李曉雯 逄 妍 劉 芳 孫 慶
過高的血尿酸水平導(dǎo)致尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié),出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石,沉積在腎臟可導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病,痛風(fēng)還可以誘發(fā)和加重冠心病、卒中等心血管疾病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。已證實,高尿酸血癥、遺傳因素、飲食習(xí)慣、乙醇、代謝綜合征、藥物使用等危險因素均可促進痛風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展[1]。以治未病思想為指導(dǎo),通過改變痛風(fēng)患者的生活方式、情志調(diào)節(jié)、中藥、針灸等,綜合管理患者的血尿酸水平以及與之相關(guān)的體重、血壓、血脂、血糖等相關(guān)的代謝指標(biāo),從而實現(xiàn)未病先防、既病防變的目的。
一項Meta分析結(jié)果表明[2],我國的高尿酸血癥總體發(fā)病率為13.3%(男性為19.4%,女性為7.9%),痛風(fēng)的發(fā)病率為1.1%(男性1.5%,女性0.9%),已經(jīng)接近或達到了歐美國家的水平。研究表明,沿海地區(qū)痛風(fēng)的發(fā)病率高于內(nèi)陸地區(qū),高原地區(qū)缺氧可以誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;痛風(fēng)好發(fā)于男性,在年齡低于65歲患者中,男性患病率是女性的4倍。女性在絕經(jīng)后痛風(fēng)患病率增加,痛風(fēng)患病率性別差異縮小,在65歲以上患者中男女患者比例為3:1。痛風(fēng)的患病率隨年齡增長而增加,具有明顯的年齡依賴性。痛風(fēng)的患病率增加還與高尿酸血癥的持續(xù)時間有關(guān),具有較長時間高尿酸血癥病史的年長患者更容易發(fā)生痛風(fēng)[3]。
血尿酸超出了在正常血漿及組織液中的飽和度,可在關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生尿酸鈉結(jié)晶物或沉淀,并引起局部的炎性反應(yīng)和組織損傷,即痛風(fēng);可在腎臟沉積,引起急性痛風(fēng)性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎以及腎結(jié)石,又稱為尿酸性腎病[3]。很多研究結(jié)果顯示,高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎臟病、高血壓、心腦血管疾病和糖尿病等多種疾病的獨立風(fēng)險因素,亦可獨立預(yù)測過早死亡[4]。高尿酸血癥經(jīng)過慢性的一系列病理生理變化,有部分患者最終進展為痛風(fēng)。有些高尿酸血癥患者,雖然沒有典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,但是其關(guān)節(jié)腔內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了尿酸鈉晶體沉積,甚至痛風(fēng)性骨破壞。2019年的《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》第一次明確提出了亞臨床痛風(fēng)的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn),無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕,可診斷為亞臨床痛風(fēng)[1]。
亞臨床痛風(fēng)和痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)是血尿酸升高,除與遺傳因素有關(guān),還與生活方式等環(huán)境因素密切相關(guān),多數(shù)患者合并有肥胖、高血壓、糖代謝紊亂等。痛風(fēng)發(fā)病機制是內(nèi)源性尿酸代謝紊亂,炎性反應(yīng)、免疫異常與遺傳基因參與了該病的發(fā)生。全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)在與血清尿酸鹽濃度變化相關(guān)的基因位點上發(fā)現(xiàn)了單核苷酸多態(tài)性,例如尿酸轉(zhuǎn)運蛋白基因SLC17A1(編碼NPT1)、SLC22A12(編碼URAT1)、SLC2A9(編碼GLUT9)和ABCG2與血清尿酸水平的變化明顯相關(guān)[5]。磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高,次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HPRT)活性減低,可出現(xiàn)血尿酸生成過多;腎小球的濾過率降低,遠曲腎小管尿酸重吸收增加,可導(dǎo)致尿酸排泄不暢;尿酸生成過多、尿酸排泄不暢或兩者同時存在都可引起血尿酸水平升高,即高尿酸血癥。
古代中醫(yī)所謂“痛風(fēng)”是痹病的一種,清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指出:“痛風(fēng),一名白虎歷節(jié)風(fēng),實則痛痹也?!薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕邪三氣雜至,合而為痹也……寒氣勝者為痛痹?!敝嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,將體質(zhì)與疾病結(jié)合起來進行研究,找到患者體質(zhì)在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,通過干預(yù)患者體質(zhì)達到防病治病的目的,目前已在臨床各個學(xué)科得到廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)90年代王琦教授帶領(lǐng)課題組運用文獻學(xué)、信息學(xué)、臨床流行病學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科交叉的方法對中醫(yī)體質(zhì)進行研究分析,把人體體質(zhì)分為9種體質(zhì)類型[6]。有相關(guān)研究表明,痰濕體質(zhì)和濕熱體質(zhì)的形成均與稟賦遺傳和后天飲食有關(guān),是津液代謝異常所致的偏頗體質(zhì)。此兩種偏頗體質(zhì)人群尤其易患糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性代謝性疾病[7]。尿酸即濁瘀,其排泄不暢主要是因為元氣不充、腎不化氣導(dǎo)致清濁不分、濁氣不降。痛風(fēng)的病機是臟腑氣血虧損,產(chǎn)生濕熱、痰濁、瘀血,逐漸阻滯于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)。據(jù)此辨病辨證,濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯和肝腎陰虛是其基本證型[8]。
醫(yī)用紅外熱像技術(shù)通過接受人體組織發(fā)出的紅外輻射與熱輻射轉(zhuǎn)化成熱像圖,對疾病作出診斷,避免了X射線、強磁場以及放射性藥物等對人體的損害,綠色無害化的優(yōu)勢和突出特點[9]使其成為針對社會大群體及幼兒、孕婦等特殊群體的最理想的體檢和健康普查儀器。醫(yī)用紅外熱像顯示的溫度偏高多為炎癥,偏低多為缺血,因而對于炎癥、痛性周圍神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)及特定部位的不明原因疼痛、甚至腫瘤等難以診斷的疑難疾病的排查有獨特效果[10]。當(dāng)人體關(guān)節(jié)發(fā)生病變時,病變部位的細胞代謝以及血流會發(fā)生改變,從而出現(xiàn)局部溫度變化,在紅外熱像上呈現(xiàn)出溫度偏高或偏低[11,12]。紅外線熱成像能客觀地反映痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度,并為病變關(guān)節(jié)癥狀緩解變化提供客觀評估指標(biāo)[13,14]。但目前暫未發(fā)現(xiàn)對于臨床癥狀不典型的亞臨床痛風(fēng)患者或無癥狀的高尿酸血癥患者的紅外線熱成像研究。
高尿酸血癥在無典型痛風(fēng)發(fā)作的時期往往被忽視,隨著病情持續(xù)進展受累關(guān)節(jié)會逐漸被破壞,血管、心臟、腎臟等多個臟器會出現(xiàn)損傷,從而出現(xiàn)腎功能受損、冠心病、糖尿病、關(guān)節(jié)畸形等多種并發(fā)癥[15~17]。對血尿酸升高但沒有痛風(fēng)發(fā)作的人群,通過肌骨超聲及紅外線熱成像原理早期識別亞臨床痛風(fēng)患者,并根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)給予生活方式及中醫(yī)藥等健康管理,可有效控制尿酸水平,減輕或逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)損傷及破壞,預(yù)防腎臟等其他器官受損。
《素問·四氣調(diào)神大論》云:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也?!币虼嗽缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了“治未病”的思想,這種“治未病”的思想也體現(xiàn)在我們對痛風(fēng)患者的健康管理中。
6.1 無癥狀高尿酸血癥期——未病先防 從血尿酸升高到痛風(fēng)出現(xiàn),時間可長達數(shù)年或數(shù)十年,有些可終身不出現(xiàn)癥狀,但隨著時間延長痛風(fēng)發(fā)病率增加,并與血尿酸升高的水平和持續(xù)時間有關(guān)。因此在無癥狀高尿酸血癥期,早期給予生活方式干預(yù)的綜合管理,控制血尿酸水平,可以有效預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生。
6.1.1 飲食調(diào)治:控制飲食總熱量,限制飲酒和高嘌呤食物。高尿酸血癥和痛風(fēng)患者多好食肥甘厚味、海鮮及動物內(nèi)臟,喜飲酒,因此應(yīng)忌食肥膩、油脂類、辛辣,以及豆類、乳制發(fā)酵品、香菇、海產(chǎn)品類發(fā)物,嚴(yán)格戒酒,目的在于減少外源性嘌呤的攝入。嚴(yán)格控制肉類飲食的攝入,多吃新鮮蔬菜、水果、堅果、海藻類食物,如西蘭花、芹菜、苦瓜、獼猴桃、草莓、杏仁、核桃、海帶等。有利尿作用的食物可以促進尿酸排泄,如薏苡仁、玉米須、莧菜、菠菜、冬瓜、黃瓜等。CSPPT研究發(fā)現(xiàn)葉酸、血清鎂、血清磷等營養(yǎng)素水平與高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險呈負相關(guān),提示營養(yǎng)素補充治療可能是防治高尿酸血癥的潛在策略[15]。平日應(yīng)適當(dāng)多飲水,每日飲水量在1500ml以上,保證每日尿量達2000~2500ml,可促進尿酸排出,減少尿酸性結(jié)石的沉積[18]。
6.1.2 起居調(diào)治:可以在空氣清新、陽光充足的戶外進行有氧運動,如快走、慢跑、八段錦、五禽戲、瑜伽、健身操、羽毛球等,同時可以做適量的抗阻運動。加強關(guān)節(jié)柔韌性練習(xí)。保持下肢溫暖,避免受寒、疲勞。經(jīng)常按摩足部,柔筋正骨,促進局部氣血流通。保持良好的精神狀態(tài),恬淡為務(wù),避免精神緊張,做到和喜怒而安居處,使肝氣條達,氣血流通無阻。
6.1.3 藥物調(diào)治:對于高尿酸血癥有濕熱或痰濕體質(zhì)者,除飲食、運動、起居等方面進行調(diào)控[19],可配以中藥調(diào)治。茯苓、薏苡仁是常用的單味中藥。土茯苓是最常用的排泄尿酸的中藥,重用至60g以上,利濕泄?jié)嶂︻H強。薏苡仁具有滲濕宣痹的作用,尤其對脾虛濕阻者最為合宜[20]。二者亦藥亦食,可以加入日常食譜,或煮粥,或煲湯,均有效用。
6.1.4 艾灸調(diào)治:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,可取足太陰脾經(jīng)穴位,再選取與脾經(jīng)互為表里的足陽明胃經(jīng)穴位,每日艾灸15~20min,可促進脾胃利濕、行水、瀉濁之功[21]。
6.1.5 高尿酸血癥常與代謝綜合征伴發(fā),應(yīng)積極對體重、血壓、血脂、血糖等代謝指標(biāo)綜合管理。
6.2 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期——既病防變 血尿酸超出了在正常血漿及組織液中的飽和度,可在關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生尿酸鈉結(jié)晶物或沉淀,并引起局部的炎性反應(yīng),即急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。多在午夜或清晨突然起病,可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限。根據(jù)局部急性炎癥表現(xiàn)和全身癥狀,中醫(yī)辨證主要為濕熱痹阻型。受累關(guān)節(jié)以跖趾關(guān)節(jié)最常見,疼痛較劇烈,多難以忍受,故在急性期早診斷、早治療,在急性發(fā)作征兆剛出現(xiàn)時即控制發(fā)作,可盡快緩解患者疼痛,縮短病程。使用紅外熱成像來觀察、評估健康管理前后關(guān)節(jié)炎癥變化,調(diào)整方案。
6.2.1 飲食調(diào)治:痛風(fēng)急性發(fā)作多因患者進食海鮮、動物內(nèi)臟或飲酒等誘發(fā),故在急性期應(yīng)嚴(yán)格控制飲食,戒酒,含糖飲料也應(yīng)避免飲用。
6.2.2 起居調(diào)治:痛風(fēng)的急性發(fā)作期不適合運動,建議以靜臥為主,抬高患肢,患處局部冷敷,等疼痛緩解后再逐步恢復(fù)運動[3]。
6.2.3 藥物調(diào)治:在急性期,應(yīng)盡早使用非甾體消炎藥或秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素抗炎、止痛。同時根據(jù)尿pH酸堿度的情況,適當(dāng)服用碳酸氫鈉,堿化尿液,促進尿酸排泄。馬文輝認(rèn)為中藥可用瀉濁通痹湯:白頭翁30g,秦皮15g,黃連片10g,黃柏15g,絲瓜絡(luò)15g,車前子30g(包煎),當(dāng)歸20g,丹參20g,雞血藤20g,秦艽15g,忍冬藤30g,土茯苓30g。諸藥共用,奏清熱祛濕、化瘀通絡(luò)之功[22]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,白頭翁、秦艽、黃柏、雞血藤、土茯苓具有抗炎止痛作用。秦皮主要成分具有抗炎及降尿酸作用,黃連素可降低尿酸水平,當(dāng)歸提取物有調(diào)節(jié)免疫的作用,丹參可鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫。瀉濁通痹湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用,可緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀,有效降低尿酸水平。中成藥可選擇四妙丸散或當(dāng)歸拈痛湯。研究顯示,四妙方有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效和作用,可以減少尿酸鹽結(jié)晶釋放促炎因子,下調(diào)血清中促炎細胞因子,作用于腸道菌群發(fā)揮抗炎作用[23],能明顯減輕患者關(guān)節(jié)炎癥、緩解疼痛。對于受累關(guān)節(jié)可給予消炎鎮(zhèn)痛西藥(非甾體消炎藥軟膏或糖皮質(zhì)激素類軟膏)或黃金膏外敷。金黃膏出自《醫(yī)宗金鑒》,將大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、天花粉、甘草等中藥研末,與麻油、凡士林混合,制作成油膏狀,敷于患處。方中諸藥相合,共奏清熱解毒、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功效[24]。
6.2.4 刺絡(luò)放血:刺絡(luò)放血通過降低患者血清IL-6、IL-8和MMP-3的表達水平抑制局部炎癥反應(yīng),可迅速緩解痛風(fēng)急性期患者的疼痛,消除腫脹[25]??蛇x擇阿是穴、腎俞穴等穴位,以75%酒精消毒后,以皮膚針扣刺阿是穴,局部出血3~5ml為宜,治療面保持干爽。
6.3 發(fā)作間歇期——瘥后防復(fù),鞏固調(diào)養(yǎng) 痛風(fēng)經(jīng)過有效治療大多能很快緩解,但如果不注重血尿酸水平的控制及保持良好的生活方式,痛風(fēng)往往會反復(fù)發(fā)作,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞,痛風(fēng)石產(chǎn)生,甚至出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病,與之相關(guān)的糖尿病、冠心病、卒中等多種疾病也會伴發(fā)。因此在痛風(fēng)發(fā)作的間歇期仍然要進行血尿酸、血糖、血壓、血脂、體重等指標(biāo)的綜合管理,以防痛風(fēng)再次發(fā)作及由痛風(fēng)導(dǎo)致的各器官損害。
6.3.1 飲食調(diào)治:保持良好的飲食習(xí)慣是有效控制血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作的基礎(chǔ)。痛風(fēng)合并肥胖的患者要嚴(yán)格控制總熱量攝入,建議每日攝入的熱量一般為1500~1800kcal,控制體重。痛風(fēng)合并高血壓的患者,還要嚴(yán)格控制鹽的攝入,每日食鹽攝入量應(yīng)<5g。痛風(fēng)合并血脂異常的患者應(yīng)低脂、低嘌呤飲食[3]。
6.3.2 起居調(diào)治:痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,長期病痛的折磨會使患者心理上產(chǎn)生一系列的變化,出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。痛風(fēng)患者應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持積極樂觀的思想,注意調(diào)節(jié)情緒,要認(rèn)識到痛風(fēng)是一種慢性疾病,只有積極面對疾病,在專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)下自我管理好疾病,才能有效避免痛風(fēng)發(fā)作和各種伴發(fā)疾病。平時規(guī)律作息,注意保暖,避免勞累,避免暴飲暴食。
6.3.3 藥物調(diào)治:痛風(fēng)是一種慢性疾病,在間歇期仍需使用藥物將尿酸控制在合理范圍。西藥主要有抑制尿酸生成的藥物,如別嘌醇、非布司他;促進尿酸排泄的藥物,如苯溴馬隆。別嘌醇作為經(jīng)典的抑制尿酸生成的藥物已在臨床廣泛使用,但值得注意的是在中國人群中使用應(yīng)特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng),一旦發(fā)生致死率高達30%。已證實,別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B5801存在明顯相關(guān)性[26],且漢族人群中10%~20%的人口攜帶該基因型。因此,對亞裔人群使用別嘌醇之前應(yīng)進行HLA-B5801基因檢測,對于HLA-B5801陽性患者禁止使用別嘌醇。中藥的使用同無癥狀高尿酸血癥期。
6.3.4 針灸調(diào)治 ①針刀療法:針刀行閉合式松解術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效滿意,可緩解關(guān)節(jié)腔壓力,松解關(guān)節(jié)周圍組織,屬于特色療法[27]。方法是鋪無菌巾,于受累關(guān)節(jié)壓痛處或腫脹處進針刀,刀口線與關(guān)節(jié)縱軸平行刺入,用切開剝離法切割三刀直達骨面,縱行疏通后貼骨面橫行鏟剝二刀。出針刀后將血液擠出或用負壓罐撥出血液,部分患者可引流出黃色黏液。于針刀孔處注入消炎鎮(zhèn)痛液。此方法近期療效滿意,6~8個月可明顯減少復(fù)發(fā)。②艾灸:對于痛風(fēng)間歇期患者,選取合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、三陰交、足三里、陽陵泉進行懸灸。
隨著生活和飲食習(xí)慣的改變,高尿酸血癥、痛風(fēng)、糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病也急劇增加,人們也逐步認(rèn)識到慢性疾病導(dǎo)致的危害及其帶來的沉重經(jīng)濟負擔(dān)[28,29]。以治未病為指導(dǎo),對痛風(fēng)患者在疾病的不同時期給予生活方式干預(yù)、中藥、針灸等健康管理,可達到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的目的,同時要增強人民的健康意識,提高人民的健康水平。