經食管實時三維超聲引導繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵的臨床療效研究

丁智鋒，史學功，趙韌，金朝龍，肖潔，盛哲

房間隔缺損（ASD）封堵術最初于1976年由King等[1]報道成功應用于臨床治療，因其具有無開胸手術創(chuàng)傷、無體外循環(huán)損傷等諸多優(yōu)勢，ASD介入封堵技術得到飛速發(fā)展，尤其是Amplatzer雙盤封堵器應用于臨床以來，介入封堵治療繼發(fā)孔型ASD逐漸成為主流的手術方式。但在X線引導的ASD介入封堵過程中，患者和手術醫(yī)生均暴露于放射線下，多數(shù)患者需同時使用造影劑，可能會引起過敏反應和腎臟功能受損[2-4]。隨著醫(yī)源性損傷逐漸受到人們的重視，國內率先開展超聲引導下無放射線經皮介入治療結構性心臟病[5,6]。本研究通過對經食管實時三維超聲心動圖監(jiān)測和引導封堵繼發(fā)孔型ASD進行分析，探討其臨床療效及應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年10月至2020年6月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院采用經食管實時三維超聲引導封堵的51例繼發(fā)孔型ASD患者的臨床資料。其中男性14例，女性35例；年齡14～67歲，平均年齡為（36.86±16.97）歲。納入標準[7]：①年齡≥2歲或體重≥10 kg；②缺損直徑≥5 mm，伴有右心容量負荷增加的繼發(fā)孔型ASD，缺損距邊緣結構（如冠狀靜脈竇、肺靜脈及腔靜脈）的距離≥5 mm，距房室瓣≥7 mm；③封堵傘左房側的直徑不大于房間隔的總長；④外科術后補片邊緣殘余分流。

1.2 儀器與方法術中采用西門子ACUSON SC2000彩色多普勒超聲診斷儀，配有Z6Ms經食管三維容積成像探頭和4V1c經胸二維成像探頭?；颊哂谛g前24 h內經胸測量ASD最大徑及相關心臟結構及功能參數(shù)?；颊呷楹髧诨颊哐雠P位行食管超聲檢查，分別應用2D、實時3D真容積和Dar't模式測量缺損最大徑并觀測缺損形態(tài)及各殘緣長度，穿刺右側股靜脈建立輸送軌道，導絲進入右房后啟動實時3D真容積和Res模式監(jiān)測導絲頭端進入左房，隨后輸送鞘管和封堵器，先釋放左房面?zhèn)惚P，后撤封堵器使其貼緊房間隔再釋放右房面?zhèn)惚P，反復行推拉試驗確定封堵器固定無移位。術后觀察左右房面?zhèn)惚P是否平行、對稱，封堵器位置、邊緣以及封堵器隨心臟跳動的變化情況。

1.3 隨訪患者術后3 d、1月、6月隨訪分別行超聲心動圖檢查，左室長軸切面觀察左房前后徑（LAD）、左室舒張末前后徑（LVD）、M-型超聲評估左室射血分數(shù)（LVEF），心尖四腔心切面描記右室面積變化分數(shù)（FAC），觀測右房橫徑（RAD-T）、右房長徑（RAD-L）、右室橫徑（RVD），根據三尖瓣口最高反流壓差、下腔靜脈內徑及塌陷率來估算肺動脈收縮壓（PASP）。同時評估封堵器有無位置變化，邊緣有無殘余分流，有無影響瓣膜啟閉情況等。心電圖評估患者有無心率失常發(fā)生如房室傳導阻滯等。患者若連續(xù)2次以上隨訪無應答則計入失訪病例。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。所有計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，術前術后比較采用配對樣本t檢驗，采用Pearson相關分析法進行相關性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況51例患者中成功置入Amplatzer雙盤封堵器49例，手術成功率為96%（49/51），封堵器腰部直徑在12～40 cm。2例患者置入失敗，其中1例術前超聲評估可行封堵治療，但術中探查其下腔靜脈邊緣薄弱，隨心動周期擺動，加大封堵器型號釋放后仍支撐力不足無法固定，遂行外科手術治療，手術順利。另1例患者左房內傘盤釋放后始終與房間隔無法平行貼合，遂改經胸小切口封堵治療，手術順利。值得一提的是，手術成功的患者中有3例采用肺靜脈釋放法[8]成功行封堵手術，圖1。

圖1 ASD封堵手術前后經食管二維及三維超聲心動圖影像

2.2 封堵器型號的選擇49例患者封堵術中二維測量的ASD最大徑為（18.34±6.29）mm，三維測量ASD最大徑為（23.60±7.38）mm，選用封堵器腰部直徑為（26.00±7.80）mm，術后未出現(xiàn)封堵器脫落、移位。線性相關分析表明兩種測量方法所得ASD最大徑與選用的封堵器型號呈正相關（r=0.927和0.984，P均＜0.01），但三維測量最大徑與術中所選用封堵器型號的相關性更好，表1。

表1 測量值與封堵器型號選擇的相關性分析

2.3 隨訪情況術后隨訪期間，4例患者術后6月未按時就診，采用均值替代其隨訪數(shù)據進行后續(xù)的統(tǒng)計學處理。封堵治療術后3 d，有2例封堵器邊緣可見星點狀殘余分流，未經特殊處理，術后1個月隨訪時分流消失。隨訪期間未出現(xiàn)封堵器位置變化，封堵器表面未發(fā)現(xiàn)血栓附著，未觀察到封堵器侵蝕、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。

與術前相比，49例患者在封堵治療術后3 d、1月及6月隨訪過程中，LAD、LVD、 RAD-T、RAD-L、RVD、PASP、FAC等均有不同程度改善。其中，LAD術后1月和術后6月與術前及術后3 d相比明顯增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LVD術后3 d較術前有所增大，術后6月較術后3 d進一步增大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而RAD-T、RAD-L、RVD等右心結構參數(shù)與術前相比，術后3 d明顯減小，術后1月和術后6月與術后3 d相比亦明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PASP、FAC等參數(shù)在手術后與術前相比有所改善，但在術后1月和術后6月隨訪時與術后3 d相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。LVEF在術后隨訪期間無明顯變化（P＞0.05），表2。

表2 ASD封堵治療前后心臟結構和功能變化

3 討論

房間隔缺損（ASD）是最常見的左向右分流型先天性心臟病之一，約占所有先天性心臟畸形的13%，而繼發(fā)孔型ASD是由于繼發(fā)隔沒有覆蓋繼發(fā)孔所造成部分房間隔缺失，是其最常見的類型[9]。目前臨床上主要的治療方法包括：開胸或胸腔鏡下修補ASD、X線引導經皮封堵ASD、經食管超聲心動圖引導經胸封堵及經皮封堵ASD等。由于兼顧了微創(chuàng)和零射線等優(yōu)點，經食管超聲心動圖引導經皮封堵ASD的臨床應用價值得到醫(yī)生和患者的認可。本次研究采用經食管實時三維超聲心動圖監(jiān)測和引導封堵繼發(fā)孔型ASD，實時三維成像更能準確地診斷ASD的類型、數(shù)目、形狀、缺損口大小及周邊殘緣情況，并精確地指導封堵器型號的選擇提高了封堵手術的成功率，隨訪期間心臟結構和功能逐步恢復，治療效果值得肯定。

經食管實時三維成像能夠清晰顯示鞘管和導絲頭部位置，同時為術者提供ASD的立體形態(tài)，有助于術者對于ASD空間位置關系的理解，而對于ASD最大徑的精確測量更是直接影響封堵器型號的選擇乃至決定封堵手術成功與否。本次研究過程中發(fā)現(xiàn)，二維超聲無法預知ASD的具體形狀及方位，只能掃查多個切面取最大值，當缺損不規(guī)則時測量值容易低估缺損的大小。術中根據三維圖像測得數(shù)值與封堵器直徑的相關性更好，能夠為術者選擇封堵器提供更準確的依據，與鐘敏等[10,11]研究結果一致。封堵術后由于封堵器易影響瓣膜開放和關閉，需觀察封堵器位置、形狀，與鄰近組織的關系，封堵器的正確放置可以減少術后封堵器殘余分流、位置改變、阻礙腔靜脈回流等并發(fā)癥的發(fā)生。術中采用實時三維成像能夠實時顯示封堵器位置、左房面?zhèn)惚P有無回縮不良，清楚顯示左右房面?zhèn)惚P是否與房間隔之間緊密貼合，傘盤之間是否平行、對稱，以及封堵器隨心臟跳動的變化情況。當傘盤出現(xiàn)移位或非對稱分布時，須密切觀察，因為此時封堵器有脫落的風險[12]。

有研究表明[13]，ASD封堵術后早期心臟幾何結構即可發(fā)生顯著變化，ASD患者由于右心血容量增多引起右心擴張，ASD封堵術后即刻患者右心容量負荷得到糾正從而減輕了其高動力循環(huán)狀態(tài)，右心結構功能逐漸恢復并將建立新的動態(tài)平衡。在本次研究隨訪過程中，患者封堵術后3 d與術前相比，心臟結構、右心功能均在短期內得到逆轉，肺動脈收縮壓也有所回落，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。左心功能與術前比較無明顯提高可能是由于手術患者術前無明顯左心功能不全，同時與左心系統(tǒng)對于容量負荷的代償能力較好有關。術后1月和6月與術前比較，患者心臟結構和功能指標均有改善，手術療效穩(wěn)定[14-16]。本次研究過程中有3例患者主動脈側殘緣較為短小，左房側傘盤釋放后始終無法調整至房間隔平行故嘗試采用了肺靜脈釋放法獲得成功，另有報道指出球囊輔助技術和改良鞘管也能提高手術的成功率[17]。相信隨著技術的發(fā)展更迭，ASD封堵的適應癥將進一步放寬，更多的ASD患者能夠從微創(chuàng)介入的治療方法中獲益。本次研究受限于病例數(shù)較少，對于心臟功能的評估未采用更準確的三維容積指標，后續(xù)的研究將通過增加病例數(shù)及評估指標來克服。

目前超聲引導下的ASD封堵已廣泛應用于臨床，ASD殘緣、周邊毗鄰信息的評估及封堵器型號的選擇對于手術的成功至關重要。經食管實時三維超聲能夠填補二維超聲的局限為術者提供更為直觀的診斷信息，監(jiān)測和引導繼發(fā)孔型ASD封堵手術創(chuàng)傷相對較小，治療效果肯定，值得完善推廣，對于符合封堵條件的患者可以作為首選的治療方式。