安置心臟起搏器患者行肺癌根治術(shù)中使用高頻電刀的圍術(shù)期管理流程

楊俊雪，李勝云，屈永超

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

高頻電刀是用可以輸出高頻電壓電流的有效電極接觸機(jī)體組織，利用加熱原理蒸發(fā)組織水分，實現(xiàn)組織分割和凝血功能的一種電外科器械，已成為現(xiàn)代醫(yī)院手術(shù)室配置的重要設(shè)備[1]。高頻電刀因具有高效的電凝及組織切割功能，能明顯減少組織滲血、出血及手術(shù)部位組織血腫，廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)[2]。但目前的高頻電刀是由術(shù)者按下啟動鈕隨機(jī)啟動使用的，在其進(jìn)行組織切割和電凝止血時會產(chǎn)生明顯的電磁干擾信號，影響起搏器的工作[3]。心臟起搏器是一種植入于人體內(nèi)的電子治療儀器，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，心臟起搏器被廣泛應(yīng)用于心力衰竭、緩慢性心律失常等多種疾病的治療，是解決不可逆心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的一種手段[4-6]。隨著起搏器植入技術(shù)的進(jìn)步和起搏器的創(chuàng)新發(fā)展，接受起搏器植入治療的患者日益增多，目前全球范圍內(nèi)約有300萬人植入心臟起搏器，且每年以15%的速度增長[7]。心臟起搏器容易受到高頻電磁等信號干擾，可能會影響起搏器工作，甚至威脅患者生命[8]。尤其對于植入并依賴起搏器的患者，可能導(dǎo)致起搏脈沖抑制，有發(fā)生心臟停搏風(fēng)險。本研究制訂出安置有心臟起搏器患者使用高頻電刀的圍術(shù)期管理流程，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，取得了良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州市某三級甲等醫(yī)院胸外科2017年6月—2021年12月80 例置有心臟起搏器的行肺癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中男56 例，女24 例；年齡48～75 歲；左側(cè)肺癌根治術(shù)42 例，右側(cè)肺癌根治術(shù)38 例。所有患者行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中均使用美格牌高頻電刀及電勾。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為肺癌者，體內(nèi)安置有心臟起搏器，擬行胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)；年齡48～75 歲；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間放棄手術(shù)出院者；合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病，經(jīng)評估后無法承受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組

胸外科醫(yī)生2名，心內(nèi)科醫(yī)生1名，麻醉科醫(yī)生1名，手術(shù)室護(hù)士2名，心臟起搏器工程師1名。主要負(fù)責(zé)圍術(shù)期起搏器管理流程的制訂及討論、起搏器的評估和調(diào)試、高頻電刀的管理及使用、圍術(shù)期患者隨訪、對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)等。

1.2.2 術(shù)前訪視和討論

手術(shù)前一日由手術(shù)醫(yī)生主持，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、心內(nèi)科醫(yī)生共同參與術(shù)前討論，介紹患者病情及患者起搏器植入情況。心內(nèi)科醫(yī)生評估患者的心功能：心功能分級、心力衰竭分期等；評估起搏器：起搏器的類型、安置時間、近期的起搏程控資料；評估動態(tài)心電圖結(jié)果：心臟早搏情況、心搏總數(shù)、有無惡性心律失常、有無心臟停跳、有無房顫發(fā)作、有無間歇性、有無一過性房室傳導(dǎo)阻滯等；評估患者是否起搏依賴：對起搏器進(jìn)行程控，查看患者近12個月的起搏程控資料，判定是否起搏依賴(根據(jù)患者24 h Holter結(jié)果，起搏器起搏比例≥40%為起搏依賴)。同時對患者做好心理疏導(dǎo)和健康宣教，減輕患者圍術(shù)期的焦慮緊張情緒。

1.2.3 起搏器程控

起搏器的程控是指用無創(chuàng)的方法(程控儀)將預(yù)設(shè)參數(shù)通過程控儀傳輸?shù)狡鸩鲀?nèi)，改變起搏器的參數(shù)設(shè)置，達(dá)到調(diào)整起搏方式和起搏參數(shù)設(shè)置的目的。心臟起搏器的種類有多種，目前常見的為單腔起搏器和雙腔起搏器。單腔起搏器工作模式常見的有按需起搏模式(VVI)和固定頻率起搏模式(VOO)。雙腔起搏器工作模式有房室全能型起搏模式(DDD)、心房同步心室抑制型起搏模式(VDD)、雙腔按需起搏模式(DDI)、雙腔固定頻率起搏模式(DOO)等。在使用高頻電刀前，由心臟外科醫(yī)生或者心內(nèi)科醫(yī)生攜帶起搏器程控儀對患者起搏器工作情況進(jìn)行評估及必要的參數(shù)調(diào)整，否則高頻電刀啟動及使用產(chǎn)生的干擾信號可能會導(dǎo)致起搏脈沖抑制，危及起搏器依賴患者的生命[9]。如果患者是起搏依賴，術(shù)前必須對起搏器模式進(jìn)行程控，單腔起搏器調(diào)整為VOO，雙腔起搏器調(diào)整為DOO；如果患者非起搏依賴，則保持原起搏模式。

1.2.4 術(shù)中配合要點(diǎn)

在使用高頻電刀時，需在患者身上粘貼負(fù)極板以形成回路。正確使用負(fù)極板是高頻電刀安全使用的保障。負(fù)極板粘貼位置應(yīng)遠(yuǎn)離起搏器，盡量靠近工作電極，使電流通過的路徑最短，避免電刀的電流回路與起搏器的電流回路發(fā)生交互；同時應(yīng)粘貼在肌肉血管豐富的位置，避免粘貼在瘢痕、毛發(fā)多、骨隆突等處；負(fù)極板粘貼方向應(yīng)與身體的縱軸垂直，與起搏器距離≥15 cm[10]，盡量保證負(fù)極板粘貼部位與手術(shù)操作部位連線不通過心臟[11]，避免負(fù)極板受壓；粘貼部位應(yīng)盡量在同側(cè)使用；負(fù)極板應(yīng)與皮膚緊密粘貼，接觸患者面積越大，接觸電阻越小。本研究中，行左側(cè)肺癌根治術(shù)時，負(fù)極板粘貼在患者左側(cè)大腿處；行右側(cè)肺癌根治術(shù)時，負(fù)極板粘貼在患者右側(cè)大腿處。固定單極電刀導(dǎo)線時，導(dǎo)線應(yīng)該遠(yuǎn)離起搏器，不可纏繞于固定的鉗子上，均用布巾鉗固定于床尾部的無菌單上。根據(jù)手術(shù)需要將電刀模式選擇為點(diǎn)凝模式或者噴凝模式，設(shè)置電刀功率時根據(jù)不同電刀和不同手術(shù)部位選擇合適的電刀功率。每次電刀激發(fā)時間應(yīng)≤5 s，兩次激發(fā)間隔應(yīng)>5 s[12]。本研究中將電刀模式調(diào)節(jié)為點(diǎn)凝模式，電切功率為30 W，電凝功率為40 W。避免電刀在接觸組織前就激發(fā)，造成空激發(fā)。電刀焦痂會使電刀的阻抗和功率增加，增加對起搏器的干擾，器械護(hù)士應(yīng)及時清除電刀焦痂，保持電刀頭端的清潔。不用電刀時，禁止將電刀放置于患者身上，尤其是靠近起搏器的地方，避免造成誤激發(fā)，對起搏器造成不可逆的損害；暫時不用時將電刀放置于無菌電刀盒或者無菌布袋中，方便手術(shù)醫(yī)生再次使用時取出。手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者心率和心律變化，如果起搏器出現(xiàn)電磁干擾等異常情況，立即告知手術(shù)醫(yī)生暫時停止使用電外科設(shè)備，同時巡回護(hù)士應(yīng)備好除顫儀、藥品等急救物品，做好急救準(zhǔn)備。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后由手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)注意患者保暖，途中密切監(jiān)測患者心率變化。術(shù)后由心內(nèi)科醫(yī)生對起搏器進(jìn)行再次程控，將患者起搏模式調(diào)整為原起搏模式，調(diào)整起搏器為正常工作狀態(tài)。圍術(shù)期管理流程見圖1。

1.2.5 評價指標(biāo)

患者術(shù)中生命體征、起搏器受干擾情況、起搏器損壞情況、術(shù)后患者恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組80 例患者中，56 例植入單腔起搏器，其中41 例為起搏依賴，術(shù)前將起搏模式調(diào)整為VOO；24 例植入雙腔起搏器，其中16 例為起搏依賴，術(shù)前將起搏模式調(diào)整為DOO。在使用電刀時，術(shù)中除電解質(zhì)紊亂造成的患者心律失常外，患者生命體征平穩(wěn)，心率和血壓正常，未發(fā)生起搏器誤感知、嚴(yán)重心律失常、心臟停搏、起搏器損壞等情況。術(shù)后進(jìn)行觀察，病情平穩(wěn)后將起搏器工作模式調(diào)整為原工作模式，隨訪測試起搏器功能正常。

圖1 圍術(shù)期管理流程圖

3 討 論

3.1 術(shù)中高頻電刀規(guī)范使用能夠降低患者心臟起搏器的安全風(fēng)險

高頻電刀逐漸成為外科手術(shù)中不可或缺的工具。當(dāng)高頻電刀產(chǎn)生高頻電流時，電極與被切割組織接觸迅速升溫、干燥、汽化和炭化，從而達(dá)到電切電凝的效果[13]。2021版《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》明確指出，安置有心臟起搏器的患者術(shù)中盡量避免使用高頻電刀，或者使用雙極電凝代替，以減少患者術(shù)中風(fēng)險，但術(shù)中必須使用高頻電刀者應(yīng)規(guī)范使用。在胸腔鏡下肺癌根治患者術(shù)中，正確粘貼負(fù)極板、調(diào)節(jié)電勾功率、規(guī)范使用電勾、控制電勾激發(fā)時間以及術(shù)中對電勾的規(guī)范管理是降低起搏器安全風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。

3.2 圍術(shù)期心臟起搏器的正確管理和調(diào)試能夠降低肺癌患者術(shù)中使用高頻電刀的風(fēng)險

近年來，心臟起搏器發(fā)展較快，其適應(yīng)證也增多[14]。安置有心臟起搏器的患者在術(shù)中使用高頻電刀時面臨的風(fēng)險不容忽視。對依賴起搏器的患者，如在起搏器警覺期啟動，電刀干擾信號將抑制起搏脈沖而危及生命。術(shù)中起搏器的正常工作、患者的生命體征平穩(wěn)是手術(shù)能夠順利進(jìn)行的先決條件，因此做好圍術(shù)期準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。術(shù)前評估對安置有心臟起搏器的患者至關(guān)重要，因此術(shù)前應(yīng)對起搏器做充分的風(fēng)險評估，將起搏器模式程控為固定頻率模式，并在術(shù)中做好患者生命體征的監(jiān)測，同時應(yīng)備好搶救設(shè)備。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中，電勾在切割、凝血、分離組織過程中發(fā)揮著重要作用。肺部手術(shù)位置距離起搏器位置較近，在使用電勾的過程中如操作不當(dāng)易對起搏器造成影響甚至損害。由此可見制訂明確的起搏器圍術(shù)期管理策略和流程，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，能夠有效減少起搏器受高頻電刀干擾的情況，保證患者安全。

3.3 做好安置有心臟起搏器患者圍術(shù)期的規(guī)范化和流程化管理能夠提高工作效率

高頻電刀的電磁干擾是術(shù)中引起起搏器功能障礙的最常見原因，會造成起搏器過感知、頻率應(yīng)答、裝置重置、脈沖器發(fā)生損壞、電極-組織接觸面損傷等[16]，因此術(shù)前需對植入有心臟起搏器的患者進(jìn)行隨訪，術(shù)中規(guī)范使用高頻電刀[17]。對于安置有心臟起搏器術(shù)中使用高頻電刀的患者，應(yīng)制訂明確的流程，加強(qiáng)對手術(shù)配合人員的培訓(xùn)，同時需要多學(xué)科共同參與，相互協(xié)作，這樣不僅能夠使高頻電刀和起搏器的管理清晰和規(guī)范，更能夠有效節(jié)約時間，減少術(shù)中因起搏器意外對整體手術(shù)造成的影響，提高手術(shù)的整體效率和安全性。