老年住院患者實施藥物重整服務的實踐與分析

何 羽 謝敬亮 宋 欽 段文琪 于福友

42%的老年人同時患有兩種以上疾病[1]，如一名老年人可能同時患有高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松等，多種疾病共存。有研究顯示國內(nèi)內(nèi)科老年住院患者，75%用藥超過5種，平均8種，最高達23種[2]，多病共存的老年人多重用藥情況不可避免且非常普遍[1]。多重用藥導致的處方差錯、藥物不良反應、藥物相互作用等藥物相關不良事件的風險也相應增加[3]。藥物重整是比較患者目前使用所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程，其目的是避免藥療偏差，如藥物選用不當、用法用量不適當、藥物相互作用或潛在的用藥問題并確?；颊哚t(yī)療安全。

1.資料與方法

1.1 研究對象 研究選取我院2020年8月至2021年7月期間我院老年住院患者。納入標準：①年齡≥65歲，男女不限；②使用藥物≥1種。排除標準：①住院時間<3d或>90d;②轉(zhuǎn)去他院或死亡;③重復多次入院;④沒有使用藥物。

1.2 方法

1.2.1 分析方法：采用回顧性分析方法，統(tǒng)計臨床藥師對老年住院患者的醫(yī)囑干預情況，對干預問題涉及的問題類型、藥物重整方案、藥物類別等進行總結(jié)分析。

1.2.2 干預方法及依據(jù)：查閱老年住院患者的電子病歷并對患者進行床旁藥學問診，收集患者的臨床診斷、登記號、姓名、性別、年齡、藥品名稱、用法用量、有無嚴重不良反應等，將患者用藥史與目前醫(yī)囑進行對比，提出用藥重整建議與醫(yī)生進行討論，對住院患者進行藥學監(jiān)護。提出的用藥建議主要參考藥學數(shù)據(jù)庫(普華合成藥學服務平臺系統(tǒng))、Beers標準、《新編藥物學》(第18版)、藥品說明書。

2.結(jié)果

2.1 一般情況 2020年8月至2021年7月期間我院共收治65歲以上老年患者359例，對其中122例進行用藥醫(yī)囑干預，干預率33.99%；其中男性75例，女性47例，干預患者中年齡最大98歲，最小65歲，中位年齡76歲，平均年齡(76±11.44)歲。干預醫(yī)囑231例，其中醫(yī)生接納201例，接納比例為87.1%。詳見表1。

表1 老年住院患者基本信息(n=122例) 單位：例(%)

2.2 涉及藥物問題類型 臨床藥師參與藥物重整涉及藥物問題類型主要包括遴選藥品不適宜、藥物用法用量不適當、藥物不良反應等，詳見表2。

表2 藥物重整涉及藥物相關問題類型及醫(yī)囑占比

2.2.1 遴選藥品不適當:遴選藥品是臨床藥師做藥物重整占比最多的問題類型。例如患者入睡困難，每晚臨睡前服用地西泮片1片，自覺藥效減弱，藥師建議醫(yī)生給予開具非苯二氮卓類失眠藥佐匹克隆膠囊，佐匹克隆屬新型短效非苯二氮卓類受體激動劑，常用劑量為7.5mg，睡前服用，具有不良反應較少、易獲得、價格較低的優(yōu)點[4]。適用于入睡困難患者，給予最小有效劑量且按需服用后患者睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)。再如患者尿酸716μmol/L，在用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150/12.5mg，口服，每天1次。氫氯噻嗪可引起尿酸升高，長期使用利尿劑可升高血尿酸，對部分利尿劑組停用及繼續(xù)服用利尿劑的患者進行復查比較， 繼續(xù)服用利尿劑患者血尿酸明顯升高[5]。 臨床藥師建議將厄貝沙坦氫氯噻嗪片調(diào)整為厄貝沙坦片，醫(yī)師采納建議，后復測患者尿酸降至261μmol/L。

2.2.2 用法用量:例如醫(yī)師給患者開具鹽酸羥考酮緩釋片，6小時給藥1次，鹽酸羥考酮緩釋片口服后會出現(xiàn)兩個釋放相，可提供快速鎮(zhèn)痛的早期釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物持續(xù)作用可達12小時，藥師建議12小時給藥1次，醫(yī)師采納藥師建議。又如患者，男性，90歲，診斷為高同型半胱氨酸，Hcy 41.5μmol/L，既往研究提示0.8mg/d的葉酸具有最佳的降低Hcy的作用[6],臨床藥師從藥物經(jīng)濟學和用藥依從性出發(fā)，建議葉酸片5mg口服1次/日，改為長期0.8mg口服1次/日。醫(yī)師采納藥師建議。

2.2.3 藥物不良反應：Alhawassi等[7]的系統(tǒng)綜述顯示,老年人ADR發(fā)生率為5.8%～46.3%,不良反應平均發(fā)生率為11%。藥物不良反應也是臨床藥師關注的重點，例如患者王某，女性，76歲，腹痛，2021年4月3日予以弱阿片類止痛藥氨酚雙氫可待因1片口服3次/日止痛治療，自2021年4月5日起直至2021年4月9日，患者一直未大便，考慮到與藥物有關，停用氨酚雙氫可待因后患者在藥物輔助下可行大便。再如患者齊某，女性，53歲，因腦梗死于2021年5月11日入院后應用丁苯酞氯化鈉注射液25mg 2次/日靜脈輸液，2021年5月13日患者出現(xiàn)臍周陣痛，會陰部排尿疼痛，左下肢間斷抽搐疼痛，加用巴氯芬5mg 3次/日降低肌張力，2021年5月17日停用丁苯酞氯化鈉注射液，患者疼痛癥狀緩解。臨床藥師在臨床實踐中，對于藥物可能會出現(xiàn)的不良反應要與疾病甄別，及時予以減量、停藥、換藥等處理措施，協(xié)助醫(yī)生做好患者的疾病管理。

2.3 重整藥物類別 涉及藥物重整問題的醫(yī)囑中排名前3位分別是心血管系統(tǒng)類藥物、抗菌藥、消化系統(tǒng)藥物，詳見表3。

表3 重整藥物的類別及醫(yī)囑占比

2.3.1 心血管系統(tǒng)類藥物:我院住院患者大部分為老年人，且多數(shù)合并心腦血管基礎疾病，需要同時服用降壓藥、降脂藥、抗血小板、降高同型半胱氨酸等藥物，本研究中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在心血管用藥中，臨床藥師干預較多的問題是給藥劑量不足或過高，劑量不足無法達到有效治療效果，劑量過高又會增加藥品不良反應發(fā)生率。例如患者服用硝苯地平控釋片30mg，1次/日，血壓低至102/58mmHg，藥師建議將硝苯地平控釋片調(diào)整為氨氯地平2.5mg，1次/日，醫(yī)師采納建議，患者血壓恢復正常。例如醫(yī)師為患者開具阿托伐他汀鈣片20mg,口服，2次/日，他汀可在任何時間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增加[8]。藥師建議調(diào)整阿托伐他汀的服藥時間和頻次改為20mg,口服，每晚1次，醫(yī)師接受藥師建議。

2.3.2 抗菌藥物:老年患者合并基礎病較多，器官功能退化，免疫力較差容易發(fā)生細菌感染，抗菌藥物在體內(nèi)主要經(jīng)過肝臟代謝，腎臟排泄，使用抗菌藥物時應根據(jù)患者肝腎功能狀況、抗菌藥物藥代動力學特點、藥物代謝途徑等進行遴選。例如患者肺部感染，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g，靜脈輸液，每12小時1次。本藥為時間依賴性抗感染藥藥物，使用頻次每12小時1次過低，建議改為每8小時1次，保證用藥療效，醫(yī)師聽取藥師建議用藥頻次改為每8小時1次，患者肺部感染得到有效控制。

2.3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物:隨著老年患者身體機能的下降常伴有心腦血管等軀體疾病，心血管疾病與失眠病發(fā)率高，在心力衰竭患者中超過70%的患者睡眠不良，約50%存在失眠癥狀[9]，加之患者對疾病的認識不足，易導致抑郁、焦慮、恐懼感增加。臨床藥師在工作中發(fā)現(xiàn)老年患者因服藥方法不正確，如自我感覺睡眠好轉(zhuǎn)突然停藥，導致失眠反彈、長期服用精神科藥物感覺沒有作用就自行停用抗精神藥物、對鎮(zhèn)痛藥有依賴、服用超劑量的藥物等都是造成藥物減效或產(chǎn)生藥物不良反應的原因。

2.4 藥物重整方案類型 藥物重整涉及231條醫(yī)囑，臨床藥師通過對藥物相關問題進行分析，提出相應的重整建議，以停藥(25.97%)、加藥(22.51%)和調(diào)整劑量(21.21%)為主，詳見表4。

表4 藥物重整方案類型及接受率

2.5 藥物重整案例分析

2.5.1 案例1：患者女性，85歲，因“意外摔倒致腰背痛1個月”入院，診斷為骨折術后、高血壓3級(極高危)、高脂血癥、泌尿系感染。

臨床藥師在進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)患者服用多烯磷脂酰膽堿膠囊、葡醛內(nèi)酯片、聯(lián)苯雙酯滴丸30余年，查閱藥品說明書，多烯磷脂酰膽堿膠囊適應癥為輔助改善中毒性肝損傷(如藥物、毒物、化學物質(zhì)和酒精引起的肝損傷等)以及脂肪肝和肝炎患者的食欲不振、右上腹壓迫感。葡醛內(nèi)酯用于急慢性肝炎的輔助治療。聯(lián)苯雙酯滴丸用于慢性遷延性肝炎伴ALT升高者，也可用于化學毒物、藥物引起的ALT升高?；颊呷朐簷z查ALT 10U/L、AST 28U/L，肝功能正常，臨床藥師為患者做用藥教育并建議醫(yī)生停用以上三種藥物，醫(yī)生采納意見，使患者用藥數(shù)量減少，降低藥物不良反應的發(fā)生率。

2.5.2 案例2：患者男性，66歲，因“右側(cè)肢體活動不利伴言語不清半年余”入院，診斷為腦血管病恢復期、高血壓2級、2型糖尿病、高脂血癥。

臨床藥師在進行藥物重整時發(fā)現(xiàn)患者ALT 6U/L，AST 17U/L，TG 1.05mmol/L，TC 2.66mmol/L，HDL-C 1.05mmol/L，LDL-C 1.28mmol/L，吸煙史30余年，飲酒史30余年，根據(jù)“中國心血管病風險評估和管理指南”評估患者屬高危人群，現(xiàn)給予中等強度的阿托伐他汀鈣40mg口服，每晚1次，他汀劑量增倍，藥費成比例增加，而降低LDL-C療效的增加相對較小[10]。劉宏穎等研究表明小劑量20mg阿托伐他汀鈣可改善血流動力學，調(diào)節(jié)血脂代謝，減輕炎癥反應，且安全性較高[11]。結(jié)合患者化驗指標，臨床藥師建議阿托伐他汀鈣劑量調(diào)整為20mg口服，每晚1次。醫(yī)師接受臨床藥師建議，后復查ALT 8U/L，AST 18U/L，TG 1.13mmol/L，TC 2.35mmol/L，HDL-C 1.13mmol/L，LDL-C 1mmol/L。

3.小結(jié)

藥物重整始終貫穿患者用藥的每一個環(huán)節(jié)，只有充分取得患者的信任，全面、準確、及時獲取患者的用藥信息才能做好藥物重整工作，另外多學科相互配合，臨床藥師與醫(yī)師、 臨床藥師與護士、營養(yǎng)師等之間相互合作，可以快速梳理患者用藥信息，確保醫(yī)療各方給予患者的用藥方案一致，在此基礎上對患者進行用藥教育也能顯著減少患者由于對用藥方案的不認同而導致的不依從[12]。