基于治未病思想的痛風健康管理研究進展

李曉雯 逄 妍 劉 芳 孫 慶

過高的血尿酸水平導致尿酸鹽沉積在關節(jié)，出現(xiàn)痛風性關節(jié)炎、痛風石，沉積在腎臟可導致痛風性腎病，痛風還可以誘發(fā)和加重冠心病、卒中等心血管疾病，嚴重影響患者的生活質量。已證實，高尿酸血癥、遺傳因素、飲食習慣、乙醇、代謝綜合征、藥物使用等危險因素均可促進痛風的發(fā)生和發(fā)展[1]。以治未病思想為指導，通過改變痛風患者的生活方式、情志調(diào)節(jié)、中藥、針灸等，綜合管理患者的血尿酸水平以及與之相關的體重、血壓、血脂、血糖等相關的代謝指標，從而實現(xiàn)未病先防、既病防變的目的。

1.痛風的流行病學

一項Meta分析結果表明[2]，我國的高尿酸血癥總體發(fā)病率為13.3%(男性為19.4%，女性為7.9%)，痛風的發(fā)病率為1.1%(男性1.5%，女性0.9%)，已經(jīng)接近或達到了歐美國家的水平。研究表明，沿海地區(qū)痛風的發(fā)病率高于內(nèi)陸地區(qū)，高原地區(qū)缺氧可以誘發(fā)痛風性關節(jié)炎；痛風好發(fā)于男性，在年齡低于65歲患者中，男性患病率是女性的4倍。女性在絕經(jīng)后痛風患病率增加，痛風患病率性別差異縮小，在65歲以上患者中男女患者比例為3:1。痛風的患病率隨年齡增長而增加，具有明顯的年齡依賴性。痛風的患病率增加還與高尿酸血癥的持續(xù)時間有關，具有較長時間高尿酸血癥病史的年長患者更容易發(fā)生痛風[3]。

2.痛風的危害

血尿酸超出了在正常血漿及組織液中的飽和度，可在關節(jié)局部產(chǎn)生尿酸鈉結晶物或沉淀，并引起局部的炎性反應和組織損傷，即痛風；可在腎臟沉積，引起急性痛風性腎病、慢性間質性腎炎以及腎結石,又稱為尿酸性腎病[3]。很多研究結果顯示,高尿酸血癥和痛風是慢性腎臟病、高血壓、心腦血管疾病和糖尿病等多種疾病的獨立風險因素,亦可獨立預測過早死亡[4]。高尿酸血癥經(jīng)過慢性的一系列病理生理變化，有部分患者最終進展為痛風。有些高尿酸血癥患者，雖然沒有典型的痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，但是其關節(jié)腔內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了尿酸鈉晶體沉積，甚至痛風性骨破壞。2019年的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》第一次明確提出了亞臨床痛風的概念及診斷標準，無癥狀高尿酸血癥患者關節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風[1]。

3.痛風的發(fā)病機理

亞臨床痛風和痛風的發(fā)病基礎是血尿酸升高，除與遺傳因素有關，還與生活方式等環(huán)境因素密切相關，多數(shù)患者合并有肥胖、高血壓、糖代謝紊亂等。痛風發(fā)病機制是內(nèi)源性尿酸代謝紊亂，炎性反應、免疫異常與遺傳基因參與了該病的發(fā)生。全基因組關聯(lián)研究(GWAS)在與血清尿酸鹽濃度變化相關的基因位點上發(fā)現(xiàn)了單核苷酸多態(tài)性，例如尿酸轉運蛋白基因SLC17A1(編碼NPT1)、SLC22A12(編碼URAT1)、SLC2A9(編碼GLUT9)和ABCG2與血清尿酸水平的變化明顯相關[5]。磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高，次黃嘌呤磷酸核糖轉移酶(HPRT)活性減低，可出現(xiàn)血尿酸生成過多；腎小球的濾過率降低，遠曲腎小管尿酸重吸收增加，可導致尿酸排泄不暢；尿酸生成過多、尿酸排泄不暢或兩者同時存在都可引起血尿酸水平升高，即高尿酸血癥。

4.痛風的中醫(yī)病機

古代中醫(yī)所謂“痛風”是痹病的一種，清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指出：“痛風，一名白虎歷節(jié)風，實則痛痹也?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕邪三氣雜至，合而為痹也……寒氣勝者為痛痹?！敝嗅t(yī)體質學說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將體質與疾病結合起來進行研究，找到患者體質在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，通過干預患者體質達到防病治病的目的，目前已在臨床各個學科得到廣泛應用。20世紀90年代王琦教授帶領課題組運用文獻學、信息學、臨床流行病學、數(shù)理統(tǒng)計學、心理學等多學科交叉的方法對中醫(yī)體質進行研究分析，把人體體質分為9種體質類型[6]。有相關研究表明，痰濕體質和濕熱體質的形成均與稟賦遺傳和后天飲食有關，是津液代謝異常所致的偏頗體質。此兩種偏頗體質人群尤其易患糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性代謝性疾病[7]。尿酸即濁瘀，其排泄不暢主要是因為元氣不充、腎不化氣導致清濁不分、濁氣不降。痛風的病機是臟腑氣血虧損，產(chǎn)生濕熱、痰濁、瘀血，逐漸阻滯于關節(jié)、經(jīng)絡。據(jù)此辨病辨證，濕熱蘊結、瘀熱阻滯、痰濁阻滯和肝腎陰虛是其基本證型[8]。

5.醫(yī)用紅外熱像技術在高尿酸血癥及痛風治未病健康管理中的應用

醫(yī)用紅外熱像技術通過接受人體組織發(fā)出的紅外輻射與熱輻射轉化成熱像圖，對疾病作出診斷，避免了X射線、強磁場以及放射性藥物等對人體的損害，綠色無害化的優(yōu)勢和突出特點[9]使其成為針對社會大群體及幼兒、孕婦等特殊群體的最理想的體檢和健康普查儀器。醫(yī)用紅外熱像顯示的溫度偏高多為炎癥，偏低多為缺血，因而對于炎癥、痛性周圍神經(jīng)病變、關節(jié)及特定部位的不明原因疼痛、甚至腫瘤等難以診斷的疑難疾病的排查有獨特效果[10]。當人體關節(jié)發(fā)生病變時，病變部位的細胞代謝以及血流會發(fā)生改變，從而出現(xiàn)局部溫度變化，在紅外熱像上呈現(xiàn)出溫度偏高或偏低[11，12]。紅外線熱成像能客觀地反映痛風性關節(jié)炎受累關節(jié)病變的嚴重程度，并為病變關節(jié)癥狀緩解變化提供客觀評估指標[13，14]。但目前暫未發(fā)現(xiàn)對于臨床癥狀不典型的亞臨床痛風患者或無癥狀的高尿酸血癥患者的紅外線熱成像研究。

高尿酸血癥在無典型痛風發(fā)作的時期往往被忽視，隨著病情持續(xù)進展受累關節(jié)會逐漸被破壞，血管、心臟、腎臟等多個臟器會出現(xiàn)損傷，從而出現(xiàn)腎功能受損、冠心病、糖尿病、關節(jié)畸形等多種并發(fā)癥[15～17]。對血尿酸升高但沒有痛風發(fā)作的人群，通過肌骨超聲及紅外線熱成像原理早期識別亞臨床痛風患者，并根據(jù)中醫(yī)體質給予生活方式及中醫(yī)藥等健康管理，可有效控制尿酸水平，減輕或逆轉關節(jié)損傷及破壞，預防腎臟等其他器官受損。

6.痛風的治未病健康管理

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！币虼嗽缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了“治未病”的思想，這種“治未病”的思想也體現(xiàn)在我們對痛風患者的健康管理中。

6.1 無癥狀高尿酸血癥期——未病先防 從血尿酸升高到痛風出現(xiàn)，時間可長達數(shù)年或數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀，但隨著時間延長痛風發(fā)病率增加，并與血尿酸升高的水平和持續(xù)時間有關。因此在無癥狀高尿酸血癥期，早期給予生活方式干預的綜合管理，控制血尿酸水平，可以有效預防痛風的發(fā)生。

6.1.1 飲食調(diào)治:控制飲食總熱量，限制飲酒和高嘌呤食物。高尿酸血癥和痛風患者多好食肥甘厚味、海鮮及動物內(nèi)臟，喜飲酒，因此應忌食肥膩、油脂類、辛辣，以及豆類、乳制發(fā)酵品、香菇、海產(chǎn)品類發(fā)物，嚴格戒酒，目的在于減少外源性嘌呤的攝入。嚴格控制肉類飲食的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果、堅果、海藻類食物，如西蘭花、芹菜、苦瓜、獼猴桃、草莓、杏仁、核桃、海帶等。有利尿作用的食物可以促進尿酸排泄，如薏苡仁、玉米須、莧菜、菠菜、冬瓜、黃瓜等。CSPPT研究發(fā)現(xiàn)葉酸、血清鎂、血清磷等營養(yǎng)素水平與高尿酸血癥發(fā)生風險呈負相關，提示營養(yǎng)素補充治療可能是防治高尿酸血癥的潛在策略[15]。平日應適當多飲水，每日飲水量在1500ml以上，保證每日尿量達2000～2500ml，可促進尿酸排出，減少尿酸性結石的沉積[18]。

6.1.2 起居調(diào)治:可以在空氣清新、陽光充足的戶外進行有氧運動，如快走、慢跑、八段錦、五禽戲、瑜伽、健身操、羽毛球等，同時可以做適量的抗阻運動。加強關節(jié)柔韌性練習。保持下肢溫暖，避免受寒、疲勞。經(jīng)常按摩足部，柔筋正骨，促進局部氣血流通。保持良好的精神狀態(tài)，恬淡為務，避免精神緊張，做到和喜怒而安居處，使肝氣條達，氣血流通無阻。

6.1.3 藥物調(diào)治:對于高尿酸血癥有濕熱或痰濕體質者，除飲食、運動、起居等方面進行調(diào)控[19]，可配以中藥調(diào)治。茯苓、薏苡仁是常用的單味中藥。土茯苓是最常用的排泄尿酸的中藥，重用至60g以上，利濕泄?jié)嶂︻H強。薏苡仁具有滲濕宣痹的作用，尤其對脾虛濕阻者最為合宜[20]。二者亦藥亦食，可以加入日常食譜，或煮粥，或煲湯，均有效用。

6.1.4 艾灸調(diào)治:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可取足太陰脾經(jīng)穴位，再選取與脾經(jīng)互為表里的足陽明胃經(jīng)穴位，每日艾灸15～20min，可促進脾胃利濕、行水、瀉濁之功[21]。

6.1.5 高尿酸血癥常與代謝綜合征伴發(fā)，應積極對體重、血壓、血脂、血糖等代謝指標綜合管理。

6.2 急性痛風性關節(jié)炎期——既病防變 血尿酸超出了在正常血漿及組織液中的飽和度，可在關節(jié)局部產(chǎn)生尿酸鈉結晶物或沉淀，并引起局部的炎性反應，即急性痛風性關節(jié)炎。多在午夜或清晨突然起病，可表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限。根據(jù)局部急性炎癥表現(xiàn)和全身癥狀，中醫(yī)辨證主要為濕熱痹阻型。受累關節(jié)以跖趾關節(jié)最常見，疼痛較劇烈，多難以忍受，故在急性期早診斷、早治療，在急性發(fā)作征兆剛出現(xiàn)時即控制發(fā)作，可盡快緩解患者疼痛，縮短病程。使用紅外熱成像來觀察、評估健康管理前后關節(jié)炎癥變化，調(diào)整方案。

6.2.1 飲食調(diào)治:痛風急性發(fā)作多因患者進食海鮮、動物內(nèi)臟或飲酒等誘發(fā)，故在急性期應嚴格控制飲食，戒酒，含糖飲料也應避免飲用。

6.2.2 起居調(diào)治:痛風的急性發(fā)作期不適合運動，建議以靜臥為主，抬高患肢，患處局部冷敷，等疼痛緩解后再逐步恢復運動[3]。

6.2.3 藥物調(diào)治:在急性期，應盡早使用非甾體消炎藥或秋水仙堿、糖皮質激素抗炎、止痛。同時根據(jù)尿pH酸堿度的情況，適當服用碳酸氫鈉，堿化尿液，促進尿酸排泄。馬文輝認為中藥可用瀉濁通痹湯：白頭翁30g，秦皮15g，黃連片10g，黃柏15g，絲瓜絡15g,車前子30g(包煎)，當歸20g,丹參20g，雞血藤20g，秦艽15g，忍冬藤30g，土茯苓30g。諸藥共用，奏清熱祛濕、化瘀通絡之功[22]。現(xiàn)代藥理學研究顯示，白頭翁、秦艽、黃柏、雞血藤、土茯苓具有抗炎止痛作用。秦皮主要成分具有抗炎及降尿酸作用，黃連素可降低尿酸水平，當歸提取物有調(diào)節(jié)免疫的作用，丹參可鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫。瀉濁通痹湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用，可緩解關節(jié)紅腫熱痛癥狀，有效降低尿酸水平。中成藥可選擇四妙丸散或當歸拈痛湯。研究顯示，四妙方有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效和作用，可以減少尿酸鹽結晶釋放促炎因子，下調(diào)血清中促炎細胞因子，作用于腸道菌群發(fā)揮抗炎作用[23]，能明顯減輕患者關節(jié)炎癥、緩解疼痛。對于受累關節(jié)可給予消炎鎮(zhèn)痛西藥(非甾體消炎藥軟膏或糖皮質激素類軟膏)或黃金膏外敷。金黃膏出自《醫(yī)宗金鑒》，將大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、陳皮、蒼術、厚樸、天花粉、甘草等中藥研末，與麻油、凡士林混合，制作成油膏狀，敷于患處。方中諸藥相合，共奏清熱解毒、祛風除濕、消腫止痛之功效[24]。

6.2.4 刺絡放血:刺絡放血通過降低患者血清IL-6、IL-8和MMP-3的表達水平抑制局部炎癥反應，可迅速緩解痛風急性期患者的疼痛，消除腫脹[25]?？蛇x擇阿是穴、腎俞穴等穴位，以75%酒精消毒后，以皮膚針扣刺阿是穴，局部出血3～5ml為宜，治療面保持干爽。

6.3 發(fā)作間歇期——瘥后防復，鞏固調(diào)養(yǎng) 痛風經(jīng)過有效治療大多能很快緩解，但如果不注重血尿酸水平的控制及保持良好的生活方式，痛風往往會反復發(fā)作，最終導致關節(jié)破壞，痛風石產(chǎn)生，甚至出現(xiàn)痛風性腎病，與之相關的糖尿病、冠心病、卒中等多種疾病也會伴發(fā)。因此在痛風發(fā)作的間歇期仍然要進行血尿酸、血糖、血壓、血脂、體重等指標的綜合管理，以防痛風再次發(fā)作及由痛風導致的各器官損害。

6.3.1 飲食調(diào)治:保持良好的飲食習慣是有效控制血尿酸水平和痛風發(fā)作的基礎。痛風合并肥胖的患者要嚴格控制總熱量攝入，建議每日攝入的熱量一般為1500～1800kcal，控制體重。痛風合并高血壓的患者，還要嚴格控制鹽的攝入，每日食鹽攝入量應<5g。痛風合并血脂異常的患者應低脂、低嘌呤飲食[3]。

6.3.2 起居調(diào)治:痛風的反復發(fā)作嚴重影響患者的生活質量，長期病痛的折磨會使患者心理上產(chǎn)生一系列的變化，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。痛風患者應樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極樂觀的思想，注意調(diào)節(jié)情緒，要認識到痛風是一種慢性疾病，只有積極面對疾病，在專業(yè)醫(yī)護人員的指導下自我管理好疾病，才能有效避免痛風發(fā)作和各種伴發(fā)疾病。平時規(guī)律作息，注意保暖，避免勞累，避免暴飲暴食。

6.3.3 藥物調(diào)治:痛風是一種慢性疾病，在間歇期仍需使用藥物將尿酸控制在合理范圍。西藥主要有抑制尿酸生成的藥物，如別嘌醇、非布司他；促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆。別嘌醇作為經(jīng)典的抑制尿酸生成的藥物已在臨床廣泛使用，但值得注意的是在中國人群中使用應特別關注別嘌醇超敏反應，一旦發(fā)生致死率高達30%。已證實，別嘌醇超敏反應的發(fā)生與HLA-B5801存在明顯相關性[26]，且漢族人群中10%～20%的人口攜帶該基因型。因此，對亞裔人群使用別嘌醇之前應進行HLA-B5801基因檢測，對于HLA-B5801陽性患者禁止使用別嘌醇。中藥的使用同無癥狀高尿酸血癥期。

6.3.4 針灸調(diào)治 ①針刀療法：針刀行閉合式松解術治療痛風性關節(jié)炎療效滿意，可緩解關節(jié)腔壓力，松解關節(jié)周圍組織，屬于特色療法[27]。方法是鋪無菌巾，于受累關節(jié)壓痛處或腫脹處進針刀，刀口線與關節(jié)縱軸平行刺入，用切開剝離法切割三刀直達骨面，縱行疏通后貼骨面橫行鏟剝二刀。出針刀后將血液擠出或用負壓罐撥出血液，部分患者可引流出黃色黏液。于針刀孔處注入消炎鎮(zhèn)痛液。此方法近期療效滿意，6～8個月可明顯減少復發(fā)。②艾灸：對于痛風間歇期患者，選取合谷、內(nèi)關、曲池、三陰交、足三里、陽陵泉進行懸灸。

7.總結與展望

隨著生活和飲食習慣的改變，高尿酸血癥、痛風、糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病也急劇增加，人們也逐步認識到慢性疾病導致的危害及其帶來的沉重經(jīng)濟負擔[28，29]。以治未病為指導，對痛風患者在疾病的不同時期給予生活方式干預、中藥、針灸等健康管理，可達到未病先防、既病防變、瘥后防復的目的，同時要增強人民的健康意識，提高人民的健康水平。