臨床醫(yī)生視角下中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革現(xiàn)狀及可行性研究Δ

李祖蘭，周戈耀，梅玉虹，毛 佳（貴州醫(yī)科大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，貴陽 550025）

隨著我國按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）和按病種分值（big data diagnosis-intervention packet，DIP）支付方式改革的大力推行，到2024年底全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)將全部開展DRG/DIP 支付方式改革工作[1]。然而無論是DRG 還是DIP，都難以體現(xiàn)出中醫(yī)的特色。2022年，國家中醫(yī)藥管理局根據(jù)國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》政策文件，明確指出將統(tǒng)籌推進中醫(yī)醫(yī)療服務價格改革，推動和完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策，在DRG 中推進中醫(yī)優(yōu)勢病種收付費方式改革將成為今后的工作重點[2]。中醫(yī)優(yōu)勢病種是根據(jù)中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床療效確切、診療方案成熟、治療費用穩(wěn)定、風險可控、中醫(yī)藥治療費用較低廉等原則遴選出的病種，中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式改革（以下簡稱“改革”）就是將遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種實行按病種付費的一種醫(yī)保支付方式[3]。2021年12月，國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》明確指出，積極探索實施中醫(yī)病種DIP 付費，遴選中醫(yī)病種，優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍[4]。目前已有廣東、湖南、山東、安徽、浙江、江蘇等省份對此項改革進行了試點實踐，在降低患者就醫(yī)費用、減輕醫(yī)?；鹬С鲐摀l(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢等方面的實施效果均較為明顯[5－7]。但目前多數(shù)學者主要是從政策文本、中醫(yī)優(yōu)勢病種本身及基于“新農合”醫(yī)保數(shù)據(jù)分析等角度對改革實施的可行性進行了研究[8－11]，而專門針對中醫(yī)診療服務開展的此項改革的可行性研究尚未見報道。臨床醫(yī)生作為改革落地執(zhí)行的重要角色之一，其填寫的中醫(yī)病案首頁、疾病診斷和手術操作等信息是保證中醫(yī)優(yōu)勢病種能夠準確入組并進行醫(yī)保結算的關鍵，因此，研究臨床醫(yī)生視角下改革的可行性影響因素對我國建設符合中醫(yī)特色的醫(yī)保支付方式尤為重要?；诖?，本研究對貴州省改革試點醫(yī)療機構的臨床醫(yī)生進行了問卷調查，并對改革可行性的影響因素進行分析，以期為優(yōu)化和完善改革實施方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究以貴州省改革試點地區(qū)為調查范圍，采取簡單隨機抽樣法，于2021 年6－8 月在改革試點地區(qū)遵義市和黔南州抽取試點醫(yī)院為受訪醫(yī)療機構。其中，遵義市共抽取6家試點醫(yī)院，分別為遵義市中醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院、遵義市播州區(qū)中醫(yī)院、遵義中醫(yī)特色?？漆t(yī)院、鳳崗縣中醫(yī)院及習水縣中醫(yī)院；黔南州共抽取3 家試點醫(yī)院，分別為黔南州中醫(yī)醫(yī)院、荔波縣中醫(yī)院、甕安袁慶禮中醫(yī)院。以受訪醫(yī)療機構的臨床醫(yī)生為調查對象，對其進行現(xiàn)場實地問卷調查。受訪醫(yī)生的納入標準為：（1）臨床科室醫(yī)務人員，主要包括實習、規(guī)培、交流及日常坐診的臨床醫(yī)生；（2）知曉科室改革實施工作的臨床醫(yī)生。排除因診療工作繁忙無法填寫問卷或不愿配合完成問卷的臨床醫(yī)生。

1.2 調查方法

本研究采用自行設計的問卷調查表對調查對象進行現(xiàn)場面對面調查。查閱相關政策文件及文獻資料，根據(jù)各試點地區(qū)上報給貴州省醫(yī)療保障局的改革相關工作資料與數(shù)據(jù)，對試點醫(yī)院相關管理人員進行訪談后初擬問卷，然后邀請貴州省醫(yī)保局專家、中醫(yī)藥管理局專家、中醫(yī)臨床專家對問卷內容進行論證與修改后擬定最終調查問卷。

問卷內容包括：（1）受訪醫(yī)生的基本情況（包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、所在醫(yī)院級別、是否參加過改革相關的知識培訓等）；（2）受訪醫(yī)生對中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選合理性的看法；（3）改革后診療服務變化情況（包括科室每日診療人數(shù)變化、患者再入院率變化、患者并發(fā)癥發(fā)生率變化、次均住院費用和平均住院日變化等）；（4）受訪醫(yī)生對改革的態(tài)度及評價（包括是否支持此項改革、改革是否可行、改革的優(yōu)點及缺點）；（5）改革實施工作中的困難與阻礙等。

通過信效度檢驗對問卷的整體有效性和可靠性進行驗證，結果標準化Cronbach’sα＝0.934，說明問卷可靠性良好，問卷信度可接受；采用探索性因子分析法對問卷效度進行檢驗，結果KMO 值為0.823，Bartlett’s 球形檢驗χ2＝1 866.222（P＜0.001），說明變量之間有明顯的結構性和相關關系，問卷的結構效度較好。

1.3 質量控制

正式調查開始前，首先對試點醫(yī)院的35位臨床醫(yī)生進行小范圍的預調查，確保問卷準確無誤后開始正式調查；并對調查員進行專業(yè)培訓，確保其能熟練掌握問卷內容?，F(xiàn)場調查中由調查員對問卷有疑問的受訪者進行指導；收回的問卷由2名調查員進行核對、錄入及邏輯檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用EpiData 3.1 軟件進行雙錄入，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用“人數(shù)（占比/%）”表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用有序Logistic回歸分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 受訪醫(yī)生的基本情況

本次調查共發(fā)放問卷420份，收回有效問卷413份，有效率為98.3%。413名臨床醫(yī)生的年齡集中在18～44歲之間（91.0%），女性多于男性（266 人vs.147人），大部分為大專/本科學歷（372 人，90.1%），初級及以下職稱（303 人，73.4%），半數(shù)以上受訪醫(yī)生工作年限在5 年及以下（219 人，53.0%），多數(shù)來自二級醫(yī)院（291 人，70.5%），僅有三分之一左右的受訪醫(yī)生（128人，31.0%）參加過3次及以上改革相關的知識培訓。受訪醫(yī)生基本情況見表1。

表1 受訪醫(yī)生的基本情況

2.2 受訪醫(yī)生對中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選合理性的看法

試點地區(qū)醫(yī)保局上報給貴州省醫(yī)療保障局的改革工作資料與數(shù)據(jù)顯示，遵義市遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種包括13個門診病種和5個住院病種，黔南州則包括9個門診病種和19 個住院病種。絕大多數(shù)受訪醫(yī)生認為試點醫(yī)院遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種比較合理（338人，81.8%），只有少部分人認為合理性欠佳（包括“一般合理”和“不合理”，75 人，18.2%）。此外，前期訪談過程中了解到，試點醫(yī)院的多數(shù)相關管理人員表示目前遴選并納入改革的中醫(yī)優(yōu)勢病種的患者依從性均較高，且經濟優(yōu)勢突出，患者看病負擔得到了減輕。但三級醫(yī)院的部分相關管理人員及醫(yī)生強烈反映由于來院就診的患者病情復雜程度較高，目前納入改革的能夠體現(xiàn)臨床醫(yī)生醫(yī)技價值的中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量較少，目前的改革優(yōu)勢不明顯（尤其是遵義市的部分三級醫(yī)院）。

2.3 改革后診療服務變化情況

改革后，大多數(shù)受訪醫(yī)生表示所在科室每日診療患者數(shù)及其與患者溝通的意愿均有所增加，患者的再入院率、次均住院費用、平均住院日均有所減少；但也有半數(shù)左右的受訪醫(yī)生認為此項改革對患者并發(fā)癥發(fā)生率、科室是否會選擇不同病情的患者、為患者開展的輔助檢查項目及將病情較復雜患者轉診的影響不大。改革后診療服務變化情況見表2。

表2 改革后診療服務變化情況

2.4 受訪醫(yī)生對改革的態(tài)度及評價

受訪醫(yī)生對改革實施的看法中，213 人（51.6%）表示支持開展此項改革，23 人（5.6%）表示不支持，156 人（37.8%）表示需長期實踐后才能作出評價，另有21 人（5.1%）選擇了“其他”。關于改革開展的可行性，355人（86.0%）認為本院開展此項改革具有可行性，53 人（12.8%）認為可行性一般，5 人（1.2%）認為不可行。其中，認為改革可行性一般或不可行的原因中，占比最多的是“改革的實施使診治流程變得復雜，醫(yī)療質量降低”，其次是“信息系統(tǒng)不健全，病案管理和疾病編碼混亂”。各項原因分布情況見圖1。

圖1 受訪醫(yī)生認為改革的可行性一般或不可行的原因

對于改革的優(yōu)點，大部分受訪醫(yī)生認為改革提高了醫(yī)療質量、降低了醫(yī)療費用、提高了醫(yī)院運行效率等（圖2）。對于改革的缺點，一半以上的受訪醫(yī)生認為其自主性受到過多限制，其次為收入和工作積極性有所降低（圖3）。

圖2 受訪醫(yī)生對改革優(yōu)點的看法

圖3 受訪醫(yī)生對改革缺點的看法

2.5 改革中遇到的困難與阻礙

多數(shù)受訪醫(yī)生表示在改革中遇到的困難與阻礙主要是中醫(yī)疾病復雜多樣，患者采用中西醫(yī)結合治療，難以用統(tǒng)一的疾病與手術代碼進行正確編碼；其次是信息系統(tǒng)建設滯后，信息系統(tǒng)中缺少對應的疾病與手術操作編碼。改革中遇到的困難與阻礙見表3。

表3 改革中遇到的困難與阻礙

2.6 改革可行性的影響因素分析

2.6.1 影響改革可行性的單因素分析

以性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、所在醫(yī)院級別、是否參加過改革相關的知識培訓、對改革的看法、對中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選合理性的看法、改革后診療服務的變化情況、改革的優(yōu)點及缺點等因素作為自變量，以“您認為改革開展是否可行”為因變量進行單因素分析。結果顯示，是否參加過改革相關的知識培訓、改革實施后診療服務變化情況（患者并發(fā)癥發(fā)生率、次均住院費用和平均住院日變化）、改革實施的優(yōu)點（提高了醫(yī)療服務透明度）、改革實施的缺點（降低了醫(yī)療質量、沒有真正降低醫(yī)療費用、導致醫(yī)患關系緊張、影響了醫(yī)院正常運營和發(fā)展）這些因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余因素的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表4。

表4 改革可行性影響因素的單因素分析結果

2.6.2 影響改革可行性的多因素有序Logistic回歸分析

將“您認為改革開展是否可行（賦值：不可行＝1，一般＝2，可行＝3）”作為因變量，將上述單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的變量設為自變量進行多因素有序Logistic 回歸分析。多重共線性檢驗結果顯示，容忍度為0.394～0.916，均大于0.1，可認為自變量不存在多重共線性；模型擬合信息的χ2為198.940，自由度為32，P＜0.01，通過顯著性檢驗；平行線假設檢驗結果χ2為24.174，P＝0.838，通過平行線檢驗。

回歸分析結果顯示，改革實施后診療服務變化情況（患者再入院率變化）、中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選的合理性、醫(yī)療費用是否降低、醫(yī)患關系是否改善、能否促進分級診療是改革可行性的影響因素（P＜0.05），詳見表5。

表5 改革可行性影響因素的有序Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 改革后中醫(yī)疾病的準確診斷顯著降低了患者的再入院率

本研究結果顯示，改革后，受訪醫(yī)生所在科室每日診療人數(shù)有所上升，且單因素分析結果發(fā)現(xiàn)，每日診療人數(shù)越多，則改革的可行性越高（P＜0.05）。結合本課題組的訪談結果，這可能與試點醫(yī)院納入改革的中醫(yī)優(yōu)勢病種是患者依從性較高、經濟優(yōu)勢突出、能夠降低患者經濟負擔的病種有關。另外，回歸分析結果顯示，改革后，患者再入院率是否減少是改革可行性的重要影響因素（OR＝4.189），該結果與趙紹陽等[12]研究相似，說明改革后相關病種的診療效果明顯，患者疾病復發(fā)率降低，這可能與改革后臨床醫(yī)生為提高中醫(yī)優(yōu)勢病種正確入組率，在診療過程中更加重視對疾病的準確判斷，從而有針對性地對患者進行治療有關。

3.2 遴選合理的優(yōu)勢病種有助于改革的實施

回歸分析結果顯示，當前遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種是否合理是改革可行性的主要影響因素（OR＝3.401）。目前貴州省的試點醫(yī)院已根據(jù)政策要求在本市市級、縣級公立中醫(yī)醫(yī)療機構范圍內，對近3年中醫(yī)疾病患者的病案首頁數(shù)據(jù)進行了測算，根據(jù)中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床療效確切、診療方案成熟、治療費用穩(wěn)定、風險可控、中醫(yī)藥治療費用較低廉等原則遴選出不少于10 個中醫(yī)門診優(yōu)勢病種和5 個中醫(yī)住院優(yōu)勢病種進行醫(yī)保付費改革，該遴選原則與山東省、河北省及安徽省基本一致[5－7]，與福建省和浙江省有細微差別[13]，但總體上相差不大。另外，筆者通過訪談發(fā)現(xiàn)，部分受訪醫(yī)生認為當前遴選出的中醫(yī)優(yōu)勢病種雖較為合理，但數(shù)量較少，尚需納入更多能夠體現(xiàn)臨床醫(yī)生醫(yī)技價值的優(yōu)勢病種。2022 年3月，國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》也明確指出應將更多的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范疇[2]?？梢?，今后試點醫(yī)院還應增加更多體現(xiàn)醫(yī)生技術價值等的優(yōu)勢病種數(shù)量，以提高臨床醫(yī)生工作的積極性。此外，由于中醫(yī)優(yōu)勢病種的遴選工程巨大，需要大量資源與強勁的行政手段進行干預，因此探索科學、適宜的優(yōu)勢病種評價方法也十分必要[14]。建議試點醫(yī)院可嘗試利用大數(shù)據(jù)工具、人工智能等方法，從“患者、醫(yī)生、醫(yī)?！奔啊爸嗅t(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)”等不同角度建立評價體系，以開展對中醫(yī)優(yōu)勢病種的全面評價。

3.3 醫(yī)療費用的降低促進了中醫(yī)醫(yī)療控費目標的實現(xiàn)

控制醫(yī)療費用不合理增長，進一步提高基本醫(yī)療保障水平，努力實現(xiàn)患者負擔能減輕、醫(yī)?；鹂沙惺?、中醫(yī)優(yōu)勢能發(fā)揮，是此項改革的主要目標[15]。本研究結果顯示，醫(yī)療費用是否降低是改革可行性的重要影響因素（OR＝4.398），這與楊勇等[16]研究結果一致。可能原因是自試點改革工作開展以來，試點地區(qū)醫(yī)療保障部門要求必須建立中醫(yī)藥支付方式改革試點工作的監(jiān)督指標體系和效果評價機制，強化監(jiān)督評價結果應用，加強對臨床醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，這使得試點地區(qū)在合理控制醫(yī)藥費用、促進醫(yī)療機構提高服務質量及服務效率方面效果顯著；同時，既往研究也指出，優(yōu)勢病種實施按病種付費不僅可以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務行為，還可以有效引導其控制醫(yī)療費用的不合理增長[17]?？梢?，臨床醫(yī)生作為中醫(yī)醫(yī)療服務的主要提供者，根據(jù)患者病情，提供相應類型和數(shù)量的診療服務對醫(yī)療費用的影響較大。為進一步減少診療過程中“大處方、泛耗材、濫檢查”等不規(guī)范的誘導需求行為，建議試點醫(yī)院可以將控費措施體現(xiàn)在對臨床醫(yī)生的考核方式上，促使其在診療中醫(yī)疑難雜癥時站在患者的角度選擇成本較低的治療方案，降低醫(yī)療成本，減輕患者負擔，最終達到醫(yī)療控費目的。

3.4 良好的醫(yī)患關系有助于提高中醫(yī)疾病的準確診斷率

良好的醫(yī)患關系是醫(yī)療服務活動順利開展的必要條件，疾病的準確診斷和治療方案的合理性都會受到醫(yī)患關系的影響[18]?；貧w分析結果顯示，醫(yī)患關系是否改善也是改革可行性的主要影響因素（OR＝3.105），58.8%的受訪醫(yī)生表示改革實施后其與患者溝通的意愿有所增加。原因一方面可能與改革要求臨床醫(yī)生準確診斷中醫(yī)疾病，從而增加優(yōu)勢病種入組率有關；另一方面可能與改革實施后醫(yī)院更加重視“以患者為評價對象的績效考核思路”來對醫(yī)生醫(yī)療服務質量進行總體評價有關[19]。中醫(yī)疾病多以“混、雜、亂”為主，臨床醫(yī)生要想對患者疾病進行準確判斷，與后者進行有效溝通十分重要。馮玉等[20]研究指出，中醫(yī)診療主要依靠“望、聞、問、切”，問診是實現(xiàn)醫(yī)患共同決策的有效方法，即醫(yī)生通過問診可以對疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化等情況進行深入了解，幫助醫(yī)生對疾病進行準確判斷；同時，通過問診還能讓患者感受到醫(yī)生的人文關懷，使患者切身參與疾病診療過程，對自己的疾病充分了解后會更加配合治療，從而幫助改善醫(yī)患關系。此項改革的實施有效促進了醫(yī)生與患者之間的溝通與交流，提高了對患者疾病的準確判斷，同時也提高了中醫(yī)診療服務質量。

3.5 優(yōu)勢病種分級測算有助于促進醫(yī)療機構分級診療

回歸分析結果顯示，改革能否促進分級診療是改革可行性的重要影響因素（OR＝4.718），與高萍[17]研究中得出的積極推進中醫(yī)按病種付費可以有效促進醫(yī)療機構分級診療工作開展的結論相似。這可能是因為試點醫(yī)院在實施改革時為了引導患者“小病在基層、大病往高層級醫(yī)院就診”，對優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付施行了階梯調控管理有關，即試點醫(yī)院為促進分級診療，對優(yōu)勢病種的分值按照不同等級的醫(yī)院進行分配，對于基層醫(yī)療機構能夠診治的常見病、慢性病等病種的分值高于三級醫(yī)院，而對于基層醫(yī)療機構沒有能力診治的疑難重癥病種，三級醫(yī)院分值高于基層醫(yī)療機構。本研究中，試點醫(yī)院納入改革的優(yōu)勢病種為患者依從性較高的常見病和慢性病，有利于基層醫(yī)療機構的發(fā)展；而對于收診較多疑難重癥病種的三級醫(yī)院來說，由于當前改革處于試點階段，且納入改革的優(yōu)勢病種并不多，三級醫(yī)院在此項改革試點中還未見到明顯優(yōu)勢。為促進分級診療，建議首先進一步強化不同等級醫(yī)院病種付費定額按梯度劃定的原則，加大各級醫(yī)院收治的病種差異，細化各級醫(yī)院的入組標準，如按病情嚴重程度進一步細化同一病種下的分組標準，或者針對三級醫(yī)院增加合并癥、疑難重癥等標準；其次，針對三級醫(yī)院收治的中醫(yī)疾病特點，建議相關部門結合臨床醫(yī)生的反饋，根據(jù)實際情況和基金承受能力，合理調整增加中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)和待遇享受次數(shù)，以促進各級醫(yī)院進行分級診療[21－23]。

4 結語

本研究調查了貴州省試點醫(yī)院臨床醫(yī)生對中醫(yī)優(yōu)勢病種付費方式改革的態(tài)度和開展現(xiàn)況，結果顯示，改革后，大多數(shù)受訪醫(yī)生表示所在科室每日診療患者數(shù)及其與患者溝通的意愿均有所增加，患者的再入院率、次均住院費用、平均住院日均有所減少，此項改革具有一定可行性，但由于目前處于探索階段，影響改革可行性的因素較多。建議今后在全省甚至全國推廣時應注意遴選出更多、更合理的優(yōu)勢病種進行付費改革，進一步規(guī)范臨床醫(yī)生診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，加強與患者溝通，提高中醫(yī)疾病準確診斷率，對優(yōu)勢病種實施分級測算，促進醫(yī)療機構分級診療等。本研究也存在一定的局限性，例如僅從臨床醫(yī)生視角對此項改革開展的可行性影響因素進行了探索，可能對影響改革開展效果的評價和影響因素的研究不夠全面；另外，目前改革試點范圍小、實施時間較短，這可能也會對研究結果產生影響。今后將在試點改革成熟后擴大樣本量，增加研究對象的豐富性，以期為進一步完善中醫(yī)優(yōu)勢病種支付方式提供參考。