3.0 T磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像在浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價(jià)值

羅兆麗，楊春華，王芳芳，姚輝莉，劉躍娜

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院磁共振室，河南 新鄉(xiāng) 453000)

乳腺癌(mammary cancer，MC)是女性群體高發(fā)惡性腫瘤類型，浸潤性MC為病灶細(xì)胞侵入小葉腺泡或者乳腺導(dǎo)管基底膜，早期浸潤性MC患者多出現(xiàn)乳暈情況異常、乳頭出現(xiàn)溢液、腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph nodes，ALN)腫大等表現(xiàn)[1,2]。ALN轉(zhuǎn)移為MC患者早期病灶轉(zhuǎn)移主要方式，是否存在ALN轉(zhuǎn)移患者其后治療方式制定以及預(yù)后評估關(guān)系密切[3]。選擇高效無創(chuàng)檢查方式評價(jià)浸潤性MC患者ALN轉(zhuǎn)移成為目前研究者關(guān)注重點(diǎn)。磁共振(MRI)是MC患者診斷重要影像學(xué)方式之一，MRI可以清楚顯示出病灶形態(tài)學(xué)特征、病灶血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、病灶組織細(xì)胞水分子擴(kuò)散情況等相關(guān)信息，具有安全以及軟組織分辨率優(yōu)異等優(yōu)勢，已被逐漸應(yīng)用于MC檢查、診斷以及預(yù)后評估中[4]。研究者多集中于MRI檢查在MC患者病情診斷、療效評估以及預(yù)后預(yù)測等方面探究[5]，MRI檢查在MC患者ALN轉(zhuǎn)移上診斷價(jià)值研究相對缺乏，尚需要大量研究予以證實(shí)。本研究分析了早期浸潤性MC患者ALN轉(zhuǎn)移診斷中采用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(dynamic contrast-enhanced，MRI-DCE)及擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)應(yīng)用價(jià)值，為后期ALN轉(zhuǎn)移診斷選擇合適影像學(xué)方式提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2021年7月我院收治的143例早期浸潤性MC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用病理組織學(xué)檢查確診浸潤性MC；②接受手術(shù)治療；③分期為Ⅰ～Ⅱa期；④術(shù)前接受MRI檢查；⑤各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在行MRI檢查前已經(jīng)接受治療；②淋巴結(jié)已向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③近期接受腋窩、上腹部或者胸腔手術(shù)；④隱匿性MC；⑤合并其他類型腫瘤；⑥雙側(cè)MC?；颊吣挲g32～72歲[(49.76±12.53)歲]；接受前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)57例、保乳手術(shù)86例。

1.2 3.0 T MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像檢查方法

采用3.0T MRI掃描儀(上海聯(lián)影公司UMR770型)進(jìn)行檢查，掃描過程需要雙側(cè)乳腺相控線圈，通道選擇10通道，檢查醫(yī)師需要指導(dǎo)患者以俯臥位接受檢查，身體保持水平后以頭先進(jìn)方式檢查。需行軸位快速自旋回波T1、橫軸位T2壓脂、冠狀位T2壓脂、DWI、MRI-DCE掃描，掃描參數(shù)見表1，經(jīng)由肘正中靜脈團(tuán)注方式選擇高壓雙筒注射器于第一個(gè)時(shí)相末將釓類造影劑注入，注入劑量、速度分別為0.2 mmol/kg、2.5 ml/s，進(jìn)行注射同時(shí)行第二個(gè)時(shí)相掃描，共掃描7個(gè)時(shí)相以獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)圖。

表1 不同掃描序列相關(guān)參數(shù)

1.3 圖像分析所有MRI檢查圖像分析均由兩位影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)，閱片前醫(yī)師不清楚最終病理檢查結(jié)果。分析MC病灶MRI表現(xiàn)，并測定表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)。采用MRI檢測儀附帶后處理軟件處理ADC值，淋巴結(jié)實(shí)性成分需要與類圓形感興趣區(qū)重合，感興趣區(qū)選擇需要避開髓質(zhì)以及壞死部位，淋巴結(jié)較小病灶需要選擇中心部位，較大淋巴結(jié)則需要選擇不同位置依次測定2～3次，最終ADC值為多次測定均值。

1.4 病理檢查患者在MRI檢查后接受前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃并進(jìn)行病理檢查，明確是否存在ALN轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析；診斷價(jià)值分析采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)ALN腫瘤病灶為不規(guī)則形，可見不規(guī)則狀或者毛刺狀邊界，病灶強(qiáng)化不均勻，增強(qiáng)早期可見中等或者快速強(qiáng)化，TIC顯示為為流出型，DWI以及ADC分別顯示為高信號(hào)與低信號(hào)(圖1～2)。無ALN轉(zhuǎn)移可見病灶為圓形或者橢圓形，邊界清晰，增強(qiáng)早期可以觀察到緩慢、中等或者迅速強(qiáng)化，TIC多為流出型、漸進(jìn)型或者平臺(tái)型，DWI以及ADC分別顯示為低信號(hào)與高信號(hào)。

圖1 右乳癌合并右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移患者M(jìn)RI圖像 a:右乳病灶T2WI;b:右乳病灶DWI;c:右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移T2WI;d:右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移DWI;e:右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移ADC

圖2 右乳癌合并右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移患者右側(cè)ALN轉(zhuǎn)移DCE曲線圖 a:增強(qiáng)原始圖;b:流入偽彩圖;c:流出偽彩圖;d:TIC曲線圖;e:最大上升斜率偽彩圖;f:正性增強(qiáng)積分偽彩圖

2.2 MRI-DCE聯(lián)合DWI與病理檢查診斷ALN轉(zhuǎn)移情況病理診斷ALN轉(zhuǎn)移37例，無ALN轉(zhuǎn)移106例；MRI-DCE聯(lián)合DWI診斷ALN轉(zhuǎn)移39例，無ALN轉(zhuǎn)移104例，其中漏診4例，誤診2例，診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為94.59%、96.23%、89.74%與98.08%。

2.3 ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者M(jìn)RI表現(xiàn)比較ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者腫塊位置、腫塊種類、腫塊形態(tài)、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化情況、腫塊TIC類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫塊邊界、腫塊早期強(qiáng)化模式、腫塊DWI信號(hào)、腫塊長徑、腫塊短徑、腫塊早期強(qiáng)化率、腫塊最大強(qiáng)化率、腫塊皮質(zhì)厚度、腫塊ADC值比較(P<0.05)，見表2。

表2 ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者M(jìn)RI表現(xiàn)比較

2.4 MC患者ALN轉(zhuǎn)移影響因素分析腫塊DWI高信號(hào)、腫塊短徑、腫塊ADC值為ALN轉(zhuǎn)移影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 MC患者ALN轉(zhuǎn)移影響因素分析

2.5 MRI指標(biāo)對MC患者ALN轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析DWI信號(hào)、短徑及ADC值診斷MC患者ALN轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.619、0.745、0.734，各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.835，見表4、圖3。

表4 MRI指標(biāo)對MC患者ALN轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析

圖3 MRI指標(biāo)診斷MC患者ALN轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

3 討論

ALN轉(zhuǎn)移情況是MC患者病情診斷以及治療療效重要評價(jià)指標(biāo)，同時(shí)在判斷患者病灶分期、治療方案以及生存情況等方面發(fā)揮重要作用[6,7]。ALN轉(zhuǎn)移切除后行病理檢查以判斷是否出現(xiàn)ALN轉(zhuǎn)移，雖然其可以作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查，而影像學(xué)檢查方式如超聲、CT以及X線在ALN轉(zhuǎn)移診斷上存在不同程度局限性[8,9]。MRI常規(guī)形態(tài)學(xué)、MRI-DCE以及DWI檢查方式可以評價(jià)病灶情況聯(lián)合了血流動(dòng)力學(xué)與腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有效提高對于病灶診斷價(jià)值[10]。本研究中以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI-DCE聯(lián)合DWI診斷ALN診斷具有較高的靈敏度、特異度，顯示兩種方式用于診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，但是依然存在2例誤診，4例漏診，其誤診與漏診可能一方面與跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，另一方面與檢查操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)規(guī)范有關(guān)，因此應(yīng)該嚴(yán)格按照檢查操作規(guī)范進(jìn)行檢查。乳腺癌淋巴結(jié)擴(kuò)散主要通過胸大肌外側(cè)淋巴管進(jìn)入相同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，但是需要與乳腺纖維腺瘤、增生等良性病變所致腋窩淋巴結(jié)腫大相鑒別。

影像學(xué)檢查診斷MC患者ALN轉(zhuǎn)移主要參照強(qiáng)化方式、淋巴結(jié)大小以及形態(tài)學(xué)方式予以判斷[11]。另有研究也顯示ALN轉(zhuǎn)移患者短徑、長徑以及皮質(zhì)厚度與ALN無轉(zhuǎn)移患者比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示淋巴結(jié)大小對于評估ALN轉(zhuǎn)移具有積極意義[12]，這與本研究中ALN短徑是ALN轉(zhuǎn)移重要影響因素結(jié)論相似。藍(lán)海菲等[13]研究則未分析ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移短徑與長徑之間差異，但是ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移患者短徑與長徑之比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者比值越大，且比值越接近1，淋巴結(jié)形態(tài)越接近類圓形或者圓形，其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對較高。另有研究認(rèn)為腫瘤患者存在ALN轉(zhuǎn)移會(huì)由于病灶細(xì)胞大量增殖、病灶內(nèi)部細(xì)胞密度變大，水分子擴(kuò)散受到限制，ADC值下降[14]。本研究結(jié)果顯示檢查出低ADC值患者ALN轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較高，分析認(rèn)為ALN轉(zhuǎn)移病灶細(xì)胞增殖頻繁，細(xì)胞排布相對密集，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況不佳，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)上升。阮玫等[15]研究也顯示ALN轉(zhuǎn)移患者DWI高信號(hào)、ADC值較低，分析認(rèn)為DWI對于良惡性病灶所處水分子微環(huán)境敏感性差異相對較高，MC患者ALN轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移病灶所處微環(huán)境不同導(dǎo)致最終測定DWI以及ADC值存在差異。本研究中9例有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者DWI呈低信號(hào)或者等信號(hào)，其可能是由于患者乳房大小不同，導(dǎo)致患者ALN與磁場、線圈中心位置之間距離不同，最終使患者檢查結(jié)果受到影響。另一項(xiàng)研究顯示，與健康側(cè)未轉(zhuǎn)移ALN比較，存在轉(zhuǎn)移ALN皮質(zhì)厚度更厚，ADC值更小，相對于淋巴結(jié)ADC值，皮質(zhì)厚度在區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面診斷性能更佳[16]。本研究中DWI信號(hào)、短徑以及ADC值用于患者ALN轉(zhuǎn)移預(yù)測AUC分別為0.619、0.745、0.734，各指標(biāo)聯(lián)合用于患者ALN轉(zhuǎn)移AUC值為0.835，間接顯示DWI信號(hào)、短徑以及ADC值與患者ALN轉(zhuǎn)移有關(guān)，三指標(biāo)聯(lián)合有助于提高對于ALN轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值。雖然早期浸潤性MC患者采用MRI-DCE以及DWI可以有效提高ALN轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值，但是其依然存在一定不足之處，DWI圖像對于因?yàn)榛瘜W(xué)位移以及運(yùn)動(dòng)所致偽影敏感性較高，造成DWI對于微小淋巴結(jié)ADC值測定結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳，影響最終評估效果。

綜上，MRI-DCE以及DWI可以清楚顯示浸潤性MC患者ALN轉(zhuǎn)移情況，兩種方式聯(lián)合有助于提高M(jìn)RI在ALN轉(zhuǎn)移上診斷價(jià)值。但是本研究僅分析了兩種MRI技術(shù)對于ALN轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值，未與其他影像學(xué)方式進(jìn)行比較，其將是后續(xù)研究關(guān)注重點(diǎn)。