譚偉良：以需方思維構(gòu)建整合型健康服務(wù)體系

文/本刊記者 劉文生

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)文件，注重的是單體醫(yī)院建設(shè)，沒有更多主動(dòng)以需方思維推進(jìn)改革。

譚偉良蘇州市衛(wèi)生健康委原主任蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長

從打造國家級(jí)和省級(jí)高水平醫(yī)院，到發(fā)揮公立醫(yī)院在城市醫(yī)療集團(tuán)中的牽頭作用，再到發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，國家對(duì)構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系，給出了明確路徑。然而其思路仍舊是加強(qiáng)公立醫(yī)院的疾病救治能力，還沒有充分體現(xiàn)“從治病為中心向以健康為中心”轉(zhuǎn)變的改革發(fā)展理念。

在蘇州市衛(wèi)生健康委原主任、蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長譚偉良看來，這是供方思維下的改革，并沒有從需方思維考慮，全方位、全過程保障人民群眾健康，切實(shí)提高群眾健康水平。

譚偉良的這一論述，有著深刻的實(shí)踐基礎(chǔ)?！笆濉睍r(shí)期，作為蘇州醫(yī)改的領(lǐng)頭人，他帶領(lǐng)蘇州走出了一條有著鮮明特色的改革道路，受到各級(jí)政府和行業(yè)的普遍關(guān)注。改革過程中，蘇州將“不生病、少生病、晚生病”和“急病要急、慢病要管、無病要防”作為主要改革發(fā)展理念，致力于以市民健康為根本追求，以防治影響市民健康的主要疾病和公共衛(wèi)生問題為導(dǎo)向，改革醫(yī)療服務(wù)供給模式，謀劃統(tǒng)籌解決健康問題的綜合策略。

譚偉良因此入選《中國衛(wèi)生》“2018年度十大新聞人物”。評(píng)選委員會(huì)對(duì)他的評(píng)價(jià)是，把原來分散的、碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)同起來，為群眾提供有效、連續(xù)、精準(zhǔn)的健康服務(wù)供給。

《中國醫(yī)院院長》專訪譚偉良，以蘇州實(shí)踐為出發(fā)點(diǎn)，探討以需方思維構(gòu)建以人為本的優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的現(xiàn)實(shí)必要性和具體路徑。

供方思維主導(dǎo)改革

健康中國作為一個(gè)總目標(biāo)，落腳點(diǎn)應(yīng)是國民健康。健康國民才是健康中國追求的終極目標(biāo)。既然落腳點(diǎn)是國民健康，那么無論是深化醫(yī)改，還是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，都應(yīng)該圍繞國民健康的總目標(biāo)來推動(dòng)和落實(shí)。

老百姓的健康訴求與服務(wù)要求不應(yīng)僅僅從供方思維去衡量，要建多少家大醫(yī)院，培養(yǎng)多少個(gè)大專家，而是更多應(yīng)從需方思維考慮。實(shí)際上，老百姓最實(shí)際的需求是：不生病、少生病、晚生病。更進(jìn)一步分析，老百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求是什么？無非是三點(diǎn)，第一是急病要急，得了急病要得到及時(shí)救治；第二是慢病要管，得了慢病要有效管起來；第三是無病要防，要很好地維持健康狀態(tài)?？梢钥匆豢?，圍繞這三點(diǎn)，我們?cè)诜?wù)體系建設(shè)上做了多少工作？

再看老百姓的基本就診服務(wù)需求，概括起來也是三點(diǎn)，第一是我是否健康，就診時(shí)能否對(duì)健康情況進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)估；第二是我是否嚴(yán)重，疾病嚴(yán)重程度如何，要能給出及早準(zhǔn)確的診斷；第三是我該怎么辦，門診治療還是住院治療，手術(shù)治療還是藥物治療。這三點(diǎn)綜合起來，就是健康評(píng)估、疾病早期識(shí)別、醫(yī)療健康服務(wù)都要充分到位。只有如此，方能和老百姓健康需求相適應(yīng)。

供方思維下的服務(wù)體系建設(shè)是把越來越多的資源集中到大型公立醫(yī)院。地方政府動(dòng)輒拿出200畝土地、投資二三十億元建設(shè)三甲醫(yī)院的現(xiàn)象很常見，但在中心城區(qū)拿出2000平方米的場(chǎng)地建設(shè)一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻很難。這與基于社區(qū)和老百姓需求的健康服務(wù)體系是不完全匹配的。

老百姓的醫(yī)療健康需求是正三角，常見病、慢性病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，疑難危重疾病在大型公立醫(yī)院解決，基于這樣的需求，醫(yī)療服務(wù)供給也應(yīng)該是正三角。但通過國家衛(wèi)生健康委相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看到，大型公立醫(yī)院服務(wù)的人群還在不斷增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量不斷萎縮。

也就是說，現(xiàn)實(shí)情況是正三角的需求對(duì)應(yīng)了倒三角的供給。老百姓覺得看病難看病貴，很大程度是因?yàn)榇筢t(yī)院人滿為患、醫(yī)療費(fèi)用高。供給與需求之間的匹配是一個(gè)很大的基礎(chǔ)性問題，現(xiàn)在的資源配置加劇了這種錯(cuò)配。

改革要回到原點(diǎn)，從老百姓的實(shí)際需求出發(fā)去推進(jìn)。醫(yī)改進(jìn)行到現(xiàn)在，一是輕體系建設(shè)，國家層面并沒有出臺(tái)過體系建設(shè)的指導(dǎo)性文件，強(qiáng)調(diào)的是各級(jí)醫(yī)院的功能定位，并沒有強(qiáng)體系的功能；二是重醫(yī)院建設(shè)，特別是大型醫(yī)院建設(shè)，改革開放40多年，醫(yī)院越建越大、跑馬圈地的趨勢(shì)到今天尚未完全終止。

20世紀(jì)八九十年代，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然條件簡(jiǎn)陋，但是中醫(yī)、西醫(yī)、內(nèi)、外、婦、兒、骨科、急診科齊全，手術(shù)室能開展闌尾炎切除、剖宮產(chǎn)手術(shù)、絕育結(jié)扎、體表良性腫瘤切除、四肢開放性骨折的處理等，現(xiàn)在大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都不能開展這些項(xiàng)目。

譚偉良陪同國家衛(wèi)生健康委副主任王賀勝考察蘇州醫(yī)改工作。

為什么會(huì)出現(xiàn)這種狀況？因?yàn)橘Y源配置出了問題。既然健康中國的落腳點(diǎn)是健康國民，是老百姓的健康，那就應(yīng)該踐行習(xí)近平總書記以人民為中心的發(fā)展思想，從老百姓的需要出發(fā)進(jìn)行資源配置。

今天中國老百姓缺的不是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，也不是預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目，缺的是有效提供健康管理服務(wù)體系，包括相應(yīng)的政策、產(chǎn)品、流程，這些結(jié)合起來就會(huì)形成以人為本的優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系。

構(gòu)建整合型服務(wù)體系

圍繞老百姓需求的服務(wù)體系到底是一個(gè)什么樣的服務(wù)體系？它的內(nèi)涵和內(nèi)容是什么？

健康蘇州“531”系列行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)闡述了幾個(gè)問題。一是構(gòu)建區(qū)域急病協(xié)同救治體系，呼應(yīng)“急病要急”；二是構(gòu)建區(qū)域慢病防治體系，呼應(yīng)“慢病要管”；三是構(gòu)建健康綜合干預(yù)體系，呼應(yīng)“無病要防”。

以人為本的優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系不是一個(gè)口號(hào)，而是以需求為導(dǎo)向的具體實(shí)踐。供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是根據(jù)需求側(cè)的變化，來調(diào)整供給側(cè)的政策體系和模式，今天也應(yīng)該用這樣的思維來審視城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，用供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的方法，完善健康服務(wù)體系，包括政策出臺(tái)、體系建設(shè)、上下協(xié)同。

早在2016年，蘇州就早于國家3年率先提出推進(jìn)五大中心建設(shè)，那時(shí)五大中心建設(shè)尚無國家標(biāo)準(zhǔn)。以創(chuàng)傷中心為例，蘇州比較了法國急救中心和美國醫(yī)院急救中心的經(jīng)驗(yàn)，最終借鑒法國做法出臺(tái)了蘇州市創(chuàng)傷中心建設(shè)規(guī)范，后來省衛(wèi)生健康委將之作為全省的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推廣。創(chuàng)傷中心建設(shè)中，蘇大附一院率先建立以急診外科為主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，建成了“嚴(yán)重創(chuàng)傷一體化救治”模式。

胸痛救治中心以蘇大附一院、蘇大附二院、九龍醫(yī)院、市立醫(yī)院4家國家級(jí)胸痛救治中心為龍頭，各市（區(qū)）分別建立市胸痛救治中心和分中心，建成胸痛急救信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)院前急救和院內(nèi)搶救“無縫對(duì)接”。

卒中救治中心在蘇大附一院、蘇大附二院等國家高級(jí)卒中中心的基礎(chǔ)上，各地分別建立卒中分中心，建成蘇州市卒中中心數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，及時(shí)分析卒中篩查、干預(yù)和救治等數(shù)據(jù)，為完善卒中防治策略及措施提供科學(xué)依據(jù)。

截至2021年底，全市共建有胸痛救治中心52個(gè)（國家級(jí)34個(gè)、省級(jí)3個(gè)、市級(jí)19個(gè)），2021年累計(jì)診治44878人次；建有卒中救治中心51個(gè)（國家級(jí)21個(gè)、省級(jí)7個(gè)、市級(jí)23個(gè)），2021年累計(jì)診治27352人次；創(chuàng)傷救治中心23個(gè)（省級(jí)3個(gè)，市級(jí)20個(gè)），2021年累計(jì)診治61883人次；建有省級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心2家，市救治中心18家，2021年累計(jì)診治20424人次；省級(jí)危重新生兒救治中心2家，市救治中心16家，2021年累計(jì)診治13560人次。

此外，大力完善院前急救體系，打造智慧急救平臺(tái)。蘇州建立“急救從呼叫第一時(shí)刻”開始的理念，對(duì)傳統(tǒng)救護(hù)車進(jìn)行5G信息化改造，通過5G網(wǎng)絡(luò)，將救護(hù)車上的監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備信息接入市急救中心或接診醫(yī)院急診科，通過隨車裝配的車載醫(yī)聯(lián)網(wǎng)總成將監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救呼吸機(jī)、十二導(dǎo)心電圖機(jī)等醫(yī)療設(shè)備數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，并在第一時(shí)間將監(jiān)測(cè)情況同步到急救中心和急救科室。此舉將急救的部分工作前移，由此搶占黃金時(shí)間，實(shí)現(xiàn)“上車即入院”，縮短搶救響應(yīng)時(shí)間，為病人爭(zhēng)取更大生機(jī)。

五大中心和院前急救體系、智慧急救平臺(tái)的建立完善，讓蘇州具備了不輸一線城市的急病協(xié)同救治體系。

與此同時(shí)，蘇州也在打造慢病防治體系和疾病早期識(shí)別體系。我們一直強(qiáng)調(diào)，建設(shè)五大中心的目的是為了讓老百姓少得或不得“急病”，這是醫(yī)學(xué)追求的更高境界?；诖耍K州積極開展疾病早期識(shí)別和篩查，建立腫瘤、心腦血管疾病和高危妊娠三大高危因素篩查機(jī)制。

蘇州加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入力度，使其按照“一個(gè)平臺(tái)、四項(xiàng)能力、六大流程”的要求，在完成基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的基礎(chǔ)上，全面“三大篩查”展開，以區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)整合的居民健康體檢信息、診療信息等健康信息為基礎(chǔ)，通過對(duì)目標(biāo)人群腫瘤、心腦血管、高危妊娠三項(xiàng)危險(xiǎn)因素的篩查，運(yùn)用量表評(píng)估將目標(biāo)人群分類為健康人群、亞健康人群（高危人群）、患病人群等三類管理對(duì)象，且對(duì)目標(biāo)人群開展針對(duì)性的健康管理、高危因素控制、疾病管理等綜合服務(wù)，從而將其轉(zhuǎn)型提升成為“市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)個(gè)性化健康教育、精準(zhǔn)化疾病篩查、綜合化健康管理和規(guī)范化疾病診療能力得到全面提升。篩出的高危人群被“定位”，納入隨訪管理。而針對(duì)居民疾病譜中的高發(fā)腫瘤，則建立“社區(qū)—醫(yī)院”居民腫瘤篩查機(jī)制，對(duì)高危人群實(shí)行有針對(duì)性的健康干預(yù)，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的腫瘤患者，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療，并形成了雙向轉(zhuǎn)診。

譚偉良帶領(lǐng)蘇州走出了一條有著鮮明特色的改革道路，受到各級(jí)政府和行業(yè)的普遍關(guān)注。

此外，蘇州還依托市民綜合健康管理服務(wù)平臺(tái)，對(duì)兒童哮喘、慢阻肺和骨質(zhì)疏松、全人群睡眠障礙、兒童常見健康問題、成人“三高”臨界等五大類健康問題，進(jìn)行危險(xiǎn)分層、形成健康評(píng)價(jià)報(bào)告，通過健康監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，指導(dǎo)個(gè)人或人群建立健康生活方式和控制危險(xiǎn)因素。

蘇州在慢病篩查和管理中，重視上下級(jí)機(jī)構(gòu)間的協(xié)同。在三甲醫(yī)院建立市級(jí)區(qū)域防治指導(dǎo)中心，與社區(qū)防治點(diǎn)建立?？茖２♂t(yī)聯(lián)體，形成家庭自我管理、社區(qū)早期識(shí)別、區(qū)域慢病防治指導(dǎo)的慢病防治綜合干預(yù)體系。

早期特別體系建立起來后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)受到居民的極大歡迎，服務(wù)量不斷上升，目前日均服務(wù)量達(dá)到四五百人次。

自行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施以來，蘇州累計(jì)完成腫瘤高危人群篩查61.35萬人、心腦血管疾病篩查265.53萬人、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前篩查55.2萬人。基層健康服務(wù)體系不斷增強(qiáng)，138家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型升級(jí)為市民健康管理綜合服務(wù)平臺(tái)。推進(jìn)五大類健康問題區(qū)域慢病防治指導(dǎo)中心建設(shè)，目前已建成各級(jí)防治指導(dǎo)中心（建設(shè)單位）77家，社區(qū)防治點(diǎn)204家，其中兒童哮喘防治點(diǎn)32家、慢性阻塞性肺疾病防治點(diǎn)41家、骨質(zhì)疏松癥防治點(diǎn)56家，成人三高防治點(diǎn)28家，兒童肥胖防治點(diǎn)26家，全人群睡眠障礙防治點(diǎn)21家。累計(jì)篩查慢阻肺11.5萬人，兒童哮喘8.3萬人，骨質(zhì)疏松癥31.74萬人，兒童肥胖3.16萬人，全人群睡眠障礙0.25萬人。

針對(duì)“無病要防”，蘇州建成了健康綜合干預(yù)體系。主要做法，一是擴(kuò)大免疫規(guī)劃項(xiàng)目有序落實(shí)，2021年全市65歲以上戶籍老年人23價(jià)肺炎球菌疫苗免費(fèi)接種34079針次，適齡兒童免費(fèi)水痘疫苗兩針次接種266288針次，初中學(xué)生麻腮風(fēng)疫苗免費(fèi)接種67860針次；二是創(chuàng)新實(shí)施心理健康促進(jìn)項(xiàng)目，推出全國首家“心理云醫(yī)院”平臺(tái)，圍繞市民常見的心理問題，權(quán)威提供心理精神專家答疑疏導(dǎo)、心理自測(cè)、用藥指導(dǎo)等專業(yè)遠(yuǎn)程服務(wù)，提升大眾心理健康素養(yǎng)；三是積極開展各類干預(yù)項(xiàng)目，實(shí)施兒童道路交通傷害干預(yù)、職業(yè)病傷害干預(yù)等項(xiàng)目，開展0至3歲兒童先天性心臟病篩查，探索建立兒童自閉癥早期篩查服務(wù)體系；四是實(shí)施居民健康素養(yǎng)提升工程，全市共建成省級(jí)健康場(chǎng)所628個(gè)、市級(jí)健康場(chǎng)所733個(gè)、區(qū)縣及以下級(jí)健康場(chǎng)所4381個(gè)。建成89家健康教育場(chǎng)館、72個(gè)健康主題公園、2433公里健身步道，累計(jì)建設(shè)健康自我管理小組4964個(gè)。

2020年蘇州市居民健康素養(yǎng)水平達(dá)到38.96%，創(chuàng)歷史新高，領(lǐng)先江蘇省平均值。

分級(jí)診療制度是重要保障

如果有足夠的決心，資金完全是可以支持的。新建一家醫(yī)院，政府可以投入20億元，為什么不能拿出2億元來強(qiáng)基層?，F(xiàn)在政府大力推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療中心、三級(jí)醫(yī)院、千縣工程等建設(shè)，只要拿出其中1%的資金支持基層發(fā)展，就能做成蘇州在做的事情。從這個(gè)角度講，體系建設(shè)不是錢的問題，而是制度設(shè)計(jì)的問題。

為什么醫(yī)改一定要由黨政領(lǐng)導(dǎo)牽頭？一個(gè)很重要的目標(biāo)就是建立分級(jí)診療制度。分級(jí)診療制度是節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用的制度，也是保障公平醫(yī)療的制度。以蘇州為例，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，均次費(fèi)用為120元，去三甲醫(yī)院看病，均次費(fèi)用會(huì)達(dá)到360元?，F(xiàn)實(shí)情況是三級(jí)醫(yī)院救治的病人，70%是不需要到三級(jí)醫(yī)院的，在基層就能解決問題。大量不需要大專家診療的患者涌向大專家，擠占了真正需要專家診療的患者，造成醫(yī)療的不公平。

由于沒有建立很好的分級(jí)診療制度，醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用被極大地浪費(fèi)，患者的就醫(yī)公平也無法得到保障。因此，建立分級(jí)診療制度勢(shì)在必行，因?yàn)樗沁M(jìn)行最優(yōu)資源配置的制度。

為此，國家應(yīng)該出臺(tái)一個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)性意見，從供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的角度，圍繞老百姓的需求來梳理醫(yī)保制度和服務(wù)體系，把高質(zhì)量服務(wù)體系調(diào)節(jié)成和正三角醫(yī)療健康需求、有效健康管理相匹配的正三角的服務(wù)供給體系。

在這個(gè)體系建設(shè)中，要更加關(guān)注更迫切的基層健康服務(wù)供給體系建設(shè)，把更多資源向預(yù)防、健康管理等領(lǐng)域傾斜，建立和基層服務(wù)功能、服務(wù)內(nèi)容、流程、產(chǎn)品模式相適應(yīng)的制度和政策，真正實(shí)現(xiàn)從以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變。