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    基于成本-效益分析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)價(jià)值探討Δ

    2022-07-29 02:29:38孔令希王紅梅楊佳丹單雪峰重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部重慶40006重慶市醫(yī)藥科技學(xué)校重慶40006
    中國藥房 2022年14期
    關(guān)鍵詞:藥師藥學(xué)效益

    孔令希,王紅梅,彭 敏,邱 峰,楊佳丹,單雪峰#(.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,重慶 40006;.重慶市醫(yī)藥科技學(xué)校,重慶 40006)

    隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化,醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式經(jīng)歷了“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”,即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保瑥摹耙员U纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒U纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上,以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。藥師通過藥學(xué)服務(wù)來改善患者生命質(zhì)量的理念已被廣大患者及臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)所接受。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》(2019 版)中的定義,藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù),旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)的問題[1]??梢?,經(jīng)濟(jì)價(jià)值已是我國藥學(xué)服務(wù)工作開展的題中之義。2021年,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等5 項(xiàng)規(guī)范的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號),該通知的印發(fā),不僅進(jìn)一步證實(shí)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)在促進(jìn)藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用,保障患者利益,降低國家衛(wèi)生資源消耗方面發(fā)揮的重要作用,也成為我國落實(shí)藥師藥學(xué)服務(wù)價(jià)值體現(xiàn)的重要契機(jī)[2]。

    近年來,大量研究表明,藥學(xué)服務(wù)對于醫(yī)療成本的節(jié)約具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值,且大多數(shù)研究采用了成本-效果分析法[3-4]。但由于不同研究中藥學(xué)服務(wù)干預(yù)的效果指標(biāo)有所不同,故難以在不同研究之間對藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果進(jìn)行橫向比較。由于成本-效益分析法的成本和效益均以貨幣價(jià)值進(jìn)行核算,成本-效益比在不同的研究中具有相同的計(jì)量方式,且該比值更能反映出藥學(xué)服務(wù)單位成本帶來的貨幣價(jià)值,因此采用成本-效益分析法匯總現(xiàn)有藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的成果,探討藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性將變得更直接和簡單易懂?;诖?,本文系統(tǒng)評價(jià)了采用成本-效益分析法評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的相關(guān)研究,以期為相關(guān)決策提供循證依據(jù),并為今后相關(guān)學(xué)者開展藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)性的評價(jià)提供方法學(xué)參考。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)檢索

    系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館等英文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為建庫至2021 年10月。同時(shí)檢索ClinicalTrials.gov 網(wǎng)站、英國國家健康服務(wù)經(jīng)濟(jì)評估數(shù)據(jù)庫(http://nhscrd.york.ac.uk/CRDWeb/)和健康技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫(http://database.inahta.org)。中文檢索主題詞為“藥學(xué)服務(wù)”“藥物治療管理”“藥師”“經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)”“成本-效益分析”“成本”;英文檢索主題詞為“pharmaceutical services”“pharmaceutical care”“medication therapy management”“pharmacist”“economic evaluation”“cost-benefit analysis”“cost”。以PubMed 為例,檢索式為:(“pharmaceutical services”[MeSH Terms] OR“pharmaceutical services”[MeSH Terms] OR“medication therapy management”[MeSH Terms]OR“pharmacists”[MeSH Terms])AND(“economic evaluation”[MeSH Terms] OR“cost-benefit analysis”[MeSH Terms] OR“cost”[MeSH Terms])。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)評估對象為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師或藥師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的藥學(xué)干預(yù)行為;(2)由于目前各個(gè)國家對藥學(xué)服務(wù)的定義均不相同,為提高本研究對國內(nèi)研究者的參考性,本研究使用我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[1]中的藥學(xué)服務(wù)類型對納入研究的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行分類;(3)藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療場所進(jìn)行;(4)研究為經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià),描述了藥學(xué)服務(wù)的投入成本及成本-效益比,或者可以從研究披露的數(shù)據(jù)中計(jì)算出該比值;(5)研究以英文或中文發(fā)表。

    本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)評估對象為在社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)藥房、療養(yǎng)院等場所進(jìn)行的藥學(xué)干預(yù)行為;(2)只提供了藥學(xué)服務(wù)的投入成本,無法計(jì)算成本-效益比的研究;(3)研究為信件、會(huì)議摘要、評論或社論。

    1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià)

    由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn),并提取相關(guān)資料,意見不一致時(shí)通過討論或征求第3名研究人員的意見協(xié)商解決。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究設(shè)計(jì)類型、藥學(xué)服務(wù)類型、研究角度、幣種、藥師時(shí)薪及年份、成本-效益比等。為評估和描述經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果,研究人員根據(jù)“綜合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards,CHEERS)清單”評價(jià)納入研究的質(zhì)量,評價(jià)內(nèi)容包含標(biāo)題和摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、其他共6 個(gè)部分、24個(gè)條目。每個(gè)條目的評價(jià)結(jié)果分為3級,即“完全符合”“部分符合”“不符合”[5],并對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行賦分:每個(gè)條目“完全符合”記1分,“部分符合”記0.5分,“不符合”記0 分,總分為0~24 分。其中,總分≥20.4 分為優(yōu)秀,16.8~20.3 分為良好,13.2~16.7 分為合格,<13.2 分為不合格[6]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    運(yùn)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)表示,采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

    本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 846篇,去除578篇重復(fù)文獻(xiàn)后,通過閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)3 198篇,對剩余的70篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后,最終納入46篇文獻(xiàn)[7-52]。納入研究的基本信息見表1。

    納入的46 篇文獻(xiàn)(46 項(xiàng)研究)共涉及17 個(gè)國家,其中10 項(xiàng)研究來自美國(21.74%),9 項(xiàng)(19.57%)來自中國,4項(xiàng)(8.70%)來自法國;加拿大、愛爾蘭、荷蘭和西班牙各報(bào)道了3項(xiàng)研究,韓國報(bào)道了2項(xiàng)研究,其他國家如英國、澳大利亞、比利時(shí)、巴西、捷克、智利、約旦、馬來西亞和泰國各報(bào)道了1 項(xiàng)。46 篇文獻(xiàn)發(fā)表在33 種醫(yī)學(xué)期刊上,首篇文獻(xiàn)發(fā)表于1999年,2020年發(fā)表的數(shù)量最多(10篇,21.74%)。

    2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

    2.2.1 納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量評價(jià) 對納入文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量按照CHEERS 清單的24 個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)及賦分,46 篇文獻(xiàn)的平均得分為14.30 分;其中,1 篇文獻(xiàn)(2.17%)的報(bào)告質(zhì)量為優(yōu)秀(20.5 分),5 篇(10.87%)為良好,25篇文獻(xiàn)(54.35%)為合格,15篇文獻(xiàn)(32.61%)的報(bào)告質(zhì)量為不合格。結(jié)果見表1。

    表1 納入研究的基本信息

    2.2.2 CHEERS 清單各條目得分情況 經(jīng)評價(jià),納入文獻(xiàn)各條目的平均得分為0.59 分。有10 個(gè)條目的平均得分高于0.8 分,7 個(gè)條目的平均得分較低,均低于0.2分。完全符合率最高的條目是背景和目的、研究背景和地點(diǎn)、效果測量、分析方法,符合率均為100%,即納入的46 篇文獻(xiàn)均對上述4 個(gè)條目的內(nèi)容有較為完整的描述分析;有45 篇文獻(xiàn)(97.83%)描述了健康產(chǎn)出的選擇,并對資源和成本進(jìn)行了評估;43 篇文獻(xiàn)(93.48%)可以根據(jù)題目確定為經(jīng)濟(jì)評價(jià)研究;41 篇文獻(xiàn)(89.13%)所提供的摘要信息較為充足;38 篇文獻(xiàn)(82.61%)描述了研究貢獻(xiàn)者的潛在利益沖突。不符合率最高的項(xiàng)目是:基于偏好的結(jié)果測量和評價(jià)、增量成本和產(chǎn)出、異質(zhì)性分析,不符合率均為100%,反映出納入的46 篇文獻(xiàn)均未對上述3 個(gè)條目的相關(guān)信息進(jìn)行闡述;除1 篇文獻(xiàn)使用了決策樹模型對藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評估外[15],其余45 篇文獻(xiàn)(97.83%)均未涉及模型選擇和假設(shè);42 篇文獻(xiàn)(91.30%)均未明確具體的研究時(shí)限;40 篇文獻(xiàn)(86.96%)未報(bào)道成本和結(jié)果的貼現(xiàn)率選擇。納入研究在CHEERS 清單各條目上的得分結(jié)果見表2。

    表2 納入研究在CHEERS清單各條目上的評分結(jié)果

    2.3 文獻(xiàn)涉及的研究方案類型

    納入的46 篇文獻(xiàn)涉及的研究方案類型包括前瞻性研究25 項(xiàng)(54.35%)、混合研究12 項(xiàng)(26.09%)、回顧性研究8項(xiàng)(17.39%)、模型研究1項(xiàng)(2.17%)。其中,前瞻性研究中含隨機(jī)對照研究僅6項(xiàng)[16,29,34,39,46,51],占所有研究類型的13.04%,其他前瞻性研究均為非隨機(jī)對照研究。

    2.4 藥學(xué)服務(wù)類型

    納入的46 篇文獻(xiàn)中,有超過半數(shù)文獻(xiàn)(28 篇,60.87%)的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容為藥學(xué)監(jiān)護(hù),包括抗凝治療管理[7,14]、抗生素管理[22,44,48]、酸抑制劑管理[28]及器官移植患者用藥管理[8,23,37,51]等;其次為處方審核,共有11 篇文獻(xiàn)(23.91%);另有4篇文獻(xiàn)(8.70%)為藥物重整,3篇文獻(xiàn)(6.52%)為藥學(xué)門診。

    2.5 藥師成本投入

    納入的46 篇文獻(xiàn)中,有來自12 個(gè)國家的24 篇文獻(xiàn)(52.17%)報(bào)道了藥師的薪資,并將藥師薪資作為藥學(xué)服務(wù)的成本投入進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。為便于數(shù)據(jù)比對,本研究按照各個(gè)國家平均工作時(shí)長[數(shù)據(jù)來自經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Cooperation and Development,OECD)和我國國家統(tǒng)計(jì)局相應(yīng)年份數(shù)據(jù)],將各研究報(bào)道的藥師年薪和月薪均折算為時(shí)薪(表1)。由表1可知,納入研究采用的幣種以美元和歐元居多,藥師時(shí)薪在4.10~32.00美元或13.87~99.08歐元之間。此外,有2項(xiàng)研究以藥師的單次服務(wù)費(fèi)用(18美元/次和7.56英鎊/次)來計(jì)算藥師成本投入[30,36];1項(xiàng)研究描述了藥師的干預(yù)總費(fèi)用(49 425 歐元)[18],還有部分文獻(xiàn)僅描述了總體支出成本,未披露藥師的具體薪資或單次服務(wù)費(fèi)用。

    2.6 藥學(xué)服務(wù)的成本-效益結(jié)果分析

    納入的46 篇文獻(xiàn)均分析了藥學(xué)服務(wù)帶來的醫(yī)療成本節(jié)約或成本規(guī)避。在效益測算中,除有2 篇文獻(xiàn)(4.35%)報(bào)道了間接效益外[29,43],其余44 篇文獻(xiàn)(95.65%)僅報(bào)道了直接效益;43 篇文獻(xiàn)(93.48%)報(bào)道了成本-效益比,另有3 篇文獻(xiàn)雖未直接報(bào)道成本-效益比,但通過其研究數(shù)據(jù)計(jì)算可以獲得[10-12]。經(jīng)統(tǒng)計(jì),46篇文獻(xiàn)的成本-效益比區(qū)間較大(1~33.6),中位成本-效益比為5.05(3.08,11.28)。其中,來自比利時(shí)和智利的研究報(bào)道的藥學(xué)服務(wù)的成本-效益比較高,分別為25[16]和24.2[45];其次是愛爾蘭,為16.54(12.59,18.63)[18,46-47];中國的研究數(shù)據(jù)為9.45(6.83,13.70)[19,22,27-28,31,34,41,48,52],排名第4位;澳大利亞和泰國的研究則得出了較低的成本-效益比,分別只有2.19[12]和2.83[13]。

    同時(shí),本研究根據(jù)納入研究涉及的藥學(xué)服務(wù)類型和研究角度對成本-效益比進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果顯示,在藥學(xué)服務(wù)類型亞組中,藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的成本-效益比分別為6.55(5.13,13.64)、5.98(4.20,12.65)、5.50(2.11,11.02)、4.70(3.03,10.4),上述4種類型的成本-效益比之間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.732)。在研究角度亞組中,醫(yī)療保障支付方角度的研究成本-效益比為8.58(4.64,23.33),其他研究角度為3.72(2.81,6.76),支付方角度的成本-效益比顯著高于其他研究角度(P<0.007)。

    3 討論

    醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)在減少用藥錯(cuò)誤和保障用藥安全方面發(fā)揮著重要作用。在藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的既往研究中,大多數(shù)使用了成本-效果分析法,不能直觀反映藥師的成本投入與其產(chǎn)出的關(guān)系。為此,本研究納入了現(xiàn)有國內(nèi)外有關(guān)藥學(xué)服務(wù)的成本-效益研究,分析藥學(xué)服務(wù)的成本投入與其產(chǎn)出的經(jīng)濟(jì)效益,共納入了17個(gè)國家的46 篇文獻(xiàn),結(jié)果表明,其中位成本-效益比為5.05(3.08,11.28),表明藥學(xué)服務(wù)可帶來積極的經(jīng)濟(jì)效益,藥師在節(jié)約醫(yī)療資源方面發(fā)揮了重要作用。

    由納入文獻(xiàn)的分析結(jié)果可知,我國學(xué)者報(bào)道的藥學(xué)服務(wù)的中位成本-效益比為9.45(6.83,13.70),排名第4位,表明在我國開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和收益優(yōu)勢是較為明顯的。值得關(guān)注的是,在2014-2021 年,有9篇研究來自中國,僅次于以10篇排名第1位的美國,反映出隨著我國藥品“零加成”政策的實(shí)施,我國研究者們更加關(guān)注藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,而采用成本-效益分析法開展其相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)是展現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)效益的最佳方式,亦可充分體現(xiàn)藥師在保障患者用藥安全和節(jié)約醫(yī)保資金方面產(chǎn)生的積極作用[53]。從藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容來講,藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的中位成本-效益比為4.70~6.55,不同藥學(xué)服務(wù)類型的成本-效益比之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.732)。但由于部分類型的研究納入數(shù)量不足,對于該結(jié)果需持謹(jǐn)慎態(tài)度,今后需開展更多不同類型的藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)予以確認(rèn)。從納入研究的研究角度來看,大部分納入研究為醫(yī)療保障支付方角度,其成本-效益比中位數(shù)顯著高于其他研究角度(P=0.007),這提示藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展藥學(xué)服務(wù)可能對醫(yī)保控費(fèi)方面產(chǎn)生有益影響。因此,積極推進(jìn)完善藥師法律法規(guī)體系,明確藥師執(zhí)業(yè)的權(quán)利義務(wù),規(guī)范開展藥學(xué)服務(wù),最大限度地體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值尤為重要。

    本研究納入的46項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究中,前瞻性研究占比最大(25項(xiàng)),而隨機(jī)對照研究的數(shù)量僅6項(xiàng),提示目前藥學(xué)服務(wù)的研究水平仍有較大的提升空間。其次,在藥學(xué)服務(wù)類型中,藥物重整和藥學(xué)門診的研究數(shù)量較少,分別為4項(xiàng)和3項(xiàng)。而從研究結(jié)果來看,這2 項(xiàng)工作均可獲得不低的成本-效益比(中位成本-效益比分別為5.50、6.55),因此無論從提升患者的獲益程度來講,抑或是從藥學(xué)服務(wù)工作開展的必要性來講,這2項(xiàng)工作的經(jīng)濟(jì)性評價(jià)都值得更加關(guān)注。此外,在藥學(xué)服務(wù)成本測算方面,本次納入的大部分研究均只統(tǒng)計(jì)了直接成本,并以藥師薪資或相應(yīng)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值來核算。這可能是由于目前包括我國在內(nèi)的部分國家藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)體系尚未完善或數(shù)據(jù)獲取難度較大,故在開展藥學(xué)服務(wù)的成本-效益研究時(shí),成本測算多數(shù)只能按照藥師平均薪資來計(jì)算。

    同時(shí),本研究也存在一定局限性。首先,本研究未涉及社區(qū)醫(yī)院及居家藥學(xué)服務(wù)的研究。但此前有報(bào)道指出,在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,藥師提供的藥物治療管理服務(wù)的成本-效益比區(qū)間為5~25[54],體現(xiàn)了基層藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。此外,隨著新型冠狀病毒肺炎疫情的影響,更低成本的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展迅速,但本研究未納入互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)研究,今后可重點(diǎn)關(guān)注該領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。其次,本研究使用CHEERS清單來評估納入研究的質(zhì)量,由于該清單著重于研究報(bào)告的質(zhì)量,而對納入研究本身的質(zhì)量可能無法進(jìn)行全面評估。第三,本研究納入的藥學(xué)服務(wù)類型有限,如藥師參與的用藥科普及治療藥物監(jiān)測等服務(wù)未涉及。因此,在今后的研究中,應(yīng)開展更為全面的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)工作,更好地體現(xiàn)藥師在醫(yī)療工作中的價(jià)值。

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