后恢復保駕護航。

2.2.7 密切關注手術進程及需要 器械護士主動靈活地傳遞所需器械、敷料及物品，各類物品做到心中有數(shù)。手術中機器人系統(tǒng)、專用器械也會出現(xiàn)功能性故障，巡回護士和器械護士掌握機器人外科手術系統(tǒng)配合的特殊性，時刻關注顯示屏上和各個機械臂上的信號，因手術醫(yī)生手術操作臺在無菌區(qū)域之外，其無法直觀了解機械臂的活動實況，護士應及時與手術醫(yī)生溝通，及時告知異常情況[14]。在手術過程中如果器械鉗口張不開，鉗口就要使用緊急釋放扳手。若手術操作臺沒有操縱器械，結果器械自己在動，或者是手術操作臺在操縱器械但是器械不動，這種情況就使用緊急停止按鈕，然后根據(jù)提示解決問題。若術中機械臂出現(xiàn)異常，器械護士要根據(jù)機械臂及攝像臂頂部LED狀態(tài)指示燈快速準確判斷故障原因，與手術醫(yī)生和巡回護士能夠以最快的速度找出原因并排查處理，保證手術正常進行。

2.3 術后護理

2.3.1 體位護理 手術結束后將病人截石位復位時要先將病人一條腿緩慢放平，使病人有一個適應過程，間隔3～5 min待血壓平穩(wěn)后再放平另一條腿，以減少或避免體位所致病人血流動力學改變[10]。應注意觀察雙腿是否出現(xiàn)腫脹、出血等情況，如有異常反應及時報告醫(yī)生。妥當固定病人下肢，以防發(fā)生墜床等意外，并協(xié)助麻醉師將病人平安送回病房。

2.3.2 引流標識管理 根治性直腸前切除NOSES術后放置的引流管包括盆腔引流、肛管、尿管，盆腔引流管、肛管使用黃色標識；尿管使用橙色標識，引流管應低于引流口的位置， 防止逆行感染[18]。妥善固定并保持引流通暢，搬運病人時避免意外脫管。

2.3.3 機器人系統(tǒng)及專用器械處理 手術結束后巡回護士及時登記器械使用次數(shù)，器械護士協(xié)助手術助手將機器人專用器械推出，將頭端進行預處理，清理結痂保濕[19]，整理好后與供應中心機器人器械專員交接，及時清洗消毒滅菌[20]。巡回護士將機器人手術車遠離病人，推至合適的空曠位置，再按STERILE STOW ,無菌收攏機械臂，撤出機械臂和中心立柱的無菌保護套，長按STOW收攏，關閉系統(tǒng)，整理相應線路。

3 結果

48例病人術中生命征平穩(wěn)，手術時間98～213 min，平均128.4 min；術中出血為10～12 mL，平均10.7 mL；術后第1天進流食，術后第1天下床活動，術后均無手術并發(fā)癥，術后住院時間為5～6 d，均順利出院。

4 小結

隨著醫(yī)療技術飛速發(fā)展，DVSS Xi在微創(chuàng)外科領域應用也越來越廣泛，它具有裸眼3D放大15倍手術視野的效果，機械臂手腕比人類手動操作更加靈活，在消除無效顫抖的基礎上，能夠更加精準、更加細致、更加高質量地進行微創(chuàng)外科手術。再加上應用無腹部切口的NOSES術，病人疼痛輕、康復快、住院時間短，美容效果好、滿意度高[21]。因此，完善的機器人手術配合流程、熟練的機器人系統(tǒng)操作，合理的機器設備布局、全面的手術護理管理，能夠有效確保DVSS Xi輔助完全腹腔鏡下根治性直腸前切除NOSES術順利進行，促進手術病人快速康復、提升手術護理質量。