雙心疾病國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

王道新 劉 楠 師澤元 楊 鑫 馮椿茜 趙文利

雙心疾病是心血管疾病和心理疾病的簡稱，雙心醫(yī)學(xué)是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的學(xué)科，從身體、心理、社會的整體上防治心臟心理類疾病的學(xué)科體系，最終目標(biāo)是改善患者心血管疾病(Cardiovascular disease,CVD)的預(yù)后，實(shí)現(xiàn)患者軀體和心理的康復(fù)[1]。心臟疾病和心理疾病這兩種疾病互為因果，互相影響，并可導(dǎo)致患者的病情惡化。抑郁、焦慮和壓力等心理癥狀在心血管疾病患者中普遍存在，患者心臟病發(fā)作后，臨床出現(xiàn)抑郁或重度抑郁的患病率在5%～69.3%之間[2]。近幾年國內(nèi)外學(xué)者采取多種護(hù)理措施對雙心疾病患者實(shí)施干預(yù)，暫缺少護(hù)理干預(yù)進(jìn)展總結(jié)性的分析。本文從現(xiàn)代護(hù)理的角度出發(fā)，就雙心疾病護(hù)理干預(yù)的研究包括基于正念的干預(yù)、運(yùn)動鍛煉、藥物干預(yù)、以瑜伽為主的生活方式、飲食、心理干預(yù)等進(jìn)行簡要敘述，以期為心血管疾病患者的康復(fù)提供依據(jù)。

1.雙心疾病概述

雙心疾病是指不僅要關(guān)注心血管是否有實(shí)質(zhì)性的病變，同時也要關(guān)注患者是否有焦慮、抑郁等精神心理障礙[3]。心血管疾病發(fā)生時，患者處于精神應(yīng)激狀態(tài)，會經(jīng)歷恐懼和無助，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒；反之，抑郁、焦慮也是導(dǎo)致患者心血管疾病發(fā)作的重要誘因，長此以往，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時患者可能喪失治療信心，產(chǎn)生自殺傾向。研究表明，急性心肌梗死患者抑郁癥發(fā)病率約為普通人的3倍，其中30%～60%的人出現(xiàn)抑郁癥狀，15%的人出現(xiàn)重度抑郁癥[4]；在慢性冠狀動脈綜合征患者中，與非抑郁患者相比，有抑郁史的患者死亡率增加了至少2倍[5]。因此，關(guān)注心血管疾病患者心理健康問題已刻不容緩。

2.國內(nèi)外雙心疾病護(hù)理現(xiàn)狀

國外雙心醫(yī)學(xué)的概念是由美國Jefferson教授在1985年首次提出。由于急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)后患者出現(xiàn)較高的抑郁率，美國心臟協(xié)會(American Heart Association)在2014年發(fā)表了一份科學(xué)聲明,建議將抑郁納入急性冠狀動脈綜合征患者死亡的危險因素[6]。較多研究者[7]已作出一些努力，如將心理健康與二級預(yù)防相結(jié)合，以改善心理健康管理。國外學(xué)者使用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、合理膳食、冥想訓(xùn)練等在改善患者心功能的同時調(diào)節(jié)負(fù)性情緒[8]，達(dá)到心身一體的康復(fù)。

國內(nèi)雙心疾病研究起步較晚，1995年胡大一教授開始探索并全力推動雙心醫(yī)學(xué)模式，并指出全社會應(yīng)該重視心血管患者精神心理問題的教育和科普，培養(yǎng)一批既懂心血管疾病又懂心理的臨床雙心醫(yī)生，從疾病整體的角度及早識別心血管疾病合并的精神心理障礙[9]。國內(nèi)的護(hù)理研究者通過構(gòu)建綜合的康復(fù)模式[10]、同伴支持[10]等實(shí)施干預(yù)緩解患者的不良情緒[11]；隨著人工智能等大數(shù)據(jù)的發(fā)展，郝瑞霞[12]將現(xiàn)代科技軟件與醫(yī)院設(shè)備相結(jié)合，組合成包括身體放松訓(xùn)練、認(rèn)知識別等多個模擬互動模塊，和對照組相比，干預(yù)組患者焦慮抑郁評分有所改善，護(hù)士對智能系統(tǒng)的滿意度也較高。綜上所述，我國護(hù)理人員對心血管疾病合并焦慮抑郁的重視也為其發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3.雙心疾病護(hù)理評估工具

3.1 健康問卷-9項(xiàng) 健康問卷-9項(xiàng)[13]由kroenke編制，該問卷調(diào)查患者在2周前經(jīng)歷的感受，臨床上將其作為一種篩選工具來診斷抑郁癥。問卷主要包括心情低落、對事情無興趣等與抑郁障礙相關(guān)的9個問題組成，每個問題的得分范圍為0(完全沒有)、1分(幾天)、2分(超過一半的時間)、3分(幾乎每天)，總分最低0分，最高27分，分?jǐn)?shù)和抑郁程度成正比。問卷的Cronbach’s α系數(shù)=0.84,內(nèi)部效度=0.77。

3.2 廣泛性焦慮量表 廣泛性焦慮量表[14]由美國Spitzer編制，在臨床實(shí)踐和研究中量表常作為篩查焦慮和評估其嚴(yán)重性的有效工具。量表共有7個項(xiàng)目，最低0分，最高3分，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮程度越高。量表內(nèi)部一致性良好(Cronbach’s α系數(shù)=0.92,內(nèi)部效度=0.38)。

3.3 心功能康復(fù)指標(biāo) NT-proBNP[15]是臨床上目前最好的評價心衰的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，通過抽血化驗(yàn)檢查NT-proBNP，檢測方便、快捷、敏感，檢測該指標(biāo)來幫助篩選是否需要做超聲心電圖檢查。通過研究證明當(dāng)NT-proBNP值增高時，提示心臟功能不全，并且數(shù)值與心功能的惡化程度成正比。在患者手術(shù)后第一天檢測，并在出院后一個月復(fù)查指標(biāo)。

4.雙心疾病護(hù)理干預(yù)的研究現(xiàn)狀

臨床試驗(yàn)表明，以傳統(tǒng)的預(yù)防和治療代謝性疾病、改善生活方式等的策略來降低急性冠狀動脈綜合征和心血管疾病發(fā)病率的能力已達(dá)極限，這些策略導(dǎo)致了“冠心病差距”，使人們在重視這些因素的同時，忽視了從心理因素來預(yù)防與治療心血管疾病的重要性[16]。當(dāng)心血管風(fēng)險因素被定義為正常水平時，仍有約50%的患者持續(xù)患有急性冠狀動脈綜合征或急性心肌梗死[17]。目前雙心疾病的預(yù)防醫(yī)學(xué)干預(yù)措施主要集中在以下幾方面：

4.1 基于正念的干預(yù)(Mindfulness-based interventions,MBIs) MBIs是一種有意識的、有目的的、非評判性的方式關(guān)注心血管疾病患者當(dāng)下的體驗(yàn),如冥想、瑜伽和太極拳等。MBIs訓(xùn)練能通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能減輕心血管疾病患者的抑郁和壓力。Scott[18]將培養(yǎng)正念技能納入結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)課程中，如基于正念的減壓、認(rèn)知療法等，經(jīng)過6個月的干預(yù)，心血管疾病患者的焦慮和抑郁顯著降低。Hjskov[19]實(shí)施的正念干預(yù)內(nèi)容包括身體放松、呼吸訓(xùn)練、靜坐冥想和行走冥想等多種綜合的訓(xùn)練活動；同時，護(hù)理人員根據(jù)心血管疾病患者情況，定制個性化MBIs方案，包括療程次數(shù)(3～31次/療程)、療程時間(25～180min/次)、頻率(1d～2周)、總持續(xù)時間(1周～1月)等，干預(yù)的依從率良好。

4.2 運(yùn)動鍛煉 多項(xiàng)研究把運(yùn)動鍛煉發(fā)展成為一項(xiàng)綜合計(jì)劃，不僅提供運(yùn)動方案，還為患者提供教育和社會支持，體現(xiàn)了人文護(hù)理的內(nèi)涵，同時降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[20]。護(hù)理人員根據(jù)患者情況，制訂個性的運(yùn)動干預(yù)措施。有研究表明，適當(dāng)增加運(yùn)動量可以改善內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，增加射血分?jǐn)?shù)，一項(xiàng)研究[21]將27例穩(wěn)定型缺血性心肌病患者隨機(jī)分為中度持續(xù)訓(xùn)練組(最大預(yù)計(jì)心率的70%)、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練組(High intensity interval training,HIIT組)(95%峰值心率)和單純運(yùn)動對照組，結(jié)果顯示與單純運(yùn)動對照組相比，HIIT組與持續(xù)訓(xùn)練組的最大耗氧量(VO2 Max)分別增加了46%和14%(P<0.001)，該研究也指出HIIT較高的VO2 Max與心血管疾病患者的低死亡率相關(guān)，這與Alagiakrishnan研究[22]結(jié)果一致。另外，訓(xùn)練前護(hù)理人員要對患者及家屬做好相應(yīng)的健康宣教；運(yùn)動時須有人陪伴，患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的心絞痛、氣促、喘鳴、眩暈、暈厥先兆、下肢疼痛、發(fā)紺、蒼白或感到疲勞等要及時停止；運(yùn)動后做好運(yùn)動筆記，以便護(hù)士評估[23]。

4.3 藥物干預(yù) 研究表明，患者發(fā)生心血管疾病后的1個月及術(shù)后1周內(nèi)易出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁的情緒，根據(jù)患者不良表現(xiàn)的程度及需求使用藥物治療[24]。心血管疾病以老年患者發(fā)病率居多，常合并多種疾病，同時需要服用多種藥物，給藥方案繁重，藥物之間易發(fā)生相互作用[25]。因此，需要對護(hù)士進(jìn)行安全用藥培訓(xùn)，護(hù)士要對患者做好健康教育，并用通俗的語言向患者解釋幫助其理解和配合等。McMullen[26]成立研討會建立了一套綜合性的藥物管理措施，包括藥物評估工具、以患者為中心的藥物管理計(jì)劃和以患者為中心的處方培訓(xùn)，提高患者對藥物管理認(rèn)識的宣教等。該措施的效果良好，患者用藥依從性增高，發(fā)生失誤率減少，但是作者也提到這一套體系忽略了同伴支持對藥物管理的作用。

4.4 瑜伽干預(yù) 以瑜伽為主的生活方式干預(yù)是預(yù)防和控制心血管疾病患者發(fā)生焦慮、抑郁情緒的有效療法。瑜伽在印度已被用于治療高血壓和其他慢性疾病，并成為緩解壓力、改善健康狀況和增進(jìn)幸福感的有效手段。臨床研究表明，瑜伽通過一系列姿勢來增強(qiáng)力量，培養(yǎng)有節(jié)奏的呼吸和冥想，可以改善可逆的心血管疾病風(fēng)險因素，有益于其一級和二級預(yù)防[27]。Sharma[28]成立瑜伽練習(xí)小組，干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上在醫(yī)院瑜伽中心進(jìn)行有監(jiān)督的瑜伽療法的綜合課程，每周3d，為期12周，結(jié)果顯示左心室射血分?jǐn)?shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但抑郁、焦慮顯著降低，生活質(zhì)量顯著升高。綜上所述，瑜伽雖然在改善心臟功能方面的作用不明顯，但有助于減少患者心肌梗死后的抑郁和焦慮，改善整體生活質(zhì)量，但對瑜伽課程結(jié)束后無監(jiān)管狀態(tài)下患者的長期依從性的追蹤研究較少。

4.5 飲食干預(yù) 在飲食方面，控制高血壓的飲食方法可以降低血壓和心血管疾病發(fā)病率，對雙心疾病產(chǎn)生較好的預(yù)防與干預(yù)效果。心血管疾病患者不同階段的飲食都強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜、纖維、魚、堅(jiān)果，并減少紅肉、甜食和含糖飲料的攝入量，增加鉀、鎂和鈣的攝入量，膳食鈉根據(jù)病情采取適當(dāng)限制[29]。堅(jiān)持抗高血壓飲食模式不僅可以降低血壓，也可以降低心血管疾病的發(fā)病率。Filippou[30]的研究發(fā)現(xiàn)控制高血壓的飲食能在4周內(nèi)將血壓降低至少5～10mmHg，減少心臟負(fù)擔(dān)，這與至少服用一種抗高血壓藥物療效相同。橄欖油能通過改變與心血管疾病相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄反應(yīng)對心臟康復(fù)有益。Riccardi[31]研究中發(fā)現(xiàn)，橄欖油與降低心血管疾病的發(fā)生率相關(guān)，橄欖油每天增加10g，心血管疾病的發(fā)生率就會降低13%。

4.6 心理干預(yù) 多數(shù)研究表明不僅要關(guān)注心血管是否有實(shí)質(zhì)性的病變，而且要關(guān)注精神心理問題，關(guān)注患者是否有焦慮、抑郁等精神心理障礙。心肌梗死發(fā)作時患者處于一種精神應(yīng)激狀態(tài)，會經(jīng)歷死亡的恐懼和無助的感覺，隨后這種負(fù)面情緒影響會影響患者身體的完整性和喪失治療的信心[32]。因此，患者必須在醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下克服對新的心臟事件的恐懼。Ito[33]通過調(diào)節(jié)心血管疾病患者的心理狀態(tài)對患者實(shí)施心理干預(yù)，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，有效緩解其負(fù)性情緒，推動雙心疾病患者的進(jìn)一步康復(fù)。心理干預(yù)可使醫(yī)護(hù)人員以自我的心理情感為代入點(diǎn)，了解患者的負(fù)性情緒，以換位思考的方式感受患者當(dāng)前的體驗(yàn)。

5.小結(jié)

雙心醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，在改善心血管疾病和降低心理疾病發(fā)病率等方面取得了較好的成效，其干預(yù)措施成本較低、患者和醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)較輕，具有較好的實(shí)用價值。本文重點(diǎn)介紹了雙心疾病的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及護(hù)理干預(yù)措施，受慢性、持續(xù)性的情緒障礙和心身癥狀的困擾，雙心疾病護(hù)理干預(yù)普及率較低，但在心臟康復(fù)中具有較大前景?；颊咦≡浩陂g護(hù)理人員是陪伴其時間最長、直接接觸患者第一人，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)患者病情及情緒變化，因此未來研究應(yīng)將雙心疾病預(yù)防與護(hù)理學(xué)更大程度地結(jié)合，發(fā)揮治未病的作用，從而使其能夠應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中，使患者從中受益。