新標(biāo)準(zhǔn)視角下三級醫(yī)院等級評審的實(shí)踐與思考

文/向宗城 成愛民 譚邦華

等級醫(yī)院評審是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手，對健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高醫(yī)院綜合管理水平、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要的導(dǎo)向激勵(lì)作用。

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能任務(wù)、規(guī)模和管理、質(zhì)量與水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合實(shí)力的具體體現(xiàn)。醫(yī)院等級評審工作是政府實(shí)施行業(yè)監(jiān)管、強(qiáng)化醫(yī)院管理的重要行政手段，是推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。

《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》（以下簡稱《新版標(biāo)準(zhǔn)》）的發(fā)布，標(biāo)志著我國新一輪三級醫(yī)院等級評審工作正式啟動(dòng)?！缎掳鏄?biāo)準(zhǔn)》或許會(huì)給新時(shí)代醫(yī)院管理尤其是運(yùn)營管理帶來新的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)，但必將對健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高醫(yī)院綜合管理水平，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起到重要的導(dǎo)向激勵(lì)作用，并產(chǎn)生深遠(yuǎn)的積極影響。

新評審標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)

鮮明的時(shí)代性

《新版標(biāo)準(zhǔn)》以多項(xiàng)法律法規(guī)為依托，尤其是充分融入《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等系列近年來頒布實(shí)施的政策法規(guī)，以及分級診療體系建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等醫(yī)改要求，凸顯了醫(yī)院的法制意識和安全意識。增加資源配置、服務(wù)能力、質(zhì)量安全等日常監(jiān)測指標(biāo)的比重，助力醫(yī)院深化內(nèi)涵建設(shè)、加快提升醫(yī)療技術(shù)以及推動(dòng)醫(yī)院提高質(zhì)量管理、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展，契合新時(shí)代要求并順應(yīng)了新時(shí)代醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展趨勢，具有鮮明的時(shí)代特征。

政策的指導(dǎo)性

《新版標(biāo)準(zhǔn)》是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)，指導(dǎo)各地加強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)管理、規(guī)范評審行為、引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)自我管理，明確了評審表述方式和結(jié)果判定原則，強(qiáng)化定量指標(biāo)條款，整合簡化現(xiàn)場評審事項(xiàng)，實(shí)行評審總分千分制，第二部分占比不低于60%、第三部分占比不高于40%，且規(guī)定了數(shù)據(jù)指標(biāo)采集原則、賦分規(guī)則、現(xiàn)場核查以及第三部分最低得分比例等，成為醫(yī)院管理“指揮棒”和“風(fēng)向標(biāo)”，為各地有序開展評審工作提供了基本遵循。

操作的靈活性

圖1 醫(yī)院等級評審政策溯源

順應(yīng)國務(wù)院“放管服”改革要求，國家衛(wèi)生健康委實(shí)行三級醫(yī)院評審結(jié)論備案管理，允許各省級衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)和地域特點(diǎn)，在遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則下，可結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理人文、醫(yī)療服務(wù)需求等實(shí)際因素，因地制宜制定評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則和監(jiān)測指標(biāo)，在評審章節(jié)賦分與計(jì)分規(guī)則方面，給予地方一定的靈活性，讓醫(yī)院等級評審更加符合地方實(shí)際，增強(qiáng)了醫(yī)院等級評審的可操作性。

結(jié)果的客觀性

《新版標(biāo)準(zhǔn)》最大的特點(diǎn)，就是評審方式由主觀定性向客觀定量轉(zhuǎn)變，由以往以現(xiàn)場檢查、主觀定性、集中檢查為主的評審形式轉(zhuǎn)向以堅(jiān)持日常監(jiān)測、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場檢查、定量與定性評價(jià)相結(jié)合的思路和方向，增加數(shù)據(jù)權(quán)重占比、精簡合并條款，“以數(shù)據(jù)說話”，倒逼醫(yī)院把更多精力放在日常醫(yī)療質(zhì)量提升和精細(xì)化管理上，盡可能地減少現(xiàn)場評審主觀偏倚的可能性，增強(qiáng)了醫(yī)院等級評審結(jié)果判定的客觀性。

醫(yī)院周期性評審工作實(shí)踐

2021年重慶市衛(wèi)生健康委印發(fā)了《重慶市三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2020版）》，組織召開了全市專題培訓(xùn)解讀會(huì)，正式啟用新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施三級醫(yī)院等級評審和全市三級醫(yī)院周期性評審工作。

重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院于2013年創(chuàng)建為國家三級甲等綜合醫(yī)院，通過“十三五”時(shí)期的建設(shè)，在醫(yī)院管理、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、功能拓展、能力提升等方面得到了長足發(fā)展，進(jìn)一步夯實(shí)了三級甲等綜合醫(yī)院的內(nèi)涵基礎(chǔ)，醫(yī)院綜合實(shí)力躍居全市區(qū)縣級綜合醫(yī)院前列，并將于2022年接受市級第二輪市級周期性評審。

建立完善組織管理架構(gòu)

為有序推進(jìn)周期性評審工作，遵循市級《評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，成立了以黨委書記、院長為組長的醫(yī)院周期性評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院周期性評審的組織領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)和督促指導(dǎo)工作。對應(yīng)現(xiàn)場評審工作需要，分設(shè)了醫(yī)院管理組、數(shù)據(jù)評價(jià)組、醫(yī)療醫(yī)技組、護(hù)理院感組、財(cái)務(wù)后勤組、督導(dǎo)考核組6個(gè)工作組，專設(shè)評審辦公室，參與協(xié)調(diào)各工作組日常相關(guān)工作。

壓緊扣實(shí)管理職責(zé)任務(wù)

制定《三級醫(yī)院周期性評審工作實(shí)施方案》，明確各工作組及評審辦公室具體職責(zé)、實(shí)施步驟以及工作紀(jì)律要求，并根據(jù)市級《評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》3個(gè)部分及章節(jié)內(nèi)容，原則上按醫(yī)院班子成員日常分管工作分類細(xì)化確定各組工作任務(wù)。各工作組對《任務(wù)分解表》所羅列的“章節(jié)條款”負(fù)責(zé)，加強(qiáng)全過程管理，指導(dǎo)幫助并研究分析普遍性、薄弱性、重點(diǎn)性、關(guān)鍵性問題；各任務(wù)科室管理人員為科室迎評工作第一責(zé)任人，對本科室所涉條款負(fù)責(zé)，充分發(fā)揮好科室評審小組團(tuán)隊(duì)作用。

抓細(xì)做實(shí)迎評各環(huán)節(jié)工作

醫(yī)院周期性評審工作實(shí)行限期辦結(jié)制和責(zé)任追究制。以各工作組為單位，開展標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則培訓(xùn)、自查自評、數(shù)據(jù)匯總、問題整改、建檔立卷等工作，緊盯薄弱短板，緊盯突出問題，緊盯整改成效。各職能部門及臨床醫(yī)技科室，在全面自查的基礎(chǔ)上，以查找缺陷為重點(diǎn)，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化“零缺陷”意識，確保各章節(jié)資料符合邏輯且相互對應(yīng)，確保各類各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確，確保各章節(jié)條款達(dá)到三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（分值）。定期召開院級專題推進(jìn)會(huì)議，定期開展督查指導(dǎo)，定期印發(fā)督導(dǎo)考核通報(bào)。

全方位實(shí)施綜合性自查評價(jià)

遵照《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作實(shí)施細(xì)則》的要求，就推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、醫(yī)院黨的建設(shè)以及評審周期內(nèi)涉及市區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組織開展的醫(yī)院管理、重點(diǎn)學(xué)科與特色?？平ㄔO(shè)、“三基三嚴(yán)”、規(guī)培基地建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)檢查等系列情況，全方位開展自查自評，分組建立《問題整改臺賬》，同步收集匯總醫(yī)院建設(shè)發(fā)展亮點(diǎn)（成效），分章節(jié)規(guī)范撰寫《自評報(bào)告》。尤其是涉及第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全“監(jiān)測數(shù)據(jù)”（見表1）和第三部分現(xiàn)場評審章節(jié)數(shù)據(jù)類，數(shù)據(jù)評價(jià)組按照數(shù)據(jù)采集原則、核查準(zhǔn)備指引及其賦分與計(jì)分規(guī)則，開展全評審周期年度數(shù)據(jù)評價(jià)并建立《數(shù)據(jù)目錄清單》《指標(biāo)數(shù)據(jù)集》，確保醫(yī)院評審年度數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、邏輯性和復(fù)核溯源性，防范錯(cuò)誤數(shù)據(jù)導(dǎo)致懲罰性扣分情形發(fā)生。

表1 醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)賦分比例（以重慶市為例）

對醫(yī)院評審工作的思考

醫(yī)院以周期性評審為契機(jī)，多措并舉實(shí)施了評審各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，一定程度上夯實(shí)了醫(yī)院評審迎檢基礎(chǔ)，提高了醫(yī)院管理內(nèi)涵并取得了階段性成效。筆者結(jié)合醫(yī)院新一輪周期性評審實(shí)踐性探索，立足新評審標(biāo)準(zhǔn)視角，就如何順應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)要求，加強(qiáng)“圍評期”醫(yī)院管理，達(dá)到以評促建、以評促改、評建并舉目的等方面提出針對性建議，以供同道借鑒參考。

主動(dòng)適應(yīng)新評審標(biāo)準(zhǔn)要求

醫(yī)院周期性評審工作，不僅是新形勢下推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革發(fā)展的客觀要求，而且事關(guān)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展大局與區(qū)域性衛(wèi)生健康事業(yè)全局，是醫(yī)院職工義不容辭擔(dān)當(dāng)?shù)恼呜?zé)任。基于新一輪醫(yī)院等級評審方式，由主觀定性向客觀定量轉(zhuǎn)變，從醫(yī)院管理者到普通員工應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，克服慣性思維，認(rèn)真組織研析標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則條款內(nèi)涵，從組織領(lǐng)導(dǎo)、全員培訓(xùn)、任務(wù)分解、建章立制、管理機(jī)制、數(shù)據(jù)溯源、自查自評等方面﹐主動(dòng)適應(yīng)《新版標(biāo)準(zhǔn)》要求及其評審規(guī)則變化。

筆者認(rèn)為開展等級醫(yī)院評審的基礎(chǔ)是吃透標(biāo)準(zhǔn)﹐根本是全面梳理掌握醫(yī)院評審周期內(nèi)情況﹐關(guān)鍵是細(xì)化分解并嚴(yán)格落實(shí)任務(wù)計(jì)劃，不僅把評審迎檢當(dāng)作一次專項(xiàng)任務(wù)，重要的是將等級評審與日常工作有機(jī)融合，切實(shí)加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院管理，真正達(dá)到以評促建、以評促改、評建并舉的目的。

堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)是前提保障

《新版標(biāo)準(zhǔn)》前置部分規(guī)定了“一票否決”情形，依法執(zhí)業(yè)的重要程度可見一斑。醫(yī)院應(yīng)切實(shí)履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)行為，按照國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》要求，制定醫(yī)院《依法執(zhí)業(yè)自查工作制度》及其《工作方案》，明確醫(yī)院職能部門自查工作任務(wù)清單，開展好日常自查、季度自查、專項(xiàng)自查和年度自查工作，將醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查情況納入院務(wù)公開重要內(nèi)容，切實(shí)降低醫(yī)院經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，以對醫(yī)院和社會(huì)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度守住行業(yè)底線，杜絕失信違法事件，維護(hù)好醫(yī)院公信力和行業(yè)良好的社會(huì)聲譽(yù)。

重視全評審周期數(shù)據(jù)質(zhì)控

《新版標(biāo)準(zhǔn)》中“醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)”部分，對整個(gè)評審工作大局起著決定性作用。醫(yī)院應(yīng)高度重視全評審周期數(shù)據(jù)盤點(diǎn)匯總，組建以院長為組長的院級數(shù)據(jù)填報(bào)專項(xiàng)小組，安排專人跟蹤數(shù)據(jù)提取、整理和分析，建立完善指標(biāo)數(shù)據(jù)指引清單，包含數(shù)據(jù)定義、采集方式、數(shù)據(jù)來源、統(tǒng)計(jì)責(zé)任部門、數(shù)據(jù)匯總部門、統(tǒng)計(jì)語句及說明等要素，做到每個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)可追溯。

強(qiáng)化日常數(shù)據(jù)填報(bào)審核質(zhì)量關(guān)，實(shí)行科主任-分管領(lǐng)導(dǎo)-院長三級審核機(jī)制，注重?cái)?shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性、邏輯性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和趨勢性，關(guān)注極端值，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。

建立完善數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析長效機(jī)制，結(jié)合國家三級公立醫(yī)院績效考核，重點(diǎn)關(guān)注并建立三級醫(yī)院評價(jià)基礎(chǔ)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，按年度形成數(shù)據(jù)集。

務(wù)實(shí)便捷對待現(xiàn)場評價(jià)

依據(jù)新評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判定原則，三級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評價(jià)得分不得低于90%，且現(xiàn)場復(fù)核數(shù)據(jù)比例不低于醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)的20%。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場評價(jià)工作需要，設(shè)立相應(yīng)迎評小組，形成與現(xiàn)場評審專家組一對一的迎檢對接關(guān)系，便于及時(shí)溝通傳遞醫(yī)院工作開展情況；尤其關(guān)注現(xiàn)場數(shù)據(jù)復(fù)核環(huán)節(jié)，準(zhǔn)備好數(shù)據(jù)目錄清單及支撐資料，針對部分統(tǒng)計(jì)口徑不一的數(shù)據(jù)做好現(xiàn)場解釋工作，保證復(fù)核原始數(shù)據(jù)可追溯、真實(shí)、準(zhǔn)確；全方位厘清現(xiàn)場迎評注意事項(xiàng)和應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識，加強(qiáng)和引導(dǎo)員工知曉并從容應(yīng)對，做到解釋清楚、條理清晰。

加強(qiáng)醫(yī)院信息化平臺建設(shè)

《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實(shí)施細(xì)則》指出：傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的需要，利用信息化手段快速準(zhǔn)確地獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件，且《新版標(biāo)準(zhǔn)》已明確數(shù)據(jù)采集方式為“直采+填報(bào)”，而未來將是“直采”。

鑒于此，醫(yī)院應(yīng)全面加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)，建立完善涵蓋人力資源、醫(yī)療護(hù)理、DRGs質(zhì)量控制、單病種管理、HIS/NIS/CIS、藥師事前審方等反映醫(yī)院運(yùn)行和醫(yī)院質(zhì)量管控指標(biāo)體系，尤其是涉及醫(yī)院評審數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，基本達(dá)到“電子病歷四級”“醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級甲等”“智慧醫(yī)院四級”和“計(jì)算機(jī)安全等級保護(hù)三級”水平。不僅利于醫(yī)院評審指標(biāo)數(shù)據(jù)的自動(dòng)抓取、監(jiān)控和原始數(shù)據(jù)溯源，而且便于常態(tài)化績效國考數(shù)據(jù)提供，更為醫(yī)院管理者提供決策支撐，從而整體提升醫(yī)院運(yùn)營管理效益效率。

醫(yī)院等級評審是一個(gè)動(dòng)態(tài)的持續(xù)循環(huán)過程，加強(qiáng)新時(shí)代醫(yī)院管理必須注重把握評價(jià)前期、評價(jià)期、評價(jià)后期3個(gè)階段工作，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理。在新一輪醫(yī)院評審中，醫(yī)院管理者應(yīng)深入思考如何有效把握評價(jià)前期，醫(yī)院上下應(yīng)精研評審標(biāo)準(zhǔn)，以內(nèi)部運(yùn)營管理和質(zhì)量安全建設(shè)為目標(biāo)，應(yīng)用多元質(zhì)量管理工具開展指標(biāo)監(jiān)測和質(zhì)量追蹤，發(fā)現(xiàn)并整改質(zhì)量與安全問題，實(shí)現(xiàn)管理方式向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、精細(xì)化轉(zhuǎn)變，提升綜合管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度。評價(jià)期，積極配合現(xiàn)場評審，實(shí)事求是地展示醫(yī)院工作開展情況。評價(jià)后期，抓好抓實(shí)PDCA大循環(huán)管理，持續(xù)關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量、技術(shù)和效率持續(xù)改進(jìn)提升，建立醫(yī)院評審指標(biāo)動(dòng)態(tài)追蹤機(jī)制，防范醫(yī)院管理發(fā)生評審后滑坡現(xiàn)象。