經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)后延續(xù)性營養(yǎng)干預(yù)的效果研究

顧麗娜 錢小莉

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是20世紀(jì)80年代興起的一種針對門靜脈高壓癥的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行介入治療的新技術(shù)。通過頸靜脈途徑在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈之間穿刺，在肝內(nèi)建立分流通道，從而達(dá)到降低門靜脈壓力，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血，降低病死率，改善患者預(yù)后[1]。此手術(shù)相對外科分流術(shù)的優(yōu)勢是微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高，患者更易接受，臨床療效肯定[2]。肝性腦病是門體分流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病死率高達(dá)50%[3]。高蛋白飲食、便秘等易導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，危及患者的生命，據(jù)報道肝硬化門靜脈高壓患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～50%，是常見的并發(fā)癥之一[4]，嚴(yán)重營養(yǎng)不良可增加患者死亡率及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長患者住院時間。TIPS圍術(shù)期由于應(yīng)激反應(yīng)、原發(fā)疾病因素、疾病并發(fā)癥等引起的營養(yǎng)代謝失衡、吸收障礙等，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良問題。如何在患者術(shù)后實施全程的個性化營養(yǎng)干預(yù)就顯得尤為重要。我科2020年開始對TIPS患者術(shù)后實施全程營養(yǎng)干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究選取2019年3月至2021年12月入住我科行TIPS的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化門靜脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TIPS術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；③同意本研究并簽署知情同意書；④患者或家屬能配合延續(xù)性護理指導(dǎo)及有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肺、腎等重要臟器的嚴(yán)重?fù)p害；②嚴(yán)重或不能糾正的肝性腦病及凝血功能障礙；③術(shù)前有肝性腦病病史；④術(shù)前有嚴(yán)重腹水。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間因病情最終死亡；②失訪次數(shù)超過2次。研究最終納入2019年3月至12月的25例患者為對照組，其中男性11例，女性14例，年齡46～85歲，平均年齡(63.84±8.721)歲；2020年1月至2021年12月的25例患者為觀察組，其中男性12例，女性13例，年齡41～84歲，平均年齡(60.92±9.469)歲。兩組年齡在年齡、性別、文化程度、肝功能Child-Pugh分級等一般資料上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組:患者住院期間實施常規(guī)護理，包括用藥指導(dǎo)、飲食行宣教、心理護理、出院指導(dǎo)等。告知患者術(shù)后1周、出院后1月、3月、6月至介入科門診復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、血氨、血凝、B超等，記錄患者營養(yǎng)指標(biāo)(包括BMI、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白)、肝性腦病發(fā)生率。

1.2.2 觀察組:實施全程營養(yǎng)干預(yù)，跟蹤隨訪，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立全程營養(yǎng)干預(yù)小組：TIPS亞?？拼参会t(yī)生2人、介入科?？谱o士2人、營養(yǎng)?？谱o士1人共同組成我科TIPS術(shù)后全程營養(yǎng)干預(yù)小組。術(shù)后進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的營養(yǎng)宣教，營養(yǎng)?？谱o士根據(jù)患者生化指標(biāo)制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃，鼓勵患者及家屬積極配合。在院期間患者的營養(yǎng)根據(jù)營養(yǎng)?？谱o士的計劃在醫(yī)院營養(yǎng)食堂訂餐，一方面保證患者術(shù)后的能量及營養(yǎng)供給，另一方面防止患者術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)不均衡導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生，住院期間三餐的食物種類和數(shù)量讓患者掌握并提高其對營養(yǎng)知識的認(rèn)識。

患者出院前床位護士通過營養(yǎng)知識評估單對患者進(jìn)行項目化評估，評估患者的掌握情況，同時評估患者的出院準(zhǔn)備度，發(fā)放TIPS術(shù)后隨訪指導(dǎo)手冊，針對性地給予患者出院后的營養(yǎng)指導(dǎo)計劃、復(fù)診計劃及注意事項等。在預(yù)約系統(tǒng)協(xié)助患者預(yù)約復(fù)診時間，指導(dǎo)患者出院后可每周到介入專科護士門診隨訪。在醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的先決條件下，門靜脈高壓護理亞?？茍F隊通過信息化客觀記錄患者各項營養(yǎng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)值，實時跟蹤管理患者出院后的情況。

1.2.2.2 制定TIPS術(shù)后隨訪指導(dǎo)手冊：小組成員結(jié)合患者的各項化驗指標(biāo)，營養(yǎng)?？谱o士根據(jù)患者的年齡、活動耐力、營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度及應(yīng)激狀況等制定個體化目標(biāo)需要量，包括能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需求，針對患者每日3～5餐的配比定制每日營養(yǎng)食譜，為患者提供個性化的飲食指導(dǎo)方案。同時手冊內(nèi)加入了皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具(the royal free hospital nutritional prioritizing tool，RFH-NPT)[5,6]，患者可簡單、快捷地確定自己的營養(yǎng)風(fēng)險。最后加上隨訪時間、隨訪內(nèi)容等三大部分組成的個性化TIPS術(shù)后飲食宣教隨訪手冊，手冊對飲食量化、明確化，針對患者可以適當(dāng)補充的食物、避免進(jìn)食的食物及需要特別增加的飲食結(jié)構(gòu)給予患者及家屬一目了然、圖文并茂、切實可行的指導(dǎo)。

1.2.2.3 具體實施：①TIPS術(shù)后患者出院前介入?？谱o士和2位亞?？拼参会t(yī)生對其身體、心理、滿意度及出院宣教知識掌握情況、有無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行評估。②營養(yǎng)?？谱o士根據(jù)評估結(jié)果制定營養(yǎng)指導(dǎo)方案，強調(diào)合理飲食的重要性，少量多餐(每日4～6小餐)。多吃新鮮蔬菜水果，避免粗纖維食物，保持大便通暢，每日1～2次。根據(jù)患者血氨情況指導(dǎo)進(jìn)食蛋白質(zhì)的量，血氨正常者蛋白質(zhì)的攝入量每天不超過50g，如無不適每3～5天增加10g,總量不超過100g[7];有肝性腦病的表現(xiàn)時限制每天攝入的蛋白質(zhì)在20g以內(nèi),病情好轉(zhuǎn)后逐步添加,但不超過每天1g/kg,給予支鏈氨基酸(branched-chain amino acids，BCAA)為主的豆制品[8]攝入。讓患者家屬提前備好食物電子秤，按照隨訪手冊中提供的常見食物的蛋白質(zhì)含量表進(jìn)食，也可按每周食譜選擇性進(jìn)食，必要時指導(dǎo)患者補充富含支鏈氨基酸配方的全營養(yǎng)補充劑。由于肝糖原的儲備能力下降，肝硬化患者常常因為饑餓引發(fā)代謝異常，加大了肌肉的消耗，從而導(dǎo)致肌肉減少癥，影響預(yù)后，因此針對肝硬化患者需調(diào)整進(jìn)餐次數(shù)[8]?；颊邞?yīng)避免長時間空腹，鼓勵少量多餐(每日4～6小餐)，夜間需要進(jìn)行血糖監(jiān)測，防止夜間發(fā)生低血糖；夜間進(jìn)食可以碳水化合物為主，或富含支鏈氨基酸的制劑，預(yù)防骨骼肌減少，改善高氨血癥。由于肝病患者經(jīng)常出現(xiàn)微量元素、維生素等的缺乏，有文獻(xiàn)報道88%的肝硬化患者存在維生素D缺乏，因此營養(yǎng)?？谱o士特別增加了補充多種微量元素的飲食指導(dǎo)。③通過發(fā)放隨訪指導(dǎo)手冊，將患者列入全程營養(yǎng)干預(yù)組，實施全程營養(yǎng)干預(yù)研究?；颊甙凑帐謨岳镏贫ǖ娘嬍撤桨笖z入每日的營養(yǎng)餐，并通過?？谱o理門診的隨訪及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵患者保證攝入的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)維持身體需要，又不引起肝性腦病。患者術(shù)后如有相關(guān)知識的缺乏或者需要咨詢的疾病問題可以及時到護理門診問診，也可以通過互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺跟我們醫(yī)生或者專科護士溝通，進(jìn)行針對性的指導(dǎo)。④患者出院后如有意識障礙、行為異常和昏迷等肝性腦病癥狀時及時發(fā)現(xiàn)并告知小組成員，必要時來院就診。

1.3 觀察指標(biāo) 抽取血標(biāo)本比較患者術(shù)后1周、1月、3月、6月手術(shù)前后血生化指標(biāo)，包括BMI、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白，評定患者的營養(yǎng)狀況。根據(jù)West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)[9]對比兩組患者肝性腦病發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 TIPS前后兩組患者營養(yǎng)狀況的比較 對照組和觀察組術(shù)前營養(yǎng)狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，通過全程營養(yǎng)干預(yù)后，術(shù)后6月復(fù)查血紅蛋白和BMI數(shù)值明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后1月、3月、6月的前白蛋白、白蛋白指標(biāo)較術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，見表2)；說明給予全程營養(yǎng)干預(yù)后，促進(jìn)了營養(yǎng)素的吸收和攝入，患者營養(yǎng)狀況良好，改善了臨床預(yù)后。

表2 TIPS前后兩組患者營養(yǎng)狀況的比較

2.2 TIPS后兩組肝性腦病的發(fā)生率比較 兩組患者TIPS后顯性肝性腦病的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)，說明飲食干預(yù)的實施能有效預(yù)防顯性肝性腦病的發(fā)生。

表3 TIPS后6個月West-Haven分級

3.討論

肝硬化失代償期主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓[10]。隨著肝功能的衰竭，患者會出現(xiàn)養(yǎng)不良，降低生存率，因此營養(yǎng)監(jiān)測和干預(yù)就顯得尤為重要[11]。門靜脈高壓行TIPS術(shù)后為了預(yù)防發(fā)生肝性腦病，臨床往往在飲食宣教上存在疑惑，一方面術(shù)后為了促進(jìn)患者體能恢復(fù)，應(yīng)鼓勵進(jìn)食，增加營養(yǎng)攝入；另一方面，蛋白攝入有可能增加肝性腦病的發(fā)生。因此，此次研究實施針對性地營養(yǎng)干預(yù)，再從患者術(shù)后到出院后1月、3月、6月全程進(jìn)行跟蹤隨訪、指導(dǎo)，取得明顯的效果，同時由于互聯(lián)網(wǎng)+護理的支撐、手冊的通俗易懂，使得患者及家屬可實施性較高，增加了依從性，大部分患者能夠應(yīng)用隨訪手冊中皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具評估自己的營養(yǎng)風(fēng)險，方便營養(yǎng)專科護士及時了解患者營養(yǎng)動態(tài)，給予飲食指導(dǎo)。

TIPS是當(dāng)前治療肝硬化、門脈高壓的一種有效治療方法，其中肝性腦病是發(fā)病率最高的并發(fā)癥[12]。宋健等[13]研究顯示營養(yǎng)不良患者更容易發(fā)生肝性腦病。對照組患者住院期間對于用藥和飲食的依從性較高，出院后由于宣教知識的淡忘，缺少醫(yī)務(wù)工作者的督促和指導(dǎo)，不能很好地自我飲食管理，導(dǎo)致4例顯性肝性腦病的發(fā)生，其中3例發(fā)生顯性肝性腦病的患者未保持每日大便通暢，導(dǎo)致血氨升高。觀察組中也有輕度意識障礙表現(xiàn)的患者，但經(jīng)過營養(yǎng)小組的及時干預(yù)未進(jìn)一步加重。這與甘雪梅等[14]認(rèn)為適當(dāng)為肝性腦病患者提供營養(yǎng)可以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生,改善其認(rèn)知、行為等神經(jīng)精神癥狀，不會加重或再發(fā)肝性腦病的研究結(jié)果一致。2018年歐洲肝病學(xué)會(European Association for the Study of the Liver，EASL)指南建議，應(yīng)避免限制蛋白質(zhì)攝入。我們營養(yǎng)干預(yù)小組會根據(jù)患者血氨情況實時調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，以植物蛋白為主，同時保證維生素和微量元素的攝入，調(diào)節(jié)用餐頻率，而不是一味地為了減少肝性腦病的發(fā)生而限制患者進(jìn)食高蛋白食物，具體遵循《門脈高壓患者門體支架植入圍術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識(2020)》[15]。

4.小結(jié)

綜上所述，在傳統(tǒng)醫(yī)院護理的基礎(chǔ)上，通過成立醫(yī)、護、營養(yǎng)師組成的營養(yǎng)干預(yù)小組對TIPS術(shù)后患者進(jìn)行全程延續(xù)性營養(yǎng)干預(yù)，對小組成員開展隨訪前的培訓(xùn)和規(guī)范制定，隨訪的層面和項目主要包括TIPS術(shù)后營養(yǎng)支持、消化道出血、腹水、血氨、藥物管理、術(shù)后隨訪指導(dǎo)等，給予個性化的護理管理。若患者飲食攝入不合理，容易發(fā)生肝性腦病、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響了TIPS術(shù)后的治療效果，乃至危及患者的生命。因此，對TIPS患者術(shù)后實施延續(xù)性的營養(yǎng)干預(yù)，一方面降低了TIPS術(shù)后顯性肝性腦病的發(fā)生率，另一方面患者的各項營養(yǎng)指標(biāo)狀況也得到改善，促進(jìn)了其康復(fù)。但本研究樣本量較少，還有待優(yōu)化干預(yù)措施和完善各項流程，不斷優(yōu)化延續(xù)性營養(yǎng)干預(yù)的護理模式和方案，為進(jìn)一步完善門靜脈高壓患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后營養(yǎng)護理管理模式提供理論依據(jù)。