肺動脈高壓相關胸腔積液的臨床特點及機制研究進展

王恩澤，孫鵬，周思靜，王苒

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，安徽合肥 230022；2安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院職業(yè)病科，安徽合肥 230001

肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是指由多種異源性疾病(病因)及不同發(fā)病機制所致肺血管結構或功能改變，引起肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)及肺動脈壓力升高的臨床及病理生理綜合征。PH易發(fā)展成右心衰竭甚至導致死亡[1]。近年來，PH對所有年齡段的人群尤其是老年人的影響顯著增加。據估計，PH的全球患病率約為1%，而在65歲以上人群中可高達10%，且約80%的患者生活在發(fā)展中國家[2]。胸腔積液是PH較常見的臨床表現之一，了解胸腔積液產生的機制及表現對PH的診斷和治療有較大幫助。本文主要對PH合并胸腔積液的發(fā)生機制及臨床特點進行綜述。

1 PH的定義及分類

正常成年人靜息狀態(tài)下的肺動脈平均壓(mean pulmonary artery pressure，mPAP)為(14.0±3.3) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其上限不超過20 mmHg[3]。PH是指在海平面、靜息狀態(tài)下，經右心導管檢查測定的mPAP≥25 mmHg[4]。臨床上將PH分為五大類：(1)動脈性PH；(2)左心疾病所致PH；(3)肺部疾病和(或)低氧所致PH；(4)慢性血栓栓塞性PH和(或)其他肺動脈阻塞性病變所致PH；(5)未明和(或)多因素所致PH[1]。

2 胸腔積液產生的原因

胸膜包括臟層胸膜及壁層胸膜，兩層胸膜之間的間隙稱為胸膜腔。正常情況下，胸膜腔內存在少量的液體，起到潤滑作用，其分泌及吸收處于一種動態(tài)平衡的狀態(tài)，當這種動態(tài)平衡被打破時，會產生過多的胸腔積液[5]。胸腔積液的發(fā)生機制主要有胸膜毛細血管靜水壓增高、通透性增加、膠體滲透壓降低及壁層胸膜淋巴回流障礙。疾病可以導致胸腔積液的發(fā)生，最常見的原因是充血性心力衰竭、肺癌、肺炎及肺栓塞。

PH患者產生胸腔積液的原因尚不清楚。由于不同類型的PH發(fā)病機制不盡相同，并不是所有伴發(fā)胸腔積液的PH患者產生胸腔積液的原因都與PH有關。國外報道1例患者因肺炎引起右側大量胸腔積液，壓迫肺組織產生PH，行肺炎治療及胸腔積液穿刺引流后，PH隨之消失[6]。

3 PH產生胸腔積液的機制及特點

3.1 動脈性肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)

3.1.1 特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH)與家族性肺動脈高壓(familial pulmonary arterial hypertension，FPAH)IPAH與FPAH的病理學改變基本類似，主要是由于肺循環(huán)中的小動脈及細小動脈病變，使肺動脈壓力及肺血管阻力不斷增加，右心壓力升高，最終導致進行性右心衰竭。雖然胸腔積液常見于左心衰竭患者，但研究表明，在無明顯左心疾病的情況下，孤立性右心衰竭也會導致胸腔積液的發(fā)生[7]。動物實驗顯示其發(fā)生機制主要有兩種：其一，右心衰竭時，平均右心房壓(mean right atrial pressure，mせP)升高導致上腔靜脈壓升高，可機械性阻礙壁層胸膜的淋巴引流；其二，右心衰竭引起全身靜脈壓力增加，支氣管及胸壁靜脈靜水壓也會升高，胸膜毛細血管靜水壓增高使液體進入胸膜腔，同時，升高的mRAP還可直接導致心包積液的發(fā)生[7]。但是這兩種機制尚未在人體試驗中得到證實。Ajakumar Menon等[8]在臨床病例研究中提出了一種新的機制——右心衰竭導致了充血性肝病的發(fā)生，所生成的腹水通過橫膈膜移動至胸膜腔，最終形成胸腔積液，這個過程類似于肝硬化患者肝性胸腔積液的形成。此外，Kataoka[9]從分子生物學角度對心力衰竭引起胸腔積液的機制提出了一種新的理論——氯理論。在正常生理狀況下，人體電解質的分布明顯不同，體內的每個腔室中氯離子濃度均存在相當大的差異，由于道南效應或帶負電荷的糖胺聚糖網絡，肺間質的氯離子濃度遠高于血清，同時由于胸膜液的正常轉運，胸膜腔內的氯離子濃度較低，因此肺間質較為潮濕，而胸膜腔較為潤滑，液體較少。心力衰竭時胸膜液的轉運不暢，胸膜腔內的氯離子濃度明顯升高，這預示氯可能是調節(jié)體液或水在不同體腔內分布的關鍵電解質。然而，由右心衰竭引起胸腔積液的病例在臨床上畢竟少見，單純右心衰竭與隨后產生的胸腔積液之間的相關性仍存在爭議[10]。

PAH相關胸腔積液的量通常較少，傳統(tǒng)的體格檢查時容易被忽略，因此需要借助其他非侵入性檢測手段進行診斷，臨床上常使用胸部CT支持胸腔積液的確診。CT肺動脈成像(CT pulmonary angiography，CTPA)可見肺葉內不規(guī)則斑片狀影、“馬賽克”征、小葉中心性磨玻璃樣結節(jié)影、縱隔淋巴結腫大及支氣管動脈擴張[11]。然而在PAH的診療過程中，連續(xù)使用胸部CT增加了患者長期暴露于輻射的風險，此時，超聲檢查成為了一種有效、快速、低成本、無創(chuàng)的胸腔積液檢測手段，有助于PAH的縱向風險評估[12]。Tang等[13]調查了147例IPAH患者(128例)及FPAH患者(19例)，伴發(fā)胸腔積液者31例(21.1%，31/147)，其中19例與右心衰竭有關。與無胸腔積液的患者相比，有胸腔積液的右心衰竭患者mRAP顯著升高，且常伴發(fā)腹水及心包積液。右心衰竭引起的胸腔積液大多數為少量，發(fā)生在右側或雙側，接受胸腔穿刺術的5例患者中4例為滲出液。Chandel等[12]統(tǒng)計了IPAH及FPAH患者共52例，其中13例(25%)出現胸腔積液，積液通常較少，位于雙側。另外，他們還發(fā)現在治療期間胸腔積液的發(fā)展與患者的總體存活率降低有關，這種影響獨立于其他重要的臨床風險因素，且伴發(fā)胸腔積液的PH患者中右心房高壓更為常見。

由于PAH伴發(fā)胸腔積液的機制與右心衰竭密切相關，且積液量通常較少，因此臨床上主要針對病因進行干預，降低右心室后負荷是治療的關鍵，使用前列環(huán)素類似物、內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑等針對PAH的靶向治療藥物對右心衰竭同樣有效，當病因得到控制后，臨床癥狀將明顯緩解，胸腔積液也會減少或消失[14]。

3.1.2 肺靜脈閉塞病(pulmonary veno-occlusion disease，PVOD) PVOD是PAH分類中的另一種罕見疾病，預后比IPAH更差，且死亡通常發(fā)生在確診后的1年內[15]。PVOD特征性的組織病理學表現為肺毛細血管后的小靜脈重塑、阻塞，而大靜脈相對正常[16]。這導致了PVOD具有獨特的血流動力學特征：肺動脈壓升高而肺毛細血管楔壓正常或降低[17]。血栓、藥物或者化療等病因引起肺內小靜脈內膜纖維化，可使靜脈腔變窄、靜脈壓力增加、毛細靜脈阻塞，毛細血管網繼發(fā)擴張，從而引起以下改變：一方面，胸膜毛細血管內靜水壓升高超過血液滲透壓，導致液體滲透到胸膜腔；另一方面，液體滲出到肺間質，導致胸膜下及小葉間隔淋巴管充血擴張，淋巴回流障礙，產生胸腔積液。

PVOD患者常表現為進行性呼吸困難、乏力、運動耐量降低，杵狀指在IPAH中并不常見，但在PVOD中多發(fā)；其臨床體征與其他PAH相似，包括右心室隆起、三尖瓣反流引起的收縮期雜音以及明顯的右心衰竭征象，隨著PH的惡化，將出現肺充血和(或)胸腔積液[18-19]。有研究回顧性分析國內外86例PVOD患者的臨床資料，發(fā)現在77例使用肺部CT檢查的患者中，17例(22.1%)出現了胸腔積液[20]。肺動脈擴張和突出的小葉間隔線(Kerley B)是PVOD患者胸部X線表現的主要特征，而肺靜脈直徑與左心房及左心室的輪廓顯示正常，有時會觀察到胸腔積液[17]。高分辨率CT是PVOD最常用的檢查手段，可見肺部結節(jié)狀磨玻璃樣影，縱隔線增厚，淋巴結腫大，以及液體在氣腔內及塌陷肺泡的凹槽處聚集[15]。

3.1.3 結締組織病相關肺動脈高壓(connective tissue disease-pulmonary arterial hypertension，CTD-PAH)

PH是結締組織病的常見并發(fā)癥。在我國，CTDPAH患者以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為主，約占49%，其他依次為干燥綜合征、大動脈炎、混合性結締組織病、系統(tǒng)性硬化癥等[21]。

CTD-PAH引起胸腔積液的機制十分復雜，雖然一些積液可能是由于原發(fā)病直接侵襲胸膜腔或免疫機制(如抗心磷脂抗體與肺動脈內皮細胞間的相互作用使血管重塑以及抗U1小核糖核蛋白抗體參與的自身免疫過程等)導致毛細血管通透性增加所致，但文獻表明這些炎癥過程不能解釋所有CTDPAH患者的胸腔積液[22]。通常干燥綜合征患者并不常見胸腔積液，然而Luo等[23]發(fā)現，約50%的干燥綜合征相關肺動脈高壓患者會發(fā)生胸腔積液。與IPAH相比，CTD-PAH的肺血管也會產生一些相似的原發(fā)性病變，如細支氣管動脈內膜纖維化，肺動脈內側肥大[24]，不斷升高的mRAP及PVR引起右側充盈壓力緩慢升高，導致右心衰竭及胸腔積液的發(fā)生。但是，CTD-PAH的發(fā)病機制也有其獨特之處：Dorfmüller等[25]檢查了8例不同類型CTD-PAH患者的肺組織，發(fā)現有6例出現肺靜脈及小靜脈閉塞性病變，且靜脈病變的血管數量明顯多于動脈病變的血管數量，CTD-PAH的病理學改變與PVOD十分類似。另一項心內膜心肌活檢研究表明，16例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中有15例(94%)的心肌膠原沉積異常，而不伴左心或右心疾病癥狀[26]，即CTD-PAH患者不僅可能因肺動脈壓升高而發(fā)生繼發(fā)性心功能障礙，還可能因心肌纖維化損害而發(fā)生原發(fā)性心臟受累[27]。

CTD-PAH常見臨床表現包括雷諾現象、心包積液、胸腔積液、多關節(jié)炎及肺間質病變[28]。低一氧化碳彌散量、胸腔積液及伴發(fā)糖尿病是CTDPAH患者死亡的獨立預測因子，而抗U1小核糖核蛋白抗體陽性提示預后良好[29]。此外，在血清免疫學指標中，補體C3降低，C反應蛋白、循環(huán)免疫復合物(CIC)和(或)紅細胞沉降率(ESR)升高可作為早期診斷CTD-PAH的依據[28]。胸腔積液常為滲出液，積液內蛋白質、乳酸脫氫酶、白細胞(以淋巴細胞為主)升高，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中可以檢測出抗核抗體陽性，在干燥綜合征患者中可檢測出類風濕因子、抗Ro抗體、抗La抗體及免疫復合物水平升高[30-32]。Chandel等[12]發(fā)現，在PH患者中，與結締組織病有關的患者胸腔積液發(fā)生率與結締組織病無關者無明顯差異(31.1%vs. 24.7%，P=0.45)，且積液量少，發(fā)生部位常為雙側。Luo等[23]調查了89例不同類型的CTD-PAH患者，其中35例(39.1%)出現胸腔積液。同時，他們還發(fā)現與沒有伴發(fā)胸腔積液的患者相比，伴發(fā)胸腔積液的患者mRAP及PVR明顯升高，心包積液及腹水的發(fā)生率增高，病死率顯著上升，心輸出量及心臟指數明顯降低，但兩組mPAP無明顯差異，這可能提示單純的PH并不是胸腔積液產生的原因，胸腔積液是由PH導致的右心衰竭引起的。

3.1.4 門脈性肺動脈高壓(portopulmonary hypertension，PoPH) PoPH是指與門靜脈高壓癥相關的PAH。最近，來自法國的數據顯示，PoPH約占所有PAH患者的15%，且隨著篩查規(guī)模的擴大，這一比例可能會繼續(xù)增高[33]。PoPH的病理學改變與IPAH相似，兩者均存在內膜增生、中膜肥大、肌動脈外膜纖維化及叢狀動脈病變[34]。但二者在血流動力學及患者的生存率方面有較大差異。Krowka等[35]發(fā)現，PoPH患者的mPAP及PVR普遍低于IPAH患者，但PoPH患者的生存率明顯較低，這可能與治療方式及肝病的影響有關。

胸腔積液與PoPH發(fā)生發(fā)展的關系仍有待探索，其產生積液的機制可能有以下幾個方面[36]：(1)肝臟合成白蛋白減少，引起低白蛋白血癥，降低了血漿膠體滲透壓；(2)門靜脈壓力增高，導致奇靜脈及半奇靜脈壓力同時升高，壁層胸膜毛細血管靜水壓升高；(3)腹腔積液通過橫膈淋巴管及橫膈局部缺損進入胸膜腔，產生胸腔積液；(4)PH導致右心房壓力升高，全身靜脈阻力升高，促進了胸腔積液的發(fā)生。

在沒有其他潛在心肺源性疾病的肝硬化患者中，只有5%～10%會發(fā)展為肝性胸腔積液，表現為滲出性胸腔積液，積液量通常大于500 ml，絕大多數出現在右側[37]。然而，Luo等[38]發(fā)現，33例PoPH患者中有12例(36.4%)出現胸腔積液，其中7例被診斷為右心衰竭，積液量通常較少，位于雙側，且?guī)缀跛邪榘l(fā)胸腔積液的患者均有不同程度的腹水。肝硬化及門脈高壓癥患者的mRAP通常較低，但伴發(fā)胸腔積液者的mRAP及血清腦利鈉肽水平明顯升高，6 min步行試驗的距離更短，提示右心衰竭與胸腔積液的發(fā)生密切相關。

3.2 左心疾病所致肺動脈高壓(pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD) PH-LHD是最常見的PH類型，具有獨特的血流動力學特點，主要特征是毛細血管后性肺動脈高壓，可進一步分為孤立性毛細血管后性肺動脈高壓及毛細血管前-后混合性肺動脈高壓。在大多數PH-LHD患者中，肺動脈壓力的升高往往是被動的，左心室收縮或舒張功能障礙及主動脈和(或)二尖瓣狹窄和(或)關閉不全提高了左室充盈壓力，進而提高了左心房壓力，左心房壓力通過肺靜脈傳遞至肺血管，引起肺血管內膜肥厚及纖維化，導致肺血管阻力升高及PH[39]。而充血性心力衰竭是胸腔積液最常見的原因，由于解剖及功能的關系，充血性心力衰竭患者發(fā)生胸腔積液主要與左心衰竭有關，故胸腔積液在PH-LHD患者中多見[40]。

大部分胸腔積液通過壁層胸膜淋巴管引流，臟層胸膜上無淋巴孔結構，其淋巴管與間皮細胞間由一層連接組織分隔，故臟層胸膜在胸腔積液的吸收中不起任何作用。然而新的研究發(fā)現，肺淋巴管直接起源于臟層胸膜表面的間皮細胞，且臟層胸膜與壁層胸膜一起促進胸膜腔內液體的循環(huán)，在胸腔積液的形成中起重要作用[41]。左心衰竭時，增加的肺靜脈壓力可形成壓力梯度，驅使液體從臟層胸膜毛細血管流向胸膜腔，而臟層胸膜淋巴引流作用減弱；同時，PH引起的右心房壓力升高導致壁層胸膜毛細血管靜水壓及濾過率增高，淋巴引流減少。此外，左心室充盈壓及肺靜脈壓力的持續(xù)升高將伴隨肺循環(huán)內的疊加效應，包括一氧化氮利用率降低、內皮素-1增加、利鈉肽誘導肺血管舒張效應降低、炎性細胞浸潤等，引起內臟充血、胸膜缺血缺氧，使胸膜毛細血管通透性增加，進一步促進液體向胸膜腔滲透[42]。在這幾種因素的共同作用下，淋巴引流速度無法跟上胸膜液產生的速度，從而產生胸腔積液。

胸腔積液的位置大多是雙側的，若出現在單側積液則常見于右側[43]。對于這一現象，目前有幾種理論可以解釋：第一種是奇靜脈理論，右心擴張對右肺門施加壓力，隨后奇靜脈受壓，而奇靜脈引流右肺胸膜壁層的一部分，其受壓增加了壁層胸膜毛細血管的靜水壓，并產生胸腔積液。第二種理論認為，右心房及左心房的擴張會撞擊肺靜脈，右心房的解剖位置及結構使右肺靜脈的壓迫可能比左肺靜脈的壓迫更常見。第三種理論提出，由于左心室與肺的解剖關系，心力衰竭患者臥床時傾向于右側臥位，長此以往，右肺靜脈壓力往往會高于左肺靜脈壓力。

心力衰竭引起的胸腔積液通常為漏出液，pH值大于7.4，以淋巴細胞浸潤為主。有研究表明，相比于無胸腔積液的PH-LHD患者，伴發(fā)胸腔積液者舒張末期左心室容積指數升高、內徑增大、射血分數降低，故胸腔積液的發(fā)生可能意味著左心室功能的損害，此外，該研究還發(fā)現胸腔積液與患者的病死率密切相關[44]。

目前，臨床上對于心源性胸腔積液的治療主要是在糾正心力衰竭的基礎上給予強心、利尿等藥物支持，以及胸腔穿刺抽液等，但是胸腔積液常隨著病情的反復而復發(fā)，因此控制患者心力衰竭是避免心源性胸腔積液發(fā)生的有效手段[45]。一般不推薦在PH-LHD中使用PAH的靶向藥物。但對于有明顯的毛細血管前肺動脈高壓的PH-LHD患者，可以根據臨床情況制定特殊的治療方案[46]。需要注意的是，在心力衰竭的治療中，使用利尿劑會增加胸膜液中蛋白質、乳酸脫氫酶及脂質的濃度，此時，若根據Light標準易將積液誤診為滲出液[30]。近年來，胸腔積液中N端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)已被提倡用于心力衰竭引起的胸腔積液的診斷。NT-proBNP是心力衰竭的敏感生物標志物，其在血液中的濃度與胸腔積液中的濃度密切相關，即使發(fā)現積液為滲出液，NT-proBNP水平升高也可能提示胸腔積液的發(fā)生與心力衰竭有關[47]。

3.3 慢性肺部疾病相關性肺動脈高壓(chronic lung disease-associated pulmonary hypertension，CLDPH) 慢性肺部疾病患者到了疾病晚期常會伴發(fā)PH，包括慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、特發(fā)性肺纖維化及結節(jié)病等。長期存在的慢性肺部疾病及缺氧等可導致缺氧誘導因子激活，炎性因子及細胞增殖因子聚集，腺苷等縮血管物質升高，內皮細胞向間質細胞轉化，引起肺血管廣泛病變，包括肺血管收縮重塑，肺小動脈粥樣斑塊形成，肌性動脈內膜層增生、中外膜層纖維化增厚，非肌性動脈管腔狹窄、張力增加，肺靜脈管腔閉塞、管壁增厚，最終形成PH[48]。

由于CLD-PH患者本身肺部已存在病變，由PH引起的臨床癥狀(如呼吸困難)及體征(如第二心音肺成分增強、三尖瓣反流所致全收縮期雜音等)很難與原發(fā)病區(qū)分，此時，若出現胸腔積液往往提示患者可能有肺動脈高壓的病變[49]。調查發(fā)現，COPD患者伴發(fā)胸腔積液的主要原因包括低蛋白血癥、肺部感染及右心衰竭，當合并PH時，其胸腔積液發(fā)生的頻率及程度將明顯增快或加重[50]。國內學者使用CTPA檢查COPD導致PH的患者80例，其中53例輕、中度患者中有4例(8%)伴有胸腔積液，而37例重癥患者中有10例(27%)伴有胸腔積液[51]。這可能是由于PH導致右心室肥大重塑，最終演變?yōu)橛倚乃ソ咚?。事實上，慢性肺部疾病患者的右心室在亞臨床水平的mPAP升高時就已經出現病變。Hilde等[52]的研究表明，即使靜息時mPAP略有上升，右心室的肥大及擴張也會適應性地大幅增加，當臨床確診為肺動脈高壓(mPAP>25 mmHg)時，表明至少50%的肺血管床已受損，右心功能已經出現嚴重損害，臨床癥狀可表現為乏力、下肢水腫、氣喘、胸腔積液、活動明顯受限、暈厥[53]。

CLD-PH的治療主要針對原發(fā)性肺部疾病，并不推薦使用常規(guī)的血管擴張劑或PAH靶向藥物，因為這些藥物可能會抑制低氧導致的肺血管收縮，損害氣體交換功能[54]。同時，由于CLD-PH患者產生胸腔積液的原因各不相同，當積液量較少時，針對不同的病因采取相應的治療措施后，積液即可自行吸收；而產生中到大量胸腔積液，造成壓迫性肺不張及呼吸衰竭時，需要緊急使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣聯合胸腔閉式引流，以迅速解除積液對肺組織的壓迫，有效改善患者的肺通氣狀態(tài)[55]。

3.4 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(c h r o n i c thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)CTEPH通常被視為抗凝治療無效的急性肺栓塞患者罕見的晚期并發(fā)癥[56]。美國及歐洲的調查結果顯示，肺動脈栓塞后肺動脈高壓的發(fā)生率為0.1%～9.1%[57]。但不能簡單地認為CTEPH是急性肺栓塞自然病程的延續(xù)。研究發(fā)現，CTEPH患者不僅近端動脈有機械性阻塞，其遠端肌性肺動脈、肺小動脈及小靜脈也會發(fā)生血管重塑。一方面，由于長期暴露于高壓及剪切應力，肺血流在未閉塞的肺動脈中重新分布，導致血管內皮功能障礙；另一方面，支氣管動脈與阻塞后的肺動脈之間形成廣泛吻合支，雖然有助于維持梗阻下游缺血組織的灌注，但也會使肺循環(huán)暴露于高壓的體循環(huán)中，引起栓塞遠端肺血管重構；最終導致肺血管內膜增厚、血管重塑及纖維化，肺血管阻力增加，從而產生PH[56]。

CTEPH的早期癥狀及體征缺乏特異性，常見癥狀為勞力性呼吸困難及運動耐量下降，可以通過房性奔馬律、三尖瓣反流性雜音等判斷PH的存在，若出現頸靜脈擴張、周圍水腫、胸腹腔積液，則提示右心功能已嚴重受損[58]。CTPA是CTEPH常用的檢查技術，既能觀察到肺動脈分支減少、血管壁不規(guī)則、各級肺動脈管腔充盈缺損等直接征象，也可顯示出肺窗馬賽克征(局限性肺紋理分布不均勻或稀疏)、右心室增大、胸腔積液等間接征象[59]。國內有學者使用CTPA檢查了30例CTEPH患者，其中4例(13.3%)并發(fā)胸腔積液，且積液量少[60]；而另一項研究檢查了80例CTEPH患者，其中8例(10%)產生胸腔積液[61]，與上述結果基本一致，故推測CTEPH患者胸腔積液的發(fā)生率約為10%。

肺動脈血栓內膜剝脫術是無禁忌證的CTEPH患者首選的治療方法，對于不能進行手術的患者，可采取肺動脈球囊擴張成形術這一新興的介入治療方式，此外，抗凝劑、利尿劑的支持治療以及PAH靶向藥物治療也被廣泛使用[62]。CTEPH患者的病情得到控制后，其血流動力學狀況會明顯改善，胸腔積液等臨床癥狀也會得到相應緩解。

4 總結與展望

PH患者常伴發(fā)胸腔積液，由于不同類型PH的發(fā)病機制各異，產生胸腔積液的機制及特點往往各不相同。胸腔積液的發(fā)生與右心衰竭密切相關，單獨的右心房壓力升高可能會導致胸腔積液的產生，但仍存在爭議。心力衰竭引起胸腔積液的機制十分復雜，現有的研究大多關注于血流動力學方面，主要為胸膜毛細血管靜水壓及濾過率增高，淋巴引流減少所致。而PH與右心衰竭所致胸腔積液發(fā)生發(fā)展關系的病理生理學機制及分子機制仍需進一步探索。

總的來說，相較于未伴發(fā)胸腔積液的PH患者，伴發(fā)胸腔積液者常合并腹水及心包積液，且mRAP與PVR明顯升高，病死率顯著上升，這強化了診斷肺動脈高壓后對患者進行胸腔積液及右心衰竭篩查的必要性。臨床醫(yī)師可通過辨識胸腔積液的性質及性狀輔助判斷肺動脈高壓的類型。當發(fā)現肺動脈高壓患者伴發(fā)胸腔積液時，臨床醫(yī)師應意識到其臨床惡化的風險，需要盡早進行干預。