危重癥患者ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)方案的構(gòu)建

江唯晗，陳莉，何平平，葉祖峰，趙紅梅，黃小英，周維，

(1.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)衡陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421002)

ICU獲得性衰弱(ICU-AW)是患者在ICU住院期間發(fā)生，僅由重癥疾病本身導(dǎo)致的以全身四肢肢體彌漫性、對(duì)稱性肌肉乏力和肌肉萎縮為表現(xiàn)的臨床綜合征[1-2]，是ICU內(nèi)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率25%～85%[3]?；颊甙l(fā)生ICU-AW后，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，病死率增高，出院后生活質(zhì)量下降[4-5]，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的預(yù)防及干預(yù)成為目前急危重癥重要課題之一[6]。近年來(lái)，有關(guān)ICU-AW的臨床研究多采取以早期活動(dòng)為核心的干預(yù)方法或中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方法[7-10]，雖取得一定成效，但I(xiàn)CU-AW危險(xiǎn)因素復(fù)雜，與高齡、性別、機(jī)械通氣、血糖偏高、膿毒癥等密切相關(guān)[11-12]，因此單一的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防ICU-AW的效果有限。集束化護(hù)理體現(xiàn)了傳統(tǒng)護(hù)理模式向循證為基礎(chǔ)的護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，它是一系列治療及護(hù)理措施的整合，其實(shí)施能達(dá)到1+1>2的效果，可為患者提供更完善、優(yōu)化的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。本研究旨在構(gòu)建適合ICU-AW患者的集束化干預(yù)方案，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員：重癥醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師1名、ICU醫(yī)生3名、護(hù)理管理者2名、ICU護(hù)士3名、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師1名、康復(fù)科醫(yī)師2名(均從事臨床一線工作5年以上)、呼吸治療師1名、護(hù)理研究者3名、研究生導(dǎo)師1名。研究小組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和分析、專家遴選、編制專家函詢問卷、整理分析函詢結(jié)果以及撰寫ICU-AW的集束化護(hù)理干預(yù)方案。

1.2 形成危重癥患者ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)方案初稿

研究小組采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式在PubMed，Web of science，Cochrane Library和中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，同時(shí)在美國(guó)國(guó)家指南庫(kù)、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)、國(guó)家臨床指南中心、丁香園、醫(yī)脈通及BMJ Best Practice檢索相關(guān)指南。英文檢索詞為：intensive care unit-acquired weakness/ICUAW/ICU-AW/critically ill patients acquired debilitation/muscle weakness/critical illness myopathy//critical illness polyneuropathy/critical illness neuromuscular abnormality，ICU patients，early progressive exercise/active mobilization/early mobilization/early exercises/training/force/physical therapy/physiotherapy/cinesiotherapy，Blood glucose management / blood glucose control / blood glucose level，Nutrition support/nutrition intervention，Meta-Analysis/systematic review/evidence synthesis/systematic literature review。中文檢索詞為ICU獲得性衰弱/ICU獲得性肌無(wú)力/危重癥患者獲得性衰弱/肌無(wú)力、ICU患者/危重癥患者、血糖管理/血糖控制/血糖水平、營(yíng)養(yǎng)支持/營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、早期康復(fù)/早期活動(dòng)/早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)/主動(dòng)干預(yù)/物理治療/物理療法/理療/循序漸進(jìn)訓(xùn)練、Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述。并獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充，檢索時(shí)限為2010年1月—2020年10月。

通過文獻(xiàn)回顧，根據(jù)ICU-AW的危險(xiǎn)因素及危重癥患者早期康復(fù)需求，在評(píng)估、活動(dòng)、物理治療、營(yíng)養(yǎng)支持及血糖管理方面初步構(gòu)建重癥患者ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)方案，同時(shí)圍繞所構(gòu)建方案的實(shí)用性、可行性及意義展開討論，最終篩選出6個(gè)一級(jí)條目，54個(gè)二級(jí)條目，形成第一輪專家函詢問卷。

1.3 擬定函詢問卷

函詢問卷由3部分組成。問卷填寫說(shuō)明包括研究背景、目的及意義等。專家一般資料和危重癥患者ICU-AW集束化干預(yù)方案的每個(gè)條目均包括重要性和可操作性評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目下附有修改意見欄和補(bǔ)充欄，便于專家修改、刪除或新增。專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，分別為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉，相應(yīng)量化值分別為0.9，0.7，0.5，0.3和0.1，判斷依據(jù)分為理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)和主觀感受四方面，影響程度分別為大、中、小，分別賦予相應(yīng)量化值。

1.4 選擇函詢專家

經(jīng)小組討論決定邀請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域及相關(guān)專家共19名，對(duì)初步形成的重癥監(jiān)護(hù)室患者ICU-AW集束化護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行討論與修改。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷且具有中級(jí)及以上職稱；重癥醫(yī)學(xué)科專家從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作10年以上；營(yíng)養(yǎng)專家從事營(yíng)養(yǎng)工作3年以上；康復(fù)科專家從事康復(fù)工作5年以上。以上專家均愿意參與本研究。

1.5 實(shí)施專家函詢

采用電子郵件、線下紙質(zhì)問卷的方式進(jìn)行函詢問卷的發(fā)放與回收。第1輪函詢結(jié)束后，刪除對(duì)研究?jī)?nèi)容選擇“不熟悉”“很不熟悉”的專家意見，研究小組以同時(shí)滿足重要性評(píng)分均數(shù)>3.5，可操作性評(píng)分均數(shù)>3.5且變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目，對(duì)反饋意見逐條進(jìn)行分析討論。根據(jù)專家的意見和數(shù)據(jù)分析，對(duì)第1輪的函詢問卷進(jìn)行修改，形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢中取消在第1輪中選擇“不熟悉”“很不熟悉”以及未回復(fù)的專家。第2輪專家函詢問卷全部回收后，研究小組再次對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 專家一般資料

根據(jù)專家入選標(biāo)準(zhǔn)最終選取湖南省內(nèi)外專家共19名，涉及領(lǐng)域包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)技師和康復(fù)醫(yī)生(見表1)。

2.2 專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

問卷回收率和提出意見專家人數(shù)反映專家積極程度。兩輪專家咨詢分別發(fā)放問卷19份、18份，回收問卷數(shù)18份、17份，回收率分別為94.74%和94.44%。第1輪提出意見的專家人數(shù)為9 名(50.00%)，第2輪無(wú)專家提出意見，可見專家對(duì)本研究的關(guān)注程度高。專家權(quán)威程度以Cr表示，由熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)決定，計(jì)算公式為Cr=(Cs+Ca)/2。本次兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.781，0.833，均>0.75，故認(rèn)為本研究專家權(quán)威性好，咨詢結(jié)果可信。

表1 專家一般資料(n=19)

2.3 專家的集中程度

第1輪專家咨詢各條目的重要性及可操作性均數(shù)分別為2.06～4.94分、2.89～4.83分；第2輪專家咨詢結(jié)束后各條目的重要性及可操作性均數(shù)均為3.59～4.88分(見表2)。

2.4 專家的意見協(xié)調(diào)程度

第1輪專家咨詢表各個(gè)條目的重要性及可操作性的變異系數(shù)分別為0.05～0.51，0.08～0.46；第2輪專家咨詢結(jié)束后各個(gè)條目的重要性及可行性的變異系數(shù)均<0.18(見表2)。第1輪重要性及可操作性的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.295和0.204；第2輪重要性及可行性的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.448和0.423，協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)P<0.001(見表3)。

表2 第2輪專家咨詢結(jié)果

(續(xù)表)

(續(xù)表)

表3 兩輪德爾菲專家咨詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 專家函詢結(jié)果

第1輪根據(jù)專家的文字建議，研究者依據(jù)德爾菲法的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，同時(shí)結(jié)合實(shí)際臨床工作情況，集體評(píng)議后對(duì)干預(yù)條目進(jìn)行了修改：第一，條目修改：專家認(rèn)為一級(jí)條目中“早期評(píng)估”指代單一，概括性不強(qiáng)，修改為“評(píng)估與診斷”；二級(jí)條目中“使用主觀全面評(píng)估評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)分進(jìn)行評(píng)估”修改為“使用主觀全面評(píng)估法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況或改良營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)分進(jìn)行評(píng)估”；二級(jí)條目“所有評(píng)估均由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師進(jìn)行”修改為“所有評(píng)估和活動(dòng)均需要訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師參與”。第二，刪除1個(gè)一級(jí)條目和10項(xiàng)二級(jí)條目：專家認(rèn)為一級(jí)條目中“中醫(yī)治療”基于經(jīng)驗(yàn)，無(wú)循證支持，不屬于集束化護(hù)理范疇，因此二級(jí)條目中涉及“中醫(yī)治療”的3項(xiàng)條目(所有療法全部由中醫(yī)科完成；穴位按摩：選擇天樞、神闕、百會(huì)、合谷等穴位，使用一指禪法按壓；取穴內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、三陰交實(shí)施針灸)均刪除。二級(jí)條目“建立基于ICU的特定臨界值(腓總動(dòng)脈復(fù)合運(yùn)動(dòng)動(dòng)作電位波幅和尺骨感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅)，判斷電生理參數(shù)進(jìn)行診斷”和“通過超聲、MRI或CT對(duì)骨骼肌進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)”均需在專業(yè)人士的指導(dǎo)下完成，且目前在臨床應(yīng)用尚不普遍。二級(jí)條目中“早期危重癥患者由于神經(jīng)系統(tǒng)原因?qū)е骆?zhèn)靜或昏迷而無(wú)法參與物理治療時(shí)，可采用全身振動(dòng)法”在此處與ICU-AW定義相悖。9名專家提出“鼻飼不耐受的危重患者，靜脈注射紅霉素”國(guó)內(nèi)缺乏研究數(shù)據(jù)支撐，對(duì)ICU內(nèi)患者不適用。二級(jí)條目中“采用強(qiáng)化胰島素治療”“對(duì)所有入住ICU的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)定，住院第一周處于低風(fēng)險(xiǎn)的患者不給予營(yíng)養(yǎng)支持”“使用握力測(cè)功法進(jìn)行診斷”和“禁忌：收縮期高血壓(收縮壓>170 mmHg)或顱內(nèi)高壓、不穩(wěn)定骨折、近期急性心肌梗死和腹部開放性傷口的晚期患者”的重要性和可操作性賦值均分均小于3.5，變異系數(shù)均大于0.25，根據(jù)實(shí)際情況，綜合專家意見以上條目予以刪除。第三，條目增加：增加二級(jí)條目“嘗試最大化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的所有策略之前，不應(yīng)開始腸外營(yíng)養(yǎng)”和“危重患者不應(yīng)早期進(jìn)行充分的腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)”。第四，條目合并：合并條目“評(píng)估工具：使用主觀全面評(píng)估法”和“評(píng)估工具：使用營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況”為“使用主觀全面評(píng)估法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況或改良營(yíng)養(yǎng)獲益評(píng)分進(jìn)行評(píng)估”；合并條目“胰島素的使用基于有效的書面或計(jì)算機(jī)化的方案，根據(jù)血糖波動(dòng)對(duì)胰島素劑量進(jìn)行預(yù)定義的調(diào)整”與“持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)患者血糖波動(dòng)情況遵醫(yī)囑對(duì)胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整”為“持續(xù)靜脈輸注胰島素時(shí)使用基于有效的書面或計(jì)算機(jī)化的方案，根據(jù)血糖波動(dòng)調(diào)整胰島素劑量”。第2輪無(wú)條目修改，最終形成的ICU-AW集束化干預(yù)方案包括5個(gè)一級(jí)條目、44個(gè)二級(jí)條目(見表2)。

3 討 論

3.1 構(gòu)建危重癥患者ICU-AW集束化干預(yù)方案的重要意義

危重患者治療和康復(fù)一直是ICU醫(yī)護(hù)人員和家屬的關(guān)注重點(diǎn)，開展早期活動(dòng)為主的臨床研究、降低患者病死率和住院費(fèi)用以及縮短住院時(shí)間等是目前危重癥康復(fù)護(hù)理的研究熱點(diǎn)。本研究在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)指南意見和大量臨床試驗(yàn)結(jié)果制訂了包含評(píng)估與診斷、早期活動(dòng)、物理治療、血糖管理和營(yíng)養(yǎng)支持5個(gè)方面，突破傳統(tǒng)單一的護(hù)理模式。集束化護(hù)理目前應(yīng)用在機(jī)械通氣護(hù)理、導(dǎo)管性感染控制、呼吸機(jī)肺炎預(yù)防等領(lǐng)域[13-15]。機(jī)械通氣領(lǐng)域的研究主要采取“ABCDEF”集束化策略，包括疼痛評(píng)估與預(yù)防、每日喚醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、譫妄管理、家庭參與、減少通氣時(shí)間和降低譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率[16-18]。Nakano等[19]提出，對(duì)ICU患者實(shí)施強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)和電肌肉刺激與營(yíng)養(yǎng)支持的集束化護(hù)理，能改善入院10 d內(nèi)患者的肌肉損傷。陳婭妮等[20]采用醫(yī)護(hù)集束化合作策略，從質(zhì)量管理角度出發(fā)，通過統(tǒng)一培訓(xùn)、共同評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化溝通及明確責(zé)任等方法對(duì)慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到降低ICU-AW發(fā)生率的目的。本研究構(gòu)建了一套針對(duì)ICU-AW危險(xiǎn)因素的集束化干預(yù)方案，為臨床工作提供明確清晰的指導(dǎo)，有利于開展相應(yīng)培訓(xùn)，同時(shí)也為醫(yī)護(hù)人員多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作提供參考。

3.2 危重癥患者ICU-AW集束化干預(yù)方案五方面內(nèi)容的聯(lián)系

目前制動(dòng)、膿毒血癥、機(jī)械通氣、高血糖是ICU-AW公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[11，21-22]。由于ICU-AW的機(jī)制復(fù)雜，有學(xué)者提出，可根據(jù)ICU-AW危險(xiǎn)因素實(shí)施早期預(yù)防或多學(xué)科協(xié)作預(yù)防[23-24]。本研究中方案包括評(píng)估與診斷、早期活動(dòng)、物理治療、血糖管理和營(yíng)養(yǎng)支持5個(gè)方面，其中評(píng)估與診斷是本方案的基礎(chǔ)，早期活動(dòng)和物理治療是促進(jìn)患者康復(fù)的核心，血糖管理和營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)患者康復(fù)的重要能量保障和輔助措施，這與Nakano等[19]的研究一致。研究[25-26]表明，調(diào)節(jié)患者血糖水平，或采取各種功能鍛煉能夠有效預(yù)防ICU-AW。Zhou等[27]也提議將早期活動(dòng)同早期營(yíng)養(yǎng)結(jié)合用于預(yù)防ICU-AW。本研究構(gòu)建的集束化干預(yù)方案內(nèi)容相互促進(jìn)，是一個(gè)整體。

3.3 危重癥患者ICU-AW集束化干預(yù)方案具有科學(xué)性和可靠性

本方案通過文獻(xiàn)回顧和兩輪德爾菲專家咨詢，在研究小組的專業(yè)指導(dǎo)下形成。遴選的專家均為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院危重癥醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等方面的權(quán)威人士，在本領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)造詣。對(duì)專家的一般情況，包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等資料進(jìn)行分析，表明專家具有良好的代表性和可靠性。專家入選人數(shù)符合德爾菲法一般專家人數(shù)15～50名要求。兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為84%和95%，且在咨詢過程中，專家對(duì)本方案提出較多建設(shè)性意見和建議，說(shuō)明專家對(duì)本研究的積極性高。兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.781，0.833，均>0.75，專家權(quán)威程度高。第2輪條目變異系數(shù)均<0.18，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.204～0.448，P<0.01，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果可信。

本研究采用德爾菲法構(gòu)建危重癥患者ICU-AW的集束化干預(yù)方案，具有較強(qiáng)的創(chuàng)新性和科學(xué)性，為今后ICU-AW的預(yù)防和護(hù)理提供參考。方案涉及到運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、物理治療等，需要進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，符合當(dāng)前臨床治療與護(hù)理趨勢(shì)。下一步將開展該集束化方案的臨床應(yīng)用研究，探討其實(shí)用性和可操作性，并進(jìn)一步完善相關(guān)措施，以期為ICU-AW護(hù)理提供更科學(xué)客觀的臨床依據(jù)。