局限性腎癌患者腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

冷雪艷 臧佳寧 孫巖

局限性腎癌(localized renal cell carcinoma, LRCC)是臨床常見(jiàn)的腎癌，手術(shù)是治療LRCC的首選方案[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)在LRCC手術(shù)中逐步廣泛應(yīng)用[2-3]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，LPN有著創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)，極大地減輕了患者的痛苦，但術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免[4]。下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，血栓脫落可誘發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[5]。本研究回顧性分析接受LPN治療的LRCC患者的臨床資料，篩選LPN術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，旨在為DVT的預(yù)防提供一定參考。

對(duì)象與方法

一、樣本量估算

本研究為1∶2匹配病例對(duì)照研究。病例組為L(zhǎng)PN術(shù)后發(fā)生DVT的患者，對(duì)照組為L(zhǎng)PN術(shù)后未發(fā)生DVT的患者，參照既往研究，年齡≥40歲是影響腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)病的危險(xiǎn)因素(OR=2.958)，對(duì)照組年齡≥40歲者占比為41.85%[6]，設(shè)α=0.05(雙側(cè))，β=0.15。利用PASS 11軟件計(jì)算得到病例組和對(duì)照組的樣本量N1=48例、N2=96例。本研究中納入的變量數(shù)為28種，根據(jù)自變量事件數(shù)(events per variable, EPV)原則[7]，取最小EPV=5，所需樣本量N=EPV×自變量數(shù)=140例，小于估算所需樣本量。實(shí)際研究中，病例組納入50例、對(duì)照組納入100例患者作為研究對(duì)象。

二、臨床資料

參照DVT診斷流程和標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，LPN術(shù)后患者接受Wells評(píng)分[10]和凝血指標(biāo)檢測(cè)，D-二聚體(D-dimmer, D-D)水平升高且Wells評(píng)分為DVT中、高風(fēng)險(xiǎn)者，接受下肢靜脈彩超檢查。彩超提示下肢深靜脈管腔內(nèi)實(shí)性回聲充填者，診斷為DVT。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LRCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②單側(cè)發(fā)?。虎鄄v資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有DVT病史；②合并其他惡性腫瘤者；③合并糖尿病腎病者。

回顧性分析2018年6月至2021年6月山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿外科接受LPN治療的LRCC患者的臨床資料，參照樣本量估算結(jié)果，隨機(jī)從住院期間發(fā)生DVT的患者中選取50例納入病例組，從未發(fā)生DVT的患者中選取100例納入對(duì)照組。共納入150例患者。病例組患者50例，其中男29例，女21例，平均年齡(56.62±6.88)歲；對(duì)照組患者100例，其中男78例，女22例，平均年齡(53.55±7.65)歲。

三、資料收集

收集入組患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI；病情資料，包括腫瘤側(cè)別、腫瘤位置、腫瘤直徑；手術(shù)資料，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、氣腹壓力；術(shù)后病情，包括術(shù)后臥床時(shí)間、留置引流管時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；血生化指標(biāo)，包括低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglycerides, TG)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、肌酐(creatinine, Cr)、總蛋白(total protein, TP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, HsCRP)；尿液生化指標(biāo)，包括尿微量白蛋白(urinary microalbumin, UmAlb)、β2微球蛋白(β2-microglobμlin, β2-MG)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein, RBP)；血常規(guī)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet, PLT)；凝血常規(guī)指標(biāo)，包括活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、D-D、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩組患者BMI組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

二、兩組患者病情比較

兩組患者腫瘤側(cè)別、腫瘤位置、腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

三、兩組患者手術(shù)資料比較

兩組患者手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

四、兩組患者術(shù)后病情比較

兩組患者術(shù)后留置引流管時(shí)間組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者臥床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者病情比較

表3 兩組患者手術(shù)資料比較

表4 兩組患者術(shù)后病情比較

五、兩組患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較

兩組患者TC、BUN、HsCRP水平、UmAlb水平組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩組患者LDL-C、TG、Cr、TP、β2-MG、RBP、WBC、PLT、APTT、PT、D-D、FIB水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)比較

六、LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

采用Logistic回歸分析方法統(tǒng)計(jì)分析LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以發(fā)生DVT為因變量，以單因素分析篩選出具有顯著差異的年齡、性別、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力、留置引流管時(shí)間、UmAlb、BUN、TC、HsCRP水平為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、氣腹壓力、留置引流管時(shí)間和TC水平是LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

七、ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、氣腹壓力、留置引流管時(shí)間和TC水平預(yù)測(cè)LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的曲線下面積分別為0.821、0.570、0.612、0.692、0.735，敏感度分別為 56%、78%、94%、30%、68%，特異度分別為 93%、8%、34%、100%、70%，約登指數(shù)分別為0.490、0.140、0.280、0.300、0.380，見(jiàn)圖1。

圖1 LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素的ROC曲線

討 論

與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但并未降低術(shù)后DVT的發(fā)生率[12]。崔官葉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)是急診腹部外科手術(shù)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究采用1∶2匹配病例對(duì)照研究分析LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果表明手術(shù)時(shí)間、TC水平、氣腹壓力、手術(shù)入路和留置引流管時(shí)間是LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手術(shù)時(shí)間與DVT發(fā)生的相關(guān)性已得到諸多研究證實(shí)[14-15]。LPN術(shù)中患者需接受全身麻醉，麻醉藥物的使用使患者肌肉松弛，靜脈血流速度減慢，增加了DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。腹腔鏡手術(shù)和術(shù)中肌肉松弛藥物的使用可增加高碳酸血癥的發(fā)生幾率[17-18]。劉梅[19]的研究證實(shí)，高碳酸血癥會(huì)使慢性阻塞性肺疾病患者炎性指標(biāo)高表達(dá)，且可以影響患者的凝血功能。本研究中，病例組患者手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，ROC曲線分析結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間對(duì)LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值較好。

TC與DVT發(fā)生的相關(guān)性目前尚未確定，不同研究得到的結(jié)果存在差異。Zixuan等[20]回顧性分析接受踝部骨折手術(shù)患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生DVT患者的TC水平高于對(duì)照組。孫紫千等[21]的研究表明，TC水平是肺癌患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Liu等[22]發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，DVT患者的TC水平較低。本研究中，病例組患者TC水平高于對(duì)照組，ROC曲線分析結(jié)果表明，TC水平對(duì)LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值較好。TC水平與DVT發(fā)生的相關(guān)性尚有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

經(jīng)腹LPN術(shù)式視野較廣，Trocar間距較大，解剖結(jié)構(gòu)清晰，更利于術(shù)者的操作；而腹膜后LPN術(shù)式則避開(kāi)了腹腔臟器的干擾，且可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[23]。腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力一般在12～15 mmHg左右，人體下腔靜脈壓力的正常值為2～5 mmHg，氣腹壓力越大，對(duì)下腔靜脈的壓力就越大，導(dǎo)致血流緩慢[24]。一旦血液進(jìn)入高凝狀態(tài)，也會(huì)造成內(nèi)皮損傷，誘導(dǎo)血小板活化、黏附和釋放，增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)[25]。本研究結(jié)果表明，病例組患者經(jīng)腹LPN例數(shù)較多，氣腹壓力高于對(duì)照組，二者是LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但ROC曲線分析結(jié)果表明二者的預(yù)測(cè)價(jià)值較差。

呼吸運(yùn)動(dòng)可在胸腔形成負(fù)壓，使下肢靜脈血液向心回流[26]。既往研究表明，留置引流管可使感染的幾率增加，部分引流管可隨呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生活動(dòng)，刺激傷口，使患者的不適感增加，影響正常的呼吸功能[27]。這可能是長(zhǎng)時(shí)間留置引流管增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素。本研究發(fā)現(xiàn)，留置引流管時(shí)間是LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但ROC曲線分析結(jié)果表明該指標(biāo)的預(yù)測(cè)性較差(曲線下面積為0.692)。留置引流管時(shí)間與DVT發(fā)生的相關(guān)性有待進(jìn)一步明確。

綜上所述，LRCC患者LPN術(shù)后DVT的發(fā)生可能受到年齡、性別、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間等多種因素的影響，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、氣腹壓力、留置引流管時(shí)間和TC水平是LRCC患者LPN術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中手術(shù)時(shí)間和TC水平具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。