1 例不典型的胸椎壓縮性骨折診治體會(huì)

王瑞斌，賈正常

(晉中市第二人民醫(yī)院，山西 太谷 030800)

隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥增加了老年患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)。雖然椎體壓縮性骨折較為常見(jiàn)，但不典型的臨床癥狀需要提高警惕，細(xì)心甄別，給予合理化的治療方案及健康指導(dǎo)，才能提高患者的生活質(zhì)量。

患者，女性，95 歲，主因“頭暈伴腹痛4 d”于2020年9月10日入院。既往有高血壓病史10年，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，每日1次，每次2.5 mg，血壓控制在150～160/90～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，否認(rèn)病前外傷史。于入院前4天清晨下床活動(dòng)時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)上腹部脹痛，右側(cè)肋緣下明顯，與體位有關(guān)，臥位休息癥狀緩解，坐位和立位時(shí)疼痛再次出現(xiàn)，同時(shí)伴有頭暈，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、咳嗽及肢體活動(dòng)不靈等伴隨癥狀，以“腹痛、頭暈原因待查”收入院。

入院后查體：血壓160/90 mmHg，顱神經(jīng)正常，心肺聽(tīng)診正常，全腹觸之軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音減弱，四肢肌張力正常，感覺(jué)對(duì)稱(chēng)，無(wú)病理征。

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，大致正常心電圖；頭顱核磁：陳舊性腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松，老年性改變；腹部彩超：肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)異常；腹部平片(立位)：無(wú)液平面，未見(jiàn)異常；血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 8.9×109/L，紅細(xì)胞(RBC) 4.26×1012/L，血紅蛋白(HGB) 136 g/L，血小板(PLT) 189×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)49.9%；即刻血糖：6.0 mmol/L；電解質(zhì)：K+3.93 mmol/L，Na+137.5 mmol/L，CL-100.0 mmol/L；肝腎功能化驗(yàn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)16.8 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)24.4 U/L，血尿素氮(BUN) 4.40 mmol/L，血肌酐(Cr) 63.0 μmol/L。

入院后給予一般對(duì)癥支持治療：促進(jìn)胃腸動(dòng)力(莫沙必利片)、灌腸(開(kāi)塞露)、通便治療(聚乙二醇4000散劑)，患者的癥狀不能改善。次日請(qǐng)相關(guān)科室給予院內(nèi)討論，根據(jù)患者體位相關(guān)的腹痛特點(diǎn)，補(bǔ)充查體：胸8椎體局部壓痛、叩痛。骨密度檢查提示重度骨質(zhì)疏松，立即行胸椎X片檢查，結(jié)果提示：胸8椎體壓縮性骨折(見(jiàn)圖1)。建議行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，家屬拒絕手術(shù)，選擇保守治療，對(duì)癥、補(bǔ)鈣、臥床護(hù)理一個(gè)月，患者腹痛癥狀緩解，頭暈逐漸消失，隨訪(fǎng)患者生活質(zhì)量恢復(fù)病前狀態(tài)。

(a)：正位，紅色箭頭提示為胸8椎體壓縮性骨折；(b)：側(cè)位

討 論

骨質(zhì)疏松癥是常見(jiàn)的老年性疾病，是以骨量減少、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨組織微結(jié)構(gòu)受損為特征的全身性代謝性骨疾病，也是增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一。骨折與年齡有相關(guān)性，80～90 歲的女性人群發(fā)病率高達(dá)45%～55%；出現(xiàn)不同程度的骨痛、腰背痛、骨折、駝背等[1]。椎體的壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為相應(yīng)部位的疼痛、畸形和活動(dòng)受限。本例患者的疼痛有其特殊之處，即疼痛不在椎體部位，站立時(shí)腹痛明顯，臥位休息時(shí)減輕。分析原因：壓縮骨折后影響了相應(yīng)的神經(jīng)根，胸8椎體對(duì)應(yīng)的體表部位在肋緣處，由于重力的作用，站立位時(shí)，神經(jīng)受壓明顯，癥狀較突出，臥位時(shí)，重力解除，癥狀緩解。研究[2]指出，腰椎骨折時(shí)，局部出血會(huì)導(dǎo)致血腫形成，在血腫刺激下，引起椎旁交感神經(jīng)興奮，使得迷走神經(jīng)相對(duì)抑制，腸蠕動(dòng)減緩產(chǎn)生腸麻痹，表現(xiàn)為腹痛、便秘等消化道癥狀，甚至出現(xiàn)惡心嘔吐，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失，因此細(xì)致的病史詢(xún)問(wèn)和查體是準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵所在。臨床遇到腹痛、腹脹的患者，除了考慮消化系統(tǒng)的病變之外，一定排除椎體的病變，尤其是老年高齡患者，認(rèn)知功能逐漸衰退，對(duì)疼痛的感受與描述缺乏準(zhǔn)確性，影響對(duì)病情的判斷。

在急性期患者需絕對(duì)臥床、保證入量、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥，多食用一些富含鋅、鎂、銅以及鉀的食物，避免鈣流失，注意蛋白的攝入；加強(qiáng)床上運(yùn)動(dòng)，逐漸起坐訓(xùn)練及下床活動(dòng)；每天日照30 min，促進(jìn)鈣的吸收[3]。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時(shí)，輕微外傷可導(dǎo)致骨折，甚至在沒(méi)有明確的外傷史情況下，自身的重力和用力不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致椎體的壓縮性骨折，其中胸椎骨折并不少見(jiàn)[3]，因此做好健康教育防患于未然尤為重要。

臨床上用于治療骨質(zhì)疏松的藥物包括促進(jìn)骨形成藥、抑制骨吸收藥和兼具雙重作用的藥物。骨質(zhì)疏松癥屬于慢性疾病，用藥時(shí)間長(zhǎng)且聯(lián)合用藥普遍，因此為患者制訂個(gè)體化給藥方案至關(guān)重要[4]。對(duì)骨質(zhì)疏松患者實(shí)施健康教育有利于提高患者的健康信念，糾正不良行為[5]。張振山等[3]將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于老年壓縮性骨折療效良好，但需要患者和家屬知情同意。此例患者95 歲高齡，家屬拒絕手術(shù)，要求保守治療，絕對(duì)臥床1個(gè)月后患者癥狀緩解，生活恢復(fù)自理。故治療不可千篇一律，需要遵循個(gè)體化原則。

頭暈是老年患者常見(jiàn)的主觀感受，排除了軀體疾病的診斷，很大一部分是持續(xù)性、姿勢(shì)性、知覺(jué)性頭暈，可給予患者心理安慰、暗示治療，隨著疾病的好轉(zhuǎn)，頭暈均可以得到改善。隨著年齡的增長(zhǎng)，認(rèn)知和表達(dá)能力逐漸衰退，醫(yī)生需要有全科基礎(chǔ)知識(shí)才能更好地為老齡化人群服務(wù)。根據(jù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南的建議對(duì)患者進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)：保持健康的生活方式，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食；規(guī)律運(yùn)動(dòng)，防止跌倒，充足日照；戒煙、限酒，避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。同時(shí)給予患者骨健康基本補(bǔ)充劑(鈣劑和維生素D)及骨吸收抑制劑，指導(dǎo)家屬使用康復(fù)工程中的家用助行器，預(yù)防意外發(fā)生[6]。對(duì)于高齡患者，可以使用國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題，初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行基礎(chǔ)防治和酌情治療[6]。

無(wú)論設(shè)備多么先進(jìn)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和細(xì)心查體在任何時(shí)候都是無(wú)可替代的。常見(jiàn)疾病的不典型臨床表現(xiàn)需要我們加以甄別，精準(zhǔn)診治，方能有好的結(jié)局。