基于治未病思想的痛風(fēng)健康管理研究進展

李曉雯 逄 妍 劉 芳 孫 慶

過高的血尿酸水平導(dǎo)致尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)，出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石，沉積在腎臟可導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病，痛風(fēng)還可以誘發(fā)和加重冠心病、卒中等心血管疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。已證實，高尿酸血癥、遺傳因素、飲食習(xí)慣、乙醇、代謝綜合征、藥物使用等危險因素均可促進痛風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展[1]。以治未病思想為指導(dǎo)，通過改變痛風(fēng)患者的生活方式、情志調(diào)節(jié)、中藥、針灸等，綜合管理患者的血尿酸水平以及與之相關(guān)的體重、血壓、血脂、血糖等相關(guān)的代謝指標(biāo)，從而實現(xiàn)未病先防、既病防變的目的。

1.痛風(fēng)的流行病學(xué)

一項Meta分析結(jié)果表明[2]，我國的高尿酸血癥總體發(fā)病率為13.3%(男性為19.4%，女性為7.9%)，痛風(fēng)的發(fā)病率為1.1%(男性1.5%，女性0.9%)，已經(jīng)接近或達到了歐美國家的水平。研究表明，沿海地區(qū)痛風(fēng)的發(fā)病率高于內(nèi)陸地區(qū)，高原地區(qū)缺氧可以誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痛風(fēng)好發(fā)于男性，在年齡低于65歲患者中，男性患病率是女性的4倍。女性在絕經(jīng)后痛風(fēng)患病率增加，痛風(fēng)患病率性別差異縮小，在65歲以上患者中男女患者比例為3:1。痛風(fēng)的患病率隨年齡增長而增加，具有明顯的年齡依賴性。痛風(fēng)的患病率增加還與高尿酸血癥的持續(xù)時間有關(guān)，具有較長時間高尿酸血癥病史的年長患者更容易發(fā)生痛風(fēng)[3]。

2.痛風(fēng)的危害

血尿酸超出了在正常血漿及組織液中的飽和度，可在關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生尿酸鈉結(jié)晶物或沉淀，并引起局部的炎性反應(yīng)和組織損傷，即痛風(fēng)；可在腎臟沉積，引起急性痛風(fēng)性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎以及腎結(jié)石,又稱為尿酸性腎病[3]。很多研究結(jié)果顯示,高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎臟病、高血壓、心腦血管疾病和糖尿病等多種疾病的獨立風(fēng)險因素,亦可獨立預(yù)測過早死亡[4]。高尿酸血癥經(jīng)過慢性的一系列病理生理變化，有部分患者最終進展為痛風(fēng)。有些高尿酸血癥患者，雖然沒有典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，但是其關(guān)節(jié)腔內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了尿酸鈉晶體沉積，甚至痛風(fēng)性骨破壞。2019年的《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》第一次明確提出了亞臨床痛風(fēng)的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)，無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)[1]。

3.痛風(fēng)的發(fā)病機理

亞臨床痛風(fēng)和痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)是血尿酸升高，除與遺傳因素有關(guān)，還與生活方式等環(huán)境因素密切相關(guān)，多數(shù)患者合并有肥胖、高血壓、糖代謝紊亂等。痛風(fēng)發(fā)病機制是內(nèi)源性尿酸代謝紊亂，炎性反應(yīng)、免疫異常與遺傳基因參與了該病的發(fā)生。全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)在與血清尿酸鹽濃度變化相關(guān)的基因位點上發(fā)現(xiàn)了單核苷酸多態(tài)性，例如尿酸轉(zhuǎn)運蛋白基因SLC17A1(編碼NPT1)、SLC22A12(編碼URAT1)、SLC2A9(編碼GLUT9)和ABCG2與血清尿酸水平的變化明顯相關(guān)[5]。磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高，次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HPRT)活性減低，可出現(xiàn)血尿酸生成過多；腎小球的濾過率降低，遠曲腎小管尿酸重吸收增加，可導(dǎo)致尿酸排泄不暢；尿酸生成過多、尿酸排泄不暢或兩者同時存在都可引起血尿酸水平升高，即高尿酸血癥。

4.痛風(fēng)的中醫(yī)病機

古代中醫(yī)所謂“痛風(fēng)”是痹病的一種，清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中指出：“痛風(fēng)，一名白虎歷節(jié)風(fēng)，實則痛痹也?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕邪三氣雜至，合而為痹也……寒氣勝者為痛痹?！敝嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將體質(zhì)與疾病結(jié)合起來進行研究，找到患者體質(zhì)在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，通過干預(yù)患者體質(zhì)達到防病治病的目的，目前已在臨床各個學(xué)科得到廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)90年代王琦教授帶領(lǐng)課題組運用文獻學(xué)、信息學(xué)、臨床流行病學(xué)、數(shù)理統(tǒng)計學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科交叉的方法對中醫(yī)體質(zhì)進行研究分析，把人體體質(zhì)分為9種體質(zhì)類型[6]。有相關(guān)研究表明，痰濕體質(zhì)和濕熱體質(zhì)的形成均與稟賦遺傳和后天飲食有關(guān)，是津液代謝異常所致的偏頗體質(zhì)。此兩種偏頗體質(zhì)人群尤其易患糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性代謝性疾病[7]。尿酸即濁瘀，其排泄不暢主要是因為元氣不充、腎不化氣導(dǎo)致清濁不分、濁氣不降。痛風(fēng)的病機是臟腑氣血虧損，產(chǎn)生濕熱、痰濁、瘀血，逐漸阻滯于關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)。據(jù)此辨病辨證，濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯和肝腎陰虛是其基本證型[8]。

5.醫(yī)用紅外熱像技術(shù)在高尿酸血癥及痛風(fēng)治未病健康管理中的應(yīng)用

醫(yī)用紅外熱像技術(shù)通過接受人體組織發(fā)出的紅外輻射與熱輻射轉(zhuǎn)化成熱像圖，對疾病作出診斷，避免了X射線、強磁場以及放射性藥物等對人體的損害，綠色無害化的優(yōu)勢和突出特點[9]使其成為針對社會大群體及幼兒、孕婦等特殊群體的最理想的體檢和健康普查儀器。醫(yī)用紅外熱像顯示的溫度偏高多為炎癥，偏低多為缺血，因而對于炎癥、痛性周圍神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)及特定部位的不明原因疼痛、甚至腫瘤等難以診斷的疑難疾病的排查有獨特效果[10]。當(dāng)人體關(guān)節(jié)發(fā)生病變時，病變部位的細胞代謝以及血流會發(fā)生改變，從而出現(xiàn)局部溫度變化，在紅外熱像上呈現(xiàn)出溫度偏高或偏低[11，12]。紅外線熱成像能客觀地反映痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重程度，并為病變關(guān)節(jié)癥狀緩解變化提供客觀評估指標(biāo)[13，14]。但目前暫未發(fā)現(xiàn)對于臨床癥狀不典型的亞臨床痛風(fēng)患者或無癥狀的高尿酸血癥患者的紅外線熱成像研究。

高尿酸血癥在無典型痛風(fēng)發(fā)作的時期往往被忽視，隨著病情持續(xù)進展受累關(guān)節(jié)會逐漸被破壞，血管、心臟、腎臟等多個臟器會出現(xiàn)損傷，從而出現(xiàn)腎功能受損、冠心病、糖尿病、關(guān)節(jié)畸形等多種并發(fā)癥[15～17]。對血尿酸升高但沒有痛風(fēng)發(fā)作的人群，通過肌骨超聲及紅外線熱成像原理早期識別亞臨床痛風(fēng)患者，并根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)給予生活方式及中醫(yī)藥等健康管理，可有效控制尿酸水平，減輕或逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)損傷及破壞，預(yù)防腎臟等其他器官受損。

6.痛風(fēng)的治未病健康管理

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！币虼嗽缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了“治未病”的思想，這種“治未病”的思想也體現(xiàn)在我們對痛風(fēng)患者的健康管理中。

6.1 無癥狀高尿酸血癥期——未病先防 從血尿酸升高到痛風(fēng)出現(xiàn)，時間可長達數(shù)年或數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀，但隨著時間延長痛風(fēng)發(fā)病率增加，并與血尿酸升高的水平和持續(xù)時間有關(guān)。因此在無癥狀高尿酸血癥期，早期給予生活方式干預(yù)的綜合管理，控制血尿酸水平，可以有效預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生。

6.1.1 飲食調(diào)治:控制飲食總熱量，限制飲酒和高嘌呤食物。高尿酸血癥和痛風(fēng)患者多好食肥甘厚味、海鮮及動物內(nèi)臟，喜飲酒，因此應(yīng)忌食肥膩、油脂類、辛辣，以及豆類、乳制發(fā)酵品、香菇、海產(chǎn)品類發(fā)物，嚴(yán)格戒酒，目的在于減少外源性嘌呤的攝入。嚴(yán)格控制肉類飲食的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果、堅果、海藻類食物，如西蘭花、芹菜、苦瓜、獼猴桃、草莓、杏仁、核桃、海帶等。有利尿作用的食物可以促進尿酸排泄，如薏苡仁、玉米須、莧菜、菠菜、冬瓜、黃瓜等。CSPPT研究發(fā)現(xiàn)葉酸、血清鎂、血清磷等營養(yǎng)素水平與高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險呈負相關(guān)，提示營養(yǎng)素補充治療可能是防治高尿酸血癥的潛在策略[15]。平日應(yīng)適當(dāng)多飲水，每日飲水量在1500ml以上，保證每日尿量達2000～2500ml，可促進尿酸排出，減少尿酸性結(jié)石的沉積[18]。

6.1.2 起居調(diào)治:可以在空氣清新、陽光充足的戶外進行有氧運動，如快走、慢跑、八段錦、五禽戲、瑜伽、健身操、羽毛球等，同時可以做適量的抗阻運動。加強關(guān)節(jié)柔韌性練習(xí)。保持下肢溫暖，避免受寒、疲勞。經(jīng)常按摩足部，柔筋正骨，促進局部氣血流通。保持良好的精神狀態(tài)，恬淡為務(wù)，避免精神緊張，做到和喜怒而安居處，使肝氣條達，氣血流通無阻。

6.1.3 藥物調(diào)治:對于高尿酸血癥有濕熱或痰濕體質(zhì)者，除飲食、運動、起居等方面進行調(diào)控[19]，可配以中藥調(diào)治。茯苓、薏苡仁是常用的單味中藥。土茯苓是最常用的排泄尿酸的中藥，重用至60g以上，利濕泄?jié)嶂︻H強。薏苡仁具有滲濕宣痹的作用，尤其對脾虛濕阻者最為合宜[20]。二者亦藥亦食，可以加入日常食譜，或煮粥，或煲湯，均有效用。

6.1.4 艾灸調(diào)治:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可取足太陰脾經(jīng)穴位，再選取與脾經(jīng)互為表里的足陽明胃經(jīng)穴位，每日艾灸15～20min，可促進脾胃利濕、行水、瀉濁之功[21]。

6.1.5 高尿酸血癥常與代謝綜合征伴發(fā)，應(yīng)積極對體重、血壓、血脂、血糖等代謝指標(biāo)綜合管理。

6.2 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期——既病防變 血尿酸超出了在正常血漿及組織液中的飽和度，可在關(guān)節(jié)局部產(chǎn)生尿酸鈉結(jié)晶物或沉淀，并引起局部的炎性反應(yīng)，即急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。多在午夜或清晨突然起病，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限。根據(jù)局部急性炎癥表現(xiàn)和全身癥狀，中醫(yī)辨證主要為濕熱痹阻型。受累關(guān)節(jié)以跖趾關(guān)節(jié)最常見，疼痛較劇烈，多難以忍受，故在急性期早診斷、早治療，在急性發(fā)作征兆剛出現(xiàn)時即控制發(fā)作，可盡快緩解患者疼痛，縮短病程。使用紅外熱成像來觀察、評估健康管理前后關(guān)節(jié)炎癥變化，調(diào)整方案。

6.2.1 飲食調(diào)治:痛風(fēng)急性發(fā)作多因患者進食海鮮、動物內(nèi)臟或飲酒等誘發(fā)，故在急性期應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，戒酒，含糖飲料也應(yīng)避免飲用。

6.2.2 起居調(diào)治:痛風(fēng)的急性發(fā)作期不適合運動，建議以靜臥為主，抬高患肢，患處局部冷敷，等疼痛緩解后再逐步恢復(fù)運動[3]。

6.2.3 藥物調(diào)治:在急性期，應(yīng)盡早使用非甾體消炎藥或秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素抗炎、止痛。同時根據(jù)尿pH酸堿度的情況，適當(dāng)服用碳酸氫鈉，堿化尿液，促進尿酸排泄。馬文輝認(rèn)為中藥可用瀉濁通痹湯：白頭翁30g，秦皮15g，黃連片10g，黃柏15g，絲瓜絡(luò)15g,車前子30g(包煎)，當(dāng)歸20g,丹參20g，雞血藤20g，秦艽15g，忍冬藤30g，土茯苓30g。諸藥共用，奏清熱祛濕、化瘀通絡(luò)之功[22]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，白頭翁、秦艽、黃柏、雞血藤、土茯苓具有抗炎止痛作用。秦皮主要成分具有抗炎及降尿酸作用，黃連素可降低尿酸水平，當(dāng)歸提取物有調(diào)節(jié)免疫的作用，丹參可鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫。瀉濁通痹湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用，可緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀，有效降低尿酸水平。中成藥可選擇四妙丸散或當(dāng)歸拈痛湯。研究顯示，四妙方有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等功效和作用，可以減少尿酸鹽結(jié)晶釋放促炎因子，下調(diào)血清中促炎細胞因子，作用于腸道菌群發(fā)揮抗炎作用[23]，能明顯減輕患者關(guān)節(jié)炎癥、緩解疼痛。對于受累關(guān)節(jié)可給予消炎鎮(zhèn)痛西藥(非甾體消炎藥軟膏或糖皮質(zhì)激素類軟膏)或黃金膏外敷。金黃膏出自《醫(yī)宗金鑒》，將大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、天花粉、甘草等中藥研末，與麻油、凡士林混合，制作成油膏狀，敷于患處。方中諸藥相合，共奏清熱解毒、祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功效[24]。

6.2.4 刺絡(luò)放血:刺絡(luò)放血通過降低患者血清IL-6、IL-8和MMP-3的表達水平抑制局部炎癥反應(yīng)，可迅速緩解痛風(fēng)急性期患者的疼痛，消除腫脹[25]?？蛇x擇阿是穴、腎俞穴等穴位，以75%酒精消毒后，以皮膚針扣刺阿是穴，局部出血3～5ml為宜，治療面保持干爽。

6.3 發(fā)作間歇期——瘥后防復(fù)，鞏固調(diào)養(yǎng) 痛風(fēng)經(jīng)過有效治療大多能很快緩解，但如果不注重血尿酸水平的控制及保持良好的生活方式，痛風(fēng)往往會反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，痛風(fēng)石產(chǎn)生，甚至出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病，與之相關(guān)的糖尿病、冠心病、卒中等多種疾病也會伴發(fā)。因此在痛風(fēng)發(fā)作的間歇期仍然要進行血尿酸、血糖、血壓、血脂、體重等指標(biāo)的綜合管理，以防痛風(fēng)再次發(fā)作及由痛風(fēng)導(dǎo)致的各器官損害。

6.3.1 飲食調(diào)治:保持良好的飲食習(xí)慣是有效控制血尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)作的基礎(chǔ)。痛風(fēng)合并肥胖的患者要嚴(yán)格控制總熱量攝入，建議每日攝入的熱量一般為1500～1800kcal，控制體重。痛風(fēng)合并高血壓的患者，還要嚴(yán)格控制鹽的攝入，每日食鹽攝入量應(yīng)<5g。痛風(fēng)合并血脂異常的患者應(yīng)低脂、低嘌呤飲食[3]。

6.3.2 起居調(diào)治:痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，長期病痛的折磨會使患者心理上產(chǎn)生一系列的變化，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。痛風(fēng)患者應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持積極樂觀的思想，注意調(diào)節(jié)情緒，要認(rèn)識到痛風(fēng)是一種慢性疾病，只有積極面對疾病，在專業(yè)醫(yī)護人員的指導(dǎo)下自我管理好疾病，才能有效避免痛風(fēng)發(fā)作和各種伴發(fā)疾病。平時規(guī)律作息，注意保暖，避免勞累，避免暴飲暴食。

6.3.3 藥物調(diào)治:痛風(fēng)是一種慢性疾病，在間歇期仍需使用藥物將尿酸控制在合理范圍。西藥主要有抑制尿酸生成的藥物，如別嘌醇、非布司他；促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆。別嘌醇作為經(jīng)典的抑制尿酸生成的藥物已在臨床廣泛使用，但值得注意的是在中國人群中使用應(yīng)特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng)，一旦發(fā)生致死率高達30%。已證實，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B5801存在明顯相關(guān)性[26]，且漢族人群中10%～20%的人口攜帶該基因型。因此，對亞裔人群使用別嘌醇之前應(yīng)進行HLA-B5801基因檢測，對于HLA-B5801陽性患者禁止使用別嘌醇。中藥的使用同無癥狀高尿酸血癥期。

6.3.4 針灸調(diào)治 ①針刀療法：針刀行閉合式松解術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效滿意，可緩解關(guān)節(jié)腔壓力，松解關(guān)節(jié)周圍組織，屬于特色療法[27]。方法是鋪無菌巾，于受累關(guān)節(jié)壓痛處或腫脹處進針刀，刀口線與關(guān)節(jié)縱軸平行刺入，用切開剝離法切割三刀直達骨面，縱行疏通后貼骨面橫行鏟剝二刀。出針刀后將血液擠出或用負壓罐撥出血液，部分患者可引流出黃色黏液。于針刀孔處注入消炎鎮(zhèn)痛液。此方法近期療效滿意，6～8個月可明顯減少復(fù)發(fā)。②艾灸：對于痛風(fēng)間歇期患者，選取合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、三陰交、足三里、陽陵泉進行懸灸。

7.總結(jié)與展望

隨著生活和飲食習(xí)慣的改變，高尿酸血癥、痛風(fēng)、糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病也急劇增加，人們也逐步認(rèn)識到慢性疾病導(dǎo)致的危害及其帶來的沉重經(jīng)濟負擔(dān)[28，29]。以治未病為指導(dǎo)，對痛風(fēng)患者在疾病的不同時期給予生活方式干預(yù)、中藥、針灸等健康管理，可達到未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的目的，同時要增強人民的健康意識，提高人民的健康水平。