基于地塞米松抑制試驗的原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)樣腎上腺皮質(zhì)病鑒別診斷切點探討

苗新宇，林璐，李樂樂，陳康，呂朝暉，巴建明，裴育，谷偉軍，杜錦，王先令，郭清華，臧麗，李一君，閆文華，李春霖，母義明，竇京濤*

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科/國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；3解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科/國家兒童醫(yī)學(xué)中心，北京 100045

原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)樣腎上腺皮質(zhì)病(primary pigmented nodular adrenocortical disease，PPNAD)是一種罕見的雙側(cè)腎上腺疾病，病因分類屬于非促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性庫欣綜合征，占全部庫欣綜合征比例不足2%[1]。而非ACTH依賴性庫欣綜合征病因中，以腎上腺皮質(zhì)腺瘤(adrenocortical adenoma，ADA)最常見(占庫欣綜合征10%～22%)，原發(fā)性雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生(primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia，PBMAH)占庫欣綜合征的1.0%～6.3%[2-3]。三者臨床表現(xiàn)、生化改變類似，且影像學(xué)均可表現(xiàn)為雙側(cè)占位或腺瘤樣改變[4-6]，有時難以區(qū)分，因處理及預(yù)后不同，應(yīng)加以鑒別。

既往研究發(fā)現(xiàn)，PPNAD患者行地塞米松抑制試驗后存在24 h尿游離皮質(zhì)醇(24 h UFC)反常性升高現(xiàn)象。Stratakis等[7]將21例PPNAD患者與對照組(9例大結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病和15例單側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在Liddle試驗(6 d地塞米松抑制試驗)中，PPNAD患者地塞米松抑制后24 h UFC較基線增加超過50%～100%，提示這一特征可區(qū)分PPNAD與其他非ACTH依賴性庫欣綜合征。Chen等[8]同樣以PBMAH及ADA患者作為對照，發(fā)現(xiàn)小劑量地塞米松抑制試驗(LDDST)、大劑量地塞米松抑制試驗(HDDST)序貫進行后24 h UFC與抑制前(基線)24 h UFC比值(post UFC/pre UFC)>1.08可用于PPNAD患者與PBMAH、ADA患者的鑒別。然而，此24 h UFC比值切點小于先前提出的數(shù)值，因此，目前關(guān)于該切點的確定尚存爭議。本研究回顧性分析于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心住院明確診斷為PPNAD患者的臨床資料，以探討PPNAD患者LDDST、HDDST中post UFC/pre UFC的診斷切點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2008年1月－2020年12月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心住院并手術(shù)病理明確診斷為PPNAD(n=7)、PBMAH(n=31)、ADA(n=130)的患者的血ACTH、皮質(zhì)醇(F)、24 h UFC及LDDST、HDDST數(shù)據(jù)資料進行回顧性分析。非ACTH依賴性庫欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血ACTH水平<2 pmol/L(10 pg/ml)或經(jīng)典HDDST后24 h UFC/F下降<50%(陽性)，影像學(xué)除外庫欣病或異位ACTH綜合征；(2)血清F分泌節(jié)律紊亂，午夜血清F水平>50 nmol/L；(3)經(jīng)典LDDST后血清F水平>50 nmol/L(陽性)；(4)除外使用外源性糖皮質(zhì)激素、妊娠、酗酒、病態(tài)肥胖、抑郁癥或其他精神疾病[9-10]。Carney綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為2001年公布的Carney綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。如果患者滿足兩個主要標(biāo)準(zhǔn)或一個主要和一個補充標(biāo)準(zhǔn)，就可以診斷為Carney綜合征。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實驗室檢查符合非ACTH依賴性庫欣綜合征；(2)PPNAD、PBMAH、ADA患者均行手術(shù)治療，病理明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(2)資料不全者。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(S2015-050-01)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的ACTH-F節(jié)律、24 h UFC、LDDST及HDDST結(jié)果，以及PPNAD患者臨床、基因檢測、手術(shù)、病理及術(shù)后隨訪資料。LDDST：基線測量24 h UFC 2 d后，于上午6:00開始每6 h口服地塞米松0.5 mg，連續(xù)2 d。在給予地塞米松后的第2天開始留尿測定24 h UFC。與LDDST類似，HDDST期間給予地塞米松2 mg，每6 h口服，連續(xù)2 d。給予大劑量地塞米松后的第2天開始留尿測定24 h UFC。血ACTH、F及24 h UFC采用化學(xué)發(fā)光法測定[血ACTH檢測儀(德國Immulite 2000 Analyzer)，血F檢測儀(德國ADVIA Centaur Analyzer)，試劑盒購自德國西門子公司]。參考值范圍[血ACTH8:00為<10.12 pmol/L，血F0:00為0～165.7 nmol/L，血F8:00為198.7～797.5 nmol/L，血F16:00為8 5.3～4 5 9.6 n m o l/L，2 4 h U F C 為98.0～500.1 nmol/24 h]。

1.2.2 指標(biāo)分析 比較PPNAD與PBMAH和ADA患者上述指標(biāo)；然后以LDDST和HDDST post UFC/pre UFC為檢測變量，是否診斷為PPNAD為狀態(tài)變量，構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線，尋找鑒別診斷PPNAD的最佳切點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；地塞米松試驗抑制前、后24 h UFC比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，三組比較采用Kruskal-WallisH檢驗，進一步兩兩比較時校正顯著性水平，P<0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用ROC曲線評估LDDST和HDDST post UFC/pre UFC的鑒別診斷價值并找出最佳切點值。均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PPNAD與PBMAH、ADA患者血ACTH、F及24 h UFC比較 三組患者中，PPNAD組就診年齡[(19.9±5.7)歲]最小，PBMAH組[(52.3±9.6)歲]年齡最大，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；三組均以女性居多。三組患者均存在0:00、8:00、16:00血ACTH水平低，血F水平明顯升高的特征，但三組間基線及LDDST、HDDST后血F水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三組間ACTH0:00及LDDST、HDDST后ACTH水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，ADA組ACTH水平最低(P<0.05)。三組基線24 h UFC均明顯升高，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PPNAD組患者LDDST、HDDST后24 h UFC[分別為1745.40(792.20，3504.87) nmol/24 h，2168.80 (928.80，4592.74) nmol/24 h]較基線水平[703.50(306.30，2529.85)]明顯升高(P<0.05)。PPNAD組患者LDDST post UFC/pre UFC、HDDST post UFC/pre UFC均明顯高于PBMAH及ADA組(P<0.017)(表1)。

表1 PPNAD、PBMAH與ADA三組患者ACTH、F及24 h UFC比較Tab.1 Comparison of ACTH, F and 24 h UFC levels among PPNAD, PBMAH and ADA groups

2.2 PPNAD患者地塞米松抑制試驗post UFC/pre UFC的診斷切點 以患者LDDST、HDDST post UFC/pre UFC為檢測變量構(gòu)建ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與PBMAH、ADA組患者比較，PPNAD組患者LDDST post UFC/pre UFC的ROC曲線下面積(AUC)為0.838(95%CI 0.719～0.958)，切點為1.385，敏感度為85.7%，特異度為71.5%；HDDST post UFC/pre UFC的AUC為0.767(95%CI 0.567～0.967)，切點為2.290，敏感度為57.1%，特異度為95.0%(圖1)。

圖1 原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)樣腎上腺皮質(zhì)病(PPNAD)患者post UFC/pre UFC的ROC曲線Fig.1 ROC curve of post UFC/pre UFC in DST of patients with PPNAD

2.3 PPNAD患者的臨床病理特點 7例PPNAD患者就診年齡(19.9±5.7)歲，男女比例為1:6，均具有顯性庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)。全部行腎上腺手術(shù)治療，病理可見腎上腺皮質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀增生，切面灰褐色，明確診斷為PPNAD。例4、6合并有Carney綜合征，例4表現(xiàn)為口唇、左側(cè)頰黏膜黑色素沉著斑，腹部可見咖啡色斑；例6表現(xiàn)為唇部、臀部、外陰色素沉著，合并心房黏液瘤。這2例患者基因檢測均證實為PRKAR1A染色體突變(表2)。

表2 7例PPNAD患者臨床病理特點Tab.2 Clinicopathological features of 7 patients with PPNAD

3 討 論

PPNAD與PBMAH、ADA均屬于非ACTH依賴性庫欣綜合征，臨床表現(xiàn)相似，生化檢查均提示血F水平升高，ACTH水平降低，LDDST、HDDST結(jié)果陽性，而影像學(xué)又均可表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺占位或腺瘤樣改變[4-6]，鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性，需要建立有效的臨床鑒別方法。

地塞米松抑制試驗常用于ACTH依賴性庫欣綜合征的診斷和鑒別診斷。LDDST用于明確患者是否存在庫欣綜合征，HDDST用于區(qū)分庫欣病與其他類型庫欣綜合征[8]。然而，ACTH非依賴性庫欣綜合征患者血ACTH基線水平相對較低，應(yīng)用地塞米松抑制試驗鑒別診斷的研究有限。既往研究發(fā)現(xiàn)，PPNAD患者口服地塞米松后24 h UFC水平出現(xiàn)了反常性增高，但增高比例報道不一，增高倍數(shù)為8%～100%[7-8,12]。Stratakis等[7]發(fā)現(xiàn)，Liddle試驗第6天的UFC水平對PPNAD診斷的準(zhǔn)確性最高，24 h UFC水平增高50%，可將69.2%(9/13)的PPNAD患者與其他原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)疾病的庫欣綜合征區(qū)分，第6天24 h UFC排泄增加100%或以上，僅見于PPNAD患者。Chen等[8]對比分析PPNAD(n=25)與PBMAH(n=27)、ADA(n=84)患者發(fā)現(xiàn)，LDDST的post UFC/pre UFC>1.16，診斷PPNAD的敏感度為64.0%，特異度為77.9%；HDDST的post UFC/pre UFC>1.08，診斷PPNAD的敏感度為84.0%，特異度為75.6%。地塞米松抑制試驗post UFC/pre UFC可將PPNAD與PBMAH、ADA患者進行區(qū)分。

本研究回顧分析了我院12年間7例明確診斷為PPNAD患者地塞米松抑制試驗結(jié)果，與PBMAH、ADA患者比較，PPNAD患者LDDST post UFC/pre UFC的切點為1.385，診斷敏感度為85.7%，特異度為71.5%；HDDST post UFC/pre UFC的切點為2.290，診斷敏感度為57.1%，特異度為95.0%。提示LDDST后24 h UFC反常性升高38.5%，考慮PPNAD可能性大，可進一步行HDDST，若HDDST后24 h UFC升高129%，則可診斷PPNAD，特異度為95.0%，與既往研究中Liddle試驗第6天的UFC水平升高100%時診斷PPNAD的特異度為100%相似[7]。

PPNAD患者地塞米松抑制試驗24 h UFC反常性升高的機制可能為外源性糖皮質(zhì)激素增加了PPNAD組織中F的產(chǎn)生，這與PPNAD結(jié)節(jié)中糖皮質(zhì)激素受體過度表達相關(guān)，而與PRKAR1A編碼基因突變無直接關(guān)聯(lián)[13]。反常的地塞米松刺激表現(xiàn)由糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)，并可被特異度蛋白激酶A(PKA)抑制劑抑制，提示在PPNAD組織中，地塞米松可能通過糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的PKA催化亞基發(fā)揮作用，從而反常性刺激F的釋放[12]。雖然對糖皮質(zhì)激素受體上調(diào)的分子學(xué)及病因?qū)W機制尚不明確，但此現(xiàn)象可作為臨床上鑒別影像學(xué)表現(xiàn)不典型的PPNAD患者的依據(jù)，對PPNAD早期診斷具有較大意義。

此外，PPNAD可能是孤立的或是Carney綜合征的一個常見組分。Carney綜合征于1985年由Carney等[14]首次報道，是一種常染色體顯性遺傳的多發(fā)性腫瘤綜合征，以垂體、甲狀腺、胰腺和(或)性腺腫瘤，皮膚、黏膜表面的色素沉著病變及黏液瘤(心臟、皮膚和乳腺)，以及包括庫欣綜合征在內(nèi)的各種內(nèi)分泌疾病為特征[15-16]。心臟黏液瘤可能導(dǎo)致卒中和死亡，因此，PPNAD診斷后應(yīng)進行Carney綜合征篩查。本研究7例PPNAD患者中有兩例明確合并有Carney綜合征，例4表現(xiàn)為口唇、左側(cè)頰黏膜雀斑樣痣，腹部咖啡色斑；例6表現(xiàn)為唇部、臀部、外陰雀斑樣痣，合并心房黏液瘤。多數(shù)PPNAD或Carney綜合征被認(rèn)為與PRKAR1A基因突變相關(guān)[17-18]，本研究中的兩例患者均行基因檢測證實PRKAR1A染色體突變，例4父親亦存在PRKAR1A染色體突變。PRKAR1A被認(rèn)為是一種抑癌基因，其突變可導(dǎo)致PKA活性增強，從而促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展[17]，故PPNAD或Carney綜合征患者需長期隨訪篩查伴發(fā)腫瘤。雙側(cè)腎上腺切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后長期激素替代治療仍為PPNAD患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[19]，對于部分術(shù)前癥狀較輕的患者，行單側(cè)腎上腺切除術(shù)或?qū)?cè)腎上腺次全切除術(shù)，癥狀也有可能得到長期緩解[20]。本研究2例患者行單側(cè)腎上腺切除，隨訪3～9年，庫欣癥狀均得到緩解。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松抑制試驗post UFC/pre UFC切點對PPNAD患者鑒別診斷具有重要的臨床價值。但是，本研究存在一定的局限性：(1)因PPNAD為罕見病，發(fā)病率低，研究例數(shù)較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在潛在的偏倚；(2)僅與PBMAH及ADA患者進行比較；(3)數(shù)據(jù)來源于單中心；(4)國內(nèi)各中心檢測試劑盒尚未標(biāo)化等。因此，目前的診斷切點能否推廣用于所有PPNAD患者的鑒別尚需多中心大樣本人群研究驗證。