肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合早期非甾體類抗生素用于單孔胸腔鏡肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察〔1〕

楊倩，劉紅霞，邱素萍，鐘麗，鐘遠(yuǎn)庭，黃璐璐

(贛州市第五人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

單孔胸腔鏡肺部手術(shù)是臨床治療肺癌的常用手段，治療效果確切，且相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷性更小，在術(shù)后可以得到更快康復(fù)，但術(shù)后疼痛仍舊是一個(gè)無(wú)法避免的問(wèn)題，其會(huì)影響患者咳嗽、排痰，增加各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間[1-2]。目前臨床主要通過(guò)鎮(zhèn)痛泵、肋間阻滯等鎮(zhèn)痛方法來(lái)減輕單孔胸腔鏡肺部手術(shù)患者術(shù)后疼痛感，但單一應(yīng)用效果并不理想，約有70%的手術(shù)患者仍深受疼痛困擾，因此如何降低單孔胸腔鏡肺部手術(shù)術(shù)后疼痛是臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題[3-5]。本研究選擇我院行單孔胸腔鏡肺部手術(shù)治療的60 例肺癌患者，分析肋間神經(jīng)阻滯(INB)聯(lián)合術(shù)后早期使用非甾體類抗炎藥的臨床療效，以期提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年10月收治的60 例肺癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組男18 例，女12 例，年齡(58.62±3.17) 歲；病程1～4年；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)19 例(63.33%)，Ⅲ級(jí)11 例(36.67%)。觀察組男16 例，女14 例，年齡(58.13±3.48) 歲；病程1～3年；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)20 例(66.67%)，Ⅲ級(jí)10 例(33.33%)。兩組基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均采取單孔胸腔鏡肺部手術(shù)；自身及家屬對(duì)研究知情了解，同意配合開(kāi)展研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究所采用藥物過(guò)敏者；存在慢性疼痛者；伴有精神類疾病或認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

所有患者均采取單孔胸腔鏡下肺部手術(shù)。在誘導(dǎo)麻醉下，將雙腔導(dǎo)管置入患者氣管與支氣管內(nèi)，一側(cè)肺臟純氧通氣，全麻手術(shù)中給予低潮氣量通氣。一般取健側(cè)臥位，腋前線與腋中線之間選擇第4或第5肋間做4～5 cm的切口，在胸腔鏡的引導(dǎo)下探查病灶，并運(yùn)用切割吻合器切除病灶，之后及時(shí)送檢。在關(guān)胸前于胸腔鏡直視下反復(fù)按壓胸壁確認(rèn)阻滯點(diǎn)，行羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯。術(shù)后嚴(yán)格控制患者飲食，6 h內(nèi)不可進(jìn)食，做好保暖措施避免受涼，并對(duì)患者采取為期3天的抗感染治療。

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，為患者普及手術(shù)相關(guān)健康知識(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)患者飲食、用藥等。

觀察組患者采取無(wú)痛管理，具體實(shí)施方法如下。第一，建立疼痛管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：小組由護(hù)士、胸外科醫(yī)生、麻醉師、藥劑師、健康管理師等共同組成，密切跟進(jìn)患者病情變化和康復(fù)進(jìn)程，為其制訂個(gè)性化疼痛管理方案。第二，術(shù)前規(guī)范化評(píng)估：規(guī)范疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，采取營(yíng)養(yǎng)支持治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、吹氣球訓(xùn)練等；對(duì)患者開(kāi)展多元化健康宣教，采用一對(duì)一溝通、集體培訓(xùn)、視頻資料、健康手冊(cè)等多種方式來(lái)鞏固加強(qiáng)患者對(duì)肺癌及手術(shù)的了解度，讓患者了解疼痛的危害、疼痛評(píng)估的意義、圍術(shù)期疼痛管理對(duì)康復(fù)的影響、發(fā)生疼痛如何處理、無(wú)痛的概念、怎樣預(yù)防疼痛、無(wú)痛對(duì)圍術(shù)期患者康復(fù)的好處等；對(duì)患者開(kāi)展模擬測(cè)試，讓患者可以體驗(yàn)術(shù)后中度疼痛感受，鼓勵(lì)其積極表達(dá)自己的想法，安撫患者緊張、焦慮情緒，告知早期拔管、早期活動(dòng)與疼痛的關(guān)系以及預(yù)防疼痛的措施，提高患者治療依從性；由麻醉師術(shù)前訪視了解患者的疼痛程度，在術(shù)前常規(guī)給予噴他佐辛等弱阿片受體鎮(zhèn)痛劑，提高患者疼痛的耐受閾值。第三，術(shù)中INB：進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，借助超聲引導(dǎo)定位，分別于切口處肋間及上下各兩處肋間注入0.375%羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯，在20 min后檢測(cè)阻滯平面，以保障阻滯成功。術(shù)中加強(qiáng)保溫措施，以減少體溫流失，并控制好輸液速度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。第四，術(shù)后預(yù)防使用非甾體類抗炎藥：術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，每天6：00，14：00，22：00分別對(duì)患者進(jìn)行一次術(shù)后疼痛評(píng)估，并制作移動(dòng)式疼痛標(biāo)識(shí)卡于床邊，統(tǒng)計(jì)分類止痛藥物并公示張貼。按世界衛(wèi)生組織(WHO)三階梯用藥原則給藥，對(duì)術(shù)后患者合理使用非甾體類抗炎藥，術(shù)后當(dāng)天6 h后第一次給藥，以后每天根據(jù)使用藥物的血藥濃度來(lái)制訂給藥頻次，給藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)到術(shù)后一周。在給藥期間常規(guī)給予疼痛評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果滿意度

采用統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷了解患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，量表為百分制，其中≥90分表示滿意，<90分表示不滿意，計(jì)算兩組滿意度。

1.4.2 中度以上疼痛發(fā)生率

運(yùn)用VAS量表評(píng)估兩組患者術(shù)后疼痛程度，分值范圍0～10分，其中1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。中度以上疼痛發(fā)生率=(中度疼痛+重度疼痛)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察術(shù)后是否出現(xiàn)肺部感染、肺不張、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、出血等情況，計(jì)算并對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.4 早期下床活動(dòng)時(shí)間和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

記錄患者從手術(shù)結(jié)束到第一次下床活動(dòng)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果滿意度

觀察組鎮(zhèn)痛滿意度為83.33%(25/30)，對(duì)照組為60.00%(18/30)，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.022，P<0.05)。

2.2 中度以上疼痛發(fā)生率

觀察組中度以上疼痛發(fā)生率(63.33%)明顯低于對(duì)照組(86.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.356，P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 兩組中度以上疼痛發(fā)生率比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例(%)

2.4 早期下床活動(dòng)時(shí)間和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

觀察組早期下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且觀察組直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組早期下床活動(dòng)時(shí)間和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較

3 討 論

肺癌是一種常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，其主要起源于支氣管黏膜上皮，早期癥狀不明顯，隨著癌細(xì)胞持續(xù)增殖擴(kuò)散，患者會(huì)出現(xiàn)慢性咳嗽、胸痛、氣短、反復(fù)肺部感染等癥狀，具有極高的發(fā)病率和病死率，早期治療是延長(zhǎng)患者生命周期的關(guān)鍵[6-7]。我國(guó)于1992年開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)過(guò)臨床不斷實(shí)踐，已成為胸外科微創(chuàng)手術(shù)的主流，被廣泛應(yīng)用于氣胸、縱隔腫瘤、肺癌等疾病的臨床治療[8]。胸腔鏡手術(shù)可細(xì)分為多孔胸腔鏡手術(shù)和單孔胸腔鏡手術(shù)，醫(yī)生可借助微小醫(yī)用攝像頭觀察胸腔病灶情況，并借助特定手術(shù)器械完成手術(shù)，在進(jìn)行肺癌根治手術(shù)時(shí)需要游離切除肺動(dòng)脈等靠近心臟的大血管，手術(shù)需要精細(xì)操作。單孔胸腔鏡肺部手術(shù)視野更為清晰，可以顯現(xiàn)細(xì)微結(jié)構(gòu)，手術(shù)安全性更高，為人們所廣泛青睞認(rèn)可[9-10]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，單孔胸腔鏡肺部手術(shù)雖可減少創(chuàng)傷，更好地保留患者肺功能，但術(shù)后仍會(huì)伴有不同程度的疼痛感，且患者無(wú)法自主進(jìn)行咳嗽、排除呼吸道分泌物，將增大肺部感染、肺不張等并發(fā)癥可能性，影響預(yù)后效果，為了改善這一問(wèn)題，應(yīng)對(duì)患者采取積極鎮(zhèn)痛治療[11-12]。

本研究結(jié)果顯示觀察組鎮(zhèn)痛滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，中度以上疼痛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、早期下床活動(dòng)時(shí)間和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明采用INB聯(lián)合術(shù)后早期使用非甾體類抗炎藥可以更有效地緩解患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，相較于常規(guī)護(hù)理管理更具有針對(duì)性，可以達(dá)到真正加速康復(fù)的目的[13]。INB是采用局部麻醉藥物來(lái)阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)向大腦的傳遞，可以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果，此種方法操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，不會(huì)對(duì)患者身心造成嚴(yán)重影響，且羅哌卡因起效快，具有彌散廣、穿透性強(qiáng)、無(wú)明顯擴(kuò)張血管等優(yōu)勢(shì)，可以維持鎮(zhèn)痛效果，降低疼痛對(duì)中樞神經(jīng)元刺激作用，避免內(nèi)分泌紊亂發(fā)生，但是此種方法對(duì)于內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果不佳[14-16]。術(shù)后預(yù)防使用非甾體類抗炎藥可以輔助提升鎮(zhèn)痛效果。另外，依據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果和WHO三階梯用藥原則給藥，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)早日康復(fù)[17-18]。組建疼痛管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者圍術(shù)期予以全面管理，加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、疼痛評(píng)估等方面的干預(yù)措施，滿足患者在不同時(shí)期身心需求，讓患者可以積極配合治療，減輕患者疼痛，使其獲得更為優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的醫(yī)療管理服務(wù)，進(jìn)而更好地控制疼痛和應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。

綜上所述，INB聯(lián)合術(shù)后早期使用非甾體類抗炎藥用于單孔胸腔鏡肺部手術(shù)患者，可以提高臨床鎮(zhèn)痛效果和患者治療滿意度，促使患者更快下床活動(dòng)，降低直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。