加味當(dāng)歸四逆湯治療寒濕痹阻證膝痹臨床觀察

馬 俊，楊 巍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

膝痹，西醫(yī)稱為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，主要是由膝關(guān)節(jié)局部損傷、炎癥以及慢性勞損引起的關(guān)節(jié)面軟骨病變，軟骨下骨板反應(yīng)性骨損，從而使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、功能受限等癥狀和體征。膝痹患者臨床表現(xiàn)為行動(dòng)不便、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)疼痛等，一般癥狀包括站立位下蹲時(shí)困難，或突然活動(dòng)時(shí)感到刺痛，并且常常伴有腿軟、下肢乏力等癥狀。患者在伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，常會(huì)因?yàn)樘弁炊鵁o(wú)法達(dá)到180°，并且往往在屈伸膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中會(huì)伴有捻發(fā)響聲，重癥患者可出現(xiàn)肌肉萎縮，甚至伴發(fā)關(guān)節(jié)積液。膝痹是一種慢性疾病，易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)法行走。隨著社會(huì)的發(fā)展，肥胖、人口老齡化等問(wèn)題逐漸加劇，使得膝痹成為現(xiàn)代臨床越來(lái)越常見的嚴(yán)重病癥。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，膝痹的男性患病率為41.6%、女性患病率為50.4%；60～69歲老年人患病率達(dá)62.2%，70歲以上老年人患病率達(dá)82%。目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)治療，分為一般治療及手術(shù)治療，一般治療主要包括健康教育、功能鍛煉、物理治療及藥物治療，手術(shù)治療包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[1]，但存在療效一般、易復(fù)發(fā)、手術(shù)費(fèi)用高等問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)是我國(guó)古代勞動(dòng)人民智慧的結(jié)晶，具有整體調(diào)理、辨證論治、毒副作用小、防治并重的特色，與西醫(yī)療法相比較，中醫(yī)治療注重治本，復(fù)發(fā)率低，臨床療效顯著，還具有操作簡(jiǎn)捷、取材方便、價(jià)格低廉、安全性高、無(wú)明顯毒副作用等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用加味當(dāng)歸四逆湯治療膝痹(寒濕痹阻證)，現(xiàn)將臨床研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院南院骨二科門診收治的膝痹(寒濕痹阻證)患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組兩組，每組各30例。兩組患者性別、年齡、西醫(yī)影像學(xué)分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2018年版)，西醫(yī)影像學(xué)分級(jí)參照Kellgren和Lawrecne分級(jí)[2]。中醫(yī)證候診斷參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》(2015年版)[3]。臨床分期：發(fā)作期：膝關(guān)節(jié)重度疼痛(視覺(jué)模擬量表(Visual analogue scale，VAS評(píng)分>7分)，或呈持續(xù)性疼痛，甚則難以入眠；膝關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，跛行甚至行動(dòng)困難。緩解期：膝關(guān)節(jié)中度疼痛(VAS評(píng)分4～7分)，活動(dòng)或天氣變化時(shí)疼痛加重，同時(shí)伴有酸脹、乏力感，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?？祻?fù)期：膝關(guān)節(jié)輕度疼痛(VAS評(píng)分<4分)，腰膝酸軟、疲倦乏力，甚或肌肉萎縮無(wú)力，不能久行久立。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(Kellgren和Lawrecne分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅳ級(jí)，發(fā)作期患者)；②≥50周歲，<70周歲；③近1月未在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過(guò)中藥及相關(guān)藥物治療；④患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)外傷、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、半月板或韌帶損傷等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫痛的疾??；②年齡<50周歲，或≥70周歲的患者；③精神異常的患者；④拒絕配合治療或檢查，導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集困難的患者；⑤參與本研究前1個(gè)月，或在治療過(guò)程中，于院外使用過(guò)中藥及接受過(guò)相關(guān)治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 囑患者注意休息，避免劇烈或長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲活動(dòng)，減少登高、爬樓梯等，避風(fēng)寒；進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉，以及適量有氧運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽拉等；給予膝關(guān)節(jié)局部熱敷。

1.5.2 分組治療 試驗(yàn)組治療：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，予加味當(dāng)歸四逆湯口服。具體方藥：當(dāng)歸15 g，桂枝2.5 g，北細(xì)辛1.5 g(蜜炙)，鮮蔥白1個(gè)(切寸)，生白芍15 g，清炙草2.5 g，絳通草5 g，陳紹酒1瓢(沖)(取自《重訂通俗傷寒論》)[4]。水煎服，1劑/d，分早晚兩次服用(藥物劑量參照中國(guó)藥典)。

對(duì)照組治療：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，予追風(fēng)透骨膠囊(0.26 g/片，湖南德康制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20083219，批號(hào)111202)口服[5]，每次4粒，2次/d。

1.6 臨床觀察指標(biāo)

1.6.1 安全指標(biāo) 記錄所有患者服藥后出現(xiàn)的所有不良事件。

1.6.2 療效指標(biāo) 分別記錄患者治療前、治療后1周、治療后2周及治療后4周各項(xiàng)療效指標(biāo)數(shù)值。①疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分；②C-反應(yīng)蛋白：均在長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院南院進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白測(cè)定；③膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分：采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)分。療效標(biāo)準(zhǔn)：患者治療4周后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，將療效標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：治愈：膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分減少≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分減少≥70%，且<95%；有效：膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分減少≥30%，且<70%；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分減少<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 安全指標(biāo)分析

本研究過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 疼痛評(píng)分分析

對(duì)兩組患者疼痛評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，時(shí)間與分組存在交互作用(P<0.05)。組間對(duì)比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且從圖1中可以直觀地看出兩組觀察指標(biāo)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，試驗(yàn)組要優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較 分)

最后，對(duì)兩組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，采用多變量方差分析，治療前、治療后1周兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后2周、治療后4周，兩組數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛評(píng)分各時(shí)點(diǎn)組間比較 分)

2.3 C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)測(cè)值分析

對(duì)兩組患者C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，時(shí)間與分組不存在交互作用(P>0.05)。組間對(duì)比，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從圖2中可以直觀地看出兩組觀察指標(biāo)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，在治療2周及3周時(shí)，試驗(yàn)組要優(yōu)于對(duì)照組，在治療后4周，兩組趨于相同。見表4。

圖1 病痛評(píng)分指標(biāo)輪廓圖

圖2 C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)輪廓圖

表4 兩組患者C-反應(yīng)蛋白測(cè)值比較

最后，對(duì)兩組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，采用多變量方差分析，治療前、治療后2周及治療后4周兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后1周兩組數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者C-反應(yīng)蛋白測(cè)值各時(shí)點(diǎn)組間比較

2.4 膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分分析

對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且時(shí)間與分組存在交互作用(P<0.05)。組間對(duì)比，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且從圖3中可以直觀地看出兩組觀察指標(biāo)隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，試驗(yàn)組要優(yōu)于對(duì)照組。見表6。

圖3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分輪廓圖

表6 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分)

最后，對(duì)兩組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，采用多變量方差分析，結(jié)果治療前兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后1、2、4周兩組數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分各時(shí)點(diǎn)組間比較 分)

2.5 有效率分析

治療后4周試驗(yàn)組與對(duì)照組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表10。

表10 兩組患者療效及總有效率比較 (n)

3 討論

膝痹發(fā)病是由于人的機(jī)體肝腎虧虛、氣血不足、感受寒濕等外邪、勞逸不當(dāng)?shù)仍蛩?，總的概括起?lái)無(wú)外乎“虛、邪、瘀”。膝痹的病位在膝部，與肝、脾、腎等多個(gè)臟腑都有密切關(guān)系，其基本病機(jī)是膝關(guān)節(jié)及膝部的筋骨、肌肉失養(yǎng)，外邪或者瘀血痹阻。病性大部分都為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以肝腎虧虛、氣血不足為主，標(biāo)實(shí)則以外邪或者瘀血痹阻為主。本病好發(fā)于重體力勞動(dòng)者、肥胖、老年人以及長(zhǎng)期站立工作的人，此類患者常因感受外邪或勞損外傷而誘發(fā)疾病加重；若肝腎虧虛、氣虛血虛，又受外傷或受外邪侵襲，通常發(fā)為本虛標(biāo)實(shí)之證。

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，其主要功效為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，經(jīng)研究表明，該方對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有很好的臨床療效[7]。本研究選用《重訂通俗傷寒論》中記錄的加味當(dāng)歸四逆湯，該方在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行了藥味加減，主要構(gòu)成包括：當(dāng)歸15 g，桂枝2.5 g，北細(xì)辛1.5 g(蜜炙)，鮮蔥白1個(gè)(切寸)，生白芍15 g，清炙草2.5 g，絳通草5 g，陳紹酒1瓢(沖)。方中以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血為君；以桂枝、細(xì)辛為臣，二者合用，溫經(jīng)散寒、活血通脈，佐以絳通草、蔥白、陳紹酒，取其通達(dá)經(jīng)絡(luò)；以炙草為使，一為調(diào)和諸藥，二為辛得甘助而溫通愈速。全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效。

在本研究中，治療1周后兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周及治療后4周試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在治療1周后，兩組藥物對(duì)于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛的療效基本相當(dāng)，而在治療2周、4周后，試驗(yàn)組藥物對(duì)于緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛的療效要優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組藥物對(duì)于改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛有更好的療效。兩組患者在治療1周后，C-反應(yīng)蛋白測(cè)值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，說(shuō)明在治療1周后，試驗(yàn)組藥物對(duì)于降低患者C-反應(yīng)蛋白，療效要優(yōu)于對(duì)照組藥物，具有更好的抗炎效果，而在治療2周、4周后，兩組患者C-反應(yīng)蛋白基本恢復(fù)正常值，波動(dòng)不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，在治療1周、2周、4周后，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分對(duì)比，試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分要低于對(duì)照組患者，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組藥物對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善的療效要優(yōu)于對(duì)照組藥物。在治療4周后，參照療效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者治療情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示兩組所用藥物對(duì)于治療寒濕痹阻證膝痹總體有效率相同，但試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分減少處于70%～95%之間(顯效)，而對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)評(píng)分減少處于30%～70%之間(有效)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組藥物的療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明試驗(yàn)組藥物的療效要優(yōu)于對(duì)照組藥物。綜上所述，加味當(dāng)歸四逆湯能緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，降低患者C-反應(yīng)蛋白，效果優(yōu)于追風(fēng)透骨膠囊。