芪參化瘀通脈方對(duì)穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者血壓及血管內(nèi)皮功能的影響*

張克清，李相中，賈海蓮，王澤榮，路超，付占宇

安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD，簡稱冠心病)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致供應(yīng)心臟血液的動(dòng)脈血管的管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞，造成供血不足，繼而引發(fā)心肌功能障礙和器質(zhì)性改變(如缺血、缺氧或壞死等)[1]。高血壓是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，會(huì)造成內(nèi)皮功能受損、心肌耗氧量增多，加快冠心病發(fā)生的進(jìn)展速度[2]。而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可以使動(dòng)脈血管的彈性變差，阻力增加，進(jìn)一步使動(dòng)脈血壓升高。當(dāng)上述兩種疾病共同存在時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響人類的生命健康[3]。針對(duì)上述情況，臨床上主要以藥物治療為主要手段，其主要目的為控制血壓、血脂等的同時(shí)，延緩病情，減少并發(fā)癥和病死率。使用西藥雖然可以調(diào)控血脂和血壓水平，但是在改善血管內(nèi)皮功能方面療效有限[4]。中醫(yī)藥在治療冠心病和高血壓方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者觀察芪參化瘀通脈方對(duì)穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者血壓及血管內(nèi)皮功能的影響，不僅控制了心絞痛癥狀，患者血壓也明顯改善，對(duì)血管內(nèi)皮功能和血清炎癥因子也有明顯影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安陽市中醫(yī)院心血管科2019年12月至2021年3月治療的穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中，女11例，男19例；年齡35～70(40.1±4.7)歲；Ⅰ級(jí)心絞痛13例、Ⅱ級(jí)心絞痛11例、Ⅲ級(jí)心絞痛6例；收縮壓(135.6±12.0) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；舒張壓(82.4±10.7) mm Hg；合并2型糖尿病12例。對(duì)照組中，女13例，男17例；年齡36～70(41.6±5.1)歲；Ⅰ級(jí)心絞痛15例、Ⅱ級(jí)心絞痛10例、Ⅲ級(jí)心絞痛5例；收縮壓(136.7±12.5) mm Hg；舒張壓(82.4±11.3) mm Hg；合并2型糖尿病13例。兩組患者性別、年齡、疼痛程度、血壓等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定性心絞痛是一種臨床綜合征，主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣或冠狀動(dòng)脈硬化而引起的冠狀動(dòng)脈供血不足。繼而產(chǎn)生急劇的、短暫的心肌缺血和缺氧，臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性，且持續(xù)時(shí)間短暫，通過休息或服用硝酸酯制劑后可得到緩解，減輕前胸壓榨性疼痛。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》關(guān)于胸痹辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。①主癥：胸痛、憋悶，痛引左肩及左臂內(nèi)側(cè)；②次癥：心悸、頭暈、體胖、乏力，口唇紫紺；③舌脈：舌苔白膩，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌體胖嫩，脈沉細(xì)澀無力，或結(jié)代。主癥兼2項(xiàng)以上次癥者，結(jié)合舌脈即可診斷[6]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)[7]年齡35～70歲；冠狀動(dòng)脈造影或CTA證實(shí)有冠狀動(dòng)脈狹窄50%以上；符合穩(wěn)定性型心絞痛；原發(fā)性高血壓確診時(shí)間超過1年，目前服用2種以上降血壓藥物；同意口服芪參化瘀通脈方治療。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)[8]急性冠脈綜合征患者；冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變和嚴(yán)重鈣化病變；嚴(yán)重肝、腎功能不全，心力衰竭Ⅲ度及其以上；有可疑的或明確的血栓栓塞性疾病或炎癥性疾病病史者；妊娠患者和合并惡性腫瘤、精神病史者；對(duì)本方中藥過敏或不耐受者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)降血壓和抗心絞痛治療[9]，給予硝苯地平控釋片(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，每片30 mg，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000079)，每次30 mg，每日1次，口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每片100 mg，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20080078)，每次100 mg，每日1次，口服；硝酸異山梨酯片(南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司，每片5 mg，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32024005)，每次10 mg，每日2次，口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，每片20 mg，國藥準(zhǔn)字J20030047)，每次20 mg，每晚1次，口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，每片50 mg，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H320253912)，每次25 mg，每日2次；合并糖尿病的患者，可同時(shí)給予控血糖的藥物。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予芪參化瘀通脈方治療，方藥組成：黃芪50 g，黨參20 g，瓜蔞 20 g，姜半夏15 g，薤白30 g，枳實(shí)15 g，丹參20 g，川芎25 g，桃仁15 g，白僵蠶12 g，玄參15 g，生牡蠣 30 g，浙貝母12 g，夏枯草15 g，紅花20 g等。采用華潤三九股份有限公司生產(chǎn)的配方顆粒，每日1劑，分2次，每次開水融化200 mL藥液，飯后溫服，共治療30 d[9]。

1.6 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分：包括胸痛、憋悶、心悸、頭暈、乏力等[10]。觀察兩組患者治療前后右側(cè)肱動(dòng)脈血壓：治療前后分別對(duì)所有患者取清晨靜坐位使用歐姆龍上臂式電子血壓計(jì)(HEM-7211)測量右側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓、舒張壓，并記錄對(duì)比。每次連續(xù)測量3次，取較低值[11]。比較兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能和血清C反應(yīng)蛋白：所有患者分別于治療前后清晨空腹采集肘靜脈血，于2 h內(nèi)低溫離心，測內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)、一氧化氮，C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)[12]。

觀察治療前后兩組患者的腎功能、肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.7 心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心絞痛的主要癥狀消失，心電圖恢復(fù)到正常大致正常。有效：心絞痛的主要癥狀有所減輕，治療前心電圖S-T 段降低，治療后S-T 段回升0.05 mV以上，但未到達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺、在25%以上者，或T波由平坦變?yōu)橹绷?。無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同。加重：心絞痛等主要癥狀與心電圖較治療前加重或因藥物不能控制行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療[13]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者心絞痛臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者心絞痛臨床療效比較 例

2.2 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者治療前后收縮壓和舒張壓比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者治療前后收縮壓和舒張壓比較

2.4 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者治療前后ET-1、一氧化氮、CRP比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者治療前后ET-1、一氧化氮、CRP比較

2.5 兩組穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者治療前后肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常，且均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

穩(wěn)定性心絞痛和高血壓病均是心血管內(nèi)科的常見疾病，高血壓又是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，冠心病患者中有50%～70%患有高血壓病[14]，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中起著非常重要的作用，當(dāng)兩種疾病共存時(shí)，患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)驟增。對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)以優(yōu)化藥物治療和改善生活方式為基礎(chǔ)，規(guī)范選擇冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或PCI或單純優(yōu)化藥物治療，而降血脂、降血壓等基礎(chǔ)治療是治療該疾病的基礎(chǔ)。高血壓病是最常見的合并癥，在心絞痛的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，治療心絞痛必須同時(shí)控制血壓，目前，常用的降壓藥物有六大類，心絞痛合并高血壓常選用鈣離子拮抗劑和β受體阻斷劑，控制血壓的同時(shí)可以改善心絞痛癥狀，但是其本身存在不良反應(yīng)，應(yīng)用受到一些限制。因此，尋找既能治療心絞痛，又具有良好降壓效果的中醫(yī)藥治療方法也是中醫(yī)藥治療心血管疾病的緊迫任務(wù)。

穩(wěn)定性心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓的病機(jī)是以氣虛血瘀、痰濁阻滯、風(fēng)陽上擾為主，治療以益氣祛瘀、化痰通絡(luò)、平肝熄風(fēng)為原則。李相中教授根據(jù)瓜蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯、消瘰丸合方加減擬芪參化瘀通脈方治療穩(wěn)定型心絞痛的同時(shí)，加強(qiáng)了平肝熄風(fēng)的作用，對(duì)高血壓有明顯效果[15]。方中黃芪、黨參大補(bǔ)心肺之氣，益氣通陽，同時(shí)健運(yùn)脾胃，以治氣虛之本；桃仁、紅花、川芎、丹參、水蛭、土鱉蟲活血化瘀、通脈止痛，瓜蔞、姜半夏、薤白化痰通陽，兩組藥物起到祛瘀化痰作用，針對(duì)痰瘀之標(biāo)；玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、白僵蠶滋陰清熱、平肝潛陽、化痰熄風(fēng)，加強(qiáng)活血化痰之力，同時(shí)佐制益氣通陽、活血化痰藥物的溫燥之性；紅花色紅，味辛、性溫，入心經(jīng)，活血通經(jīng)、祛瘀止痛，為全方引經(jīng)之藥。全方共奏益氣通陽、祛瘀通絡(luò)、化痰熄風(fēng)、平肝潛陽之功，終致氣旺血行、痰瘀消散、陰平陽秘、諸癥自除?，F(xiàn)代研究提示，瓜蔞薤白半夏湯可以顯著控制穩(wěn)定性心絞痛患者的心絞痛和中醫(yī)證候[16]，含有大劑量黃芪的益氣活血通絡(luò)湯具有明確的降低血壓作用[17]。藥理研究證明，大劑量黃芪可引起大鼠收縮壓與舒張壓短時(shí)間明顯下降[18]。本研究結(jié)果表明，芪參化瘀通脈方在改善心絞痛、降低血壓和改善中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于單純西藥治療。

冠心病穩(wěn)定性心絞痛和高血壓發(fā)生和發(fā)展均和血管內(nèi)皮損失、內(nèi)皮功能異常及炎癥反應(yīng)相關(guān)[19]。血管內(nèi)皮細(xì)胞有抗血栓形成、降低血管緊張性、負(fù)反饋調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等作用，內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，可引起高血壓、冠心病等疾病的內(nèi)皮素-1異常升高，內(nèi)皮素-1分泌異常，一氧化氮對(duì)內(nèi)皮素-1的生成能起到抑制作用，一氧化氮正常，則對(duì)疾病恢復(fù)有積極作用[20]。C反應(yīng)蛋白作為重要的炎癥免疫因子，參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過程[21]。研究表明，瓜蔞薤白半夏湯可以抑制急性心肌缺血大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素-1，提高一氧化氮的水平，從而防止心肌損傷[22]，也可降低心絞痛患者h(yuǎn)s-CRP[23]，從丹參中提取的丹參多酚酸鹽是水溶性酚類化合物，其具有抗血小板聚集、抗感染、調(diào)節(jié)血脂代謝和內(nèi)皮細(xì)胞功能，可對(duì)血管起到保護(hù)作用[24]；夏枯草提取物可以明顯降低自發(fā)性高血壓大鼠的血壓，降低其內(nèi)皮素[25]；紅花黃色素可以明顯升高冠心病心絞痛患者的一氧化氮，降低其內(nèi)皮素-1[26]。本研究結(jié)果顯示，芪參化瘀通脈方可以明顯降低穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者的內(nèi)皮素-1、C反應(yīng)蛋白水平，升高一氧化氮水平，起到抑制炎癥因子和調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能的作用。

綜上所述，芪參化瘀通脈方不僅能明顯緩解穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓患者心絞痛癥狀，還可明顯降低患者血壓，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，降低C反應(yīng)蛋白水平和中醫(yī)證候積分。但由于本研究樣本數(shù)量較小，且非多中心、雙盲對(duì)照研究，其結(jié)果可能存在偏差，下一步將采用規(guī)范的大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的研究方法，建立符合中醫(yī)自身特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)體系，提高研究結(jié)論的真實(shí)性、客觀性，從而最大限度地展現(xiàn)中醫(yī)藥治療穩(wěn)定性心絞痛合并高血壓的療效優(yōu)勢。