切口選擇對(duì)女性浸潤性乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢出及皮下積液的影響

楊麗，何建信，2，張春霞，馬強(qiáng)

作者單位：1北京市順義區(qū)醫(yī)院普外二科，北京 101300；

2通遼市科爾沁左翼中旗人民醫(yī)院外二科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 通遼 029399

前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）作為臨床腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）陰性乳腺癌病人標(biāo)準(zhǔn)的ALN 處理方式已被臨床中廣泛應(yīng)用［1］，SLNB 在獲得淋巴結(jié)分期信息的同時(shí)，避免了因腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）所帶來的患肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。根據(jù)2019 年中國抗癌協(xié)會(huì)指南推薦，SLNB 以核素聯(lián)合染料雙示蹤方法為首要推薦［1］，但因核素的可及性差，臨床中以染料單示蹤方法為主，術(shù)中需沿染色淋巴管追尋染色的前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），故對(duì)于乳腺全切的病人常用乳腺單切口進(jìn)行SLNB［3］，并且認(rèn)為此切口在不影響SLN 準(zhǔn)確性的同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，而指南中也推薦腋下切口進(jìn)行SLNB［4］，另有學(xué)者提出腋下切口九分位法進(jìn)一步精準(zhǔn)定位SLN［5］。手術(shù)切口是否會(huì)對(duì)影響SLN 的檢出及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生目前并無定論，本研究旨在探討乳腺與腋下切口的優(yōu)劣勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015 年9 月至2019 年12 月北京市順義區(qū)醫(yī)院普外二科收治的行乳腺切除+SLNB的女性浸潤性乳腺癌（invasive breast cancer，IBC）病人297 例，年齡范圍為36～80 歲，年齡（54.31±10.94）歲；腫瘤位于左側(cè)161例，右側(cè)136例，內(nèi)上象限67 例，內(nèi)下象限35 例，外下象限72 例，外上象限113 例，中央?yún)^(qū)10 例；手術(shù)方式：乳腺切除+SLNB 228例，乳腺切除+SLNB+同期或二期ALND 69例。根據(jù)手術(shù)切口將297 例分為乳腺切口組149 例與腋下切口組148 例，根據(jù)病理將SLN 是否轉(zhuǎn)移分為陰性組（無轉(zhuǎn)移）228例與陽性組（有轉(zhuǎn)移）69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：cT1-2N0 的IBC 病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受任何新輔助治療，納米碳或亞甲藍(lán)過敏者，術(shù)前臨床或影像學(xué)檢查高度可疑轉(zhuǎn)移者，妊娠期或炎性乳腺癌。術(shù)前獲得病人及近親屬知情同意并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)/納米碳對(duì)SLN 定位示蹤，術(shù)前于乳暈或腫瘤周圍皮內(nèi)注射亞甲藍(lán)0.2～0.3 mL/納米碳0.5 mL，局部彌散10～15 min 后開始手術(shù)，乳腺切口選取包含乳腺腫物表面皮膚及穿刺點(diǎn)的橫行梭形切口或S型切口，切開皮下，沿染色淋巴管找尋SLN；腋下切口參考指南推薦［4］，選取胸大肌外緣和背闊肌前緣連線間、腋褶線下兩橫指處切口，同樣沿染色淋巴管找尋SLN，如無染色淋巴管，則銳性解剖脂肪層直至胸大肌外緣找尋染色的SLN，找到染色淋巴結(jié)后向乳腺方向找尋染色淋巴管進(jìn)行確認(rèn)；術(shù)中將SLN 送冰凍病理檢查定性SLN是否存在轉(zhuǎn)移，如術(shù)中冰凍病理證實(shí)SLN 存在轉(zhuǎn)移，則即刻行ALND；如術(shù)中冰凍未見轉(zhuǎn)移，術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)轉(zhuǎn)移，則二期行ALND。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫物大小、側(cè)別、腫物位置、腫物活檢方式、示蹤劑選擇及注射部位等基線特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 女性浸潤性乳腺癌297例基線特征比較

2.2 兩組SLN 檢出情況比較 腋下切口組SLN 檢出率為97.97%（145/148），乳腺切口組SLN 檢出率為96.64%（144/149），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.723）。

2.3 兩組SLN 檢出數(shù)目及SLN 轉(zhuǎn)移情況比較 腋下切口組檢出SLN（3.27±1.52）枚，乳腺切口組檢出SLN（3.58±1.53）枚，兩組檢出數(shù)目及數(shù)目分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；乳腺切口組SLN 陽性轉(zhuǎn)移率23.61%，腋下切口組為18.62%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組引流時(shí)間及皮下積液發(fā)生情況比較 乳腺切口組SLN 陰性的引流時(shí)間略短于腋下切口組（P＜0.05），兩組SLN 陽性的引流時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組皮下積液發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

目前國內(nèi)常用的SLN 示蹤染料包括亞甲藍(lán)及納米碳［6］，據(jù)報(bào)道單用亞甲藍(lán)示蹤SLN 檢出率僅為89.1%，且在保乳手術(shù)及全乳切除+重建病人中檢出率更低［7］，而納米碳［8］及熒光方法［9］示蹤SLN 檢出率略高于亞甲藍(lán)，近年來各大醫(yī)院采用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）聯(lián)合染料示蹤進(jìn)行SLNB 并取得了較高的檢出率及準(zhǔn)確性［10-11］，ICG注射后可以通過熒光導(dǎo)航儀實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮下淺表淋巴管內(nèi)淋巴液的流動(dòng)狀態(tài)以便更為精準(zhǔn)地進(jìn)行SLNB，但因ICG 穿透力有限，對(duì)位置深在的淋巴管無法通過熒光導(dǎo)航儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，故并不建議以其單獨(dú)進(jìn)行示蹤［12］。另外吳濤等［13］認(rèn)為示蹤劑皮內(nèi)注射較皮下注射可更為精準(zhǔn)地進(jìn)行SLNB。目前我院仍僅以納米碳或亞甲藍(lán)單一示蹤劑皮內(nèi)注射進(jìn)行SLN 示蹤，SLN 的檢出率97.31%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［14］，其中乳腺切口組為96.64%，腋下切口組為97.97%，兩種切口組SLN 檢出率相仿。Agrawal 等［15］認(rèn)為乳腺腫物切除活檢并不影響SLNB 的準(zhǔn)確性，但如果選取乳暈切口則是存在影響的。本研究入組病人采取乳腺腫物切除活檢者135 例，其中有5 例未檢出SLN，其檢出率為96.30%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［16］，略低于Wang等［17］報(bào)道的結(jié)果，考慮與該研究使用雙示蹤方法有關(guān)。本研究中平均檢出SLN（3.42±1.53）枚，與報(bào)道相近［18］，本研究中不同切口組SLN 檢出數(shù)目及數(shù)目分布上無明顯差異。

本研究根據(jù)SLN 轉(zhuǎn)移情況將腋下引流時(shí)間及皮下積液情況進(jìn)行分組比較，總體上SLN 陰性組的引流時(shí)間及皮下積液發(fā)生情況均優(yōu)于SLN 陽性組，SLN 陰性病人中腋下切口組平均引流時(shí)間（6.25±1.62）d，乳腺切口組為（5.46±1.34）d，乳腺切口組是更優(yōu)的，但SLN 陽性者進(jìn)行ALND 后兩組間的引流情況相仿，與陳軍等［19］報(bào)道相近，考慮原因?yàn)閷?duì)于SLN 陽性者進(jìn)行ALND 取得的淋巴結(jié)數(shù)目相近有關(guān)。本組病人SLN 陰性組乳腺切口組皮下積液發(fā)生率略低于腋下切口組（16.36%比21.19%），對(duì)于SLN陽性病人乳腺切口組皮下積液發(fā)生率仍然低于腋下切口組病人（20.59%比29.63%），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［3，19］。 本組進(jìn)行ALND 的病人術(shù)中采用電刀或組織剪進(jìn)行銳性分離并采取皮膚外固定技術(shù)減少腋窩皮下積液的產(chǎn)生，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用超聲刀較電刀可減少術(shù)中出血、術(shù)后引流量，縮短引流管拔除時(shí)間，可以有效降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率［20］，但因費(fèi)用問題，我院并不將超聲刀廣泛應(yīng)用于ALND中。

以往保乳手術(shù)進(jìn)行SLNB 均以腋下切口為主，但也有學(xué)者對(duì)保乳與SLNB 應(yīng)用單切口進(jìn)行探索［21］，認(rèn)為腫物位于外上象限者應(yīng)用單切口進(jìn)行保乳+SLNB 是可行的且具有較好的美容效果，對(duì)于其他象限者應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行，因本院并未進(jìn)行此類研究，后續(xù)將進(jìn)行探索。

臨床中SLNB 主要用于新輔助治療前cN0 的病人，對(duì)于cN+經(jīng)新輔助治療后轉(zhuǎn)陰的病人行SLNB國內(nèi)外學(xué)者仍秉持相對(duì)謹(jǐn)慎的態(tài)度［22-24］，主要原因?yàn)槠浼訇幮陨形催_(dá)到可接受范圍，SENTINA［22］研究中的新輔助治療后cN+轉(zhuǎn)為cN0 病人SLN 檢出率僅為80.1%，且其假陰性率高達(dá)14.2%，Classe 等［25］報(bào)道假陰性率約為11.9%，且認(rèn)為新輔助治療后乳腺腫瘤殘留情況和淋巴血管侵犯可用于評(píng)估ALN 受累的情況，但是國外一部分專家認(rèn)為對(duì)于cN1 經(jīng)新輔助化療后cN0 病人可通過雙示蹤、治療前放置標(biāo)記夾、檢出SLN≥3 枚可大大降低SLN 的假陰性率，具備一定的可行性，不過仍然在探索中。筆者認(rèn)為對(duì)于此類病人應(yīng)以乳腺切口行SLNB 似乎更為可行，但治療前cN2 的病人行SLNB 仍然是不安全的，即便有標(biāo)記夾定位靶轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是否能存在標(biāo)記不完全或穿刺時(shí)取樣偏倚誤差導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)評(píng)估不全或定位不全仍無明確臨床數(shù)據(jù)，仍然需要大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)去驗(yàn)證。

綜上所述，乳腺癌病人行SLNB 采用腋下切口及乳腺切口均具備臨床可行性，具有較高的SLN 檢出率，但乳腺切口組腋下引流時(shí)間及皮下積液發(fā)生率均更優(yōu)，值得臨床推廣。