復(fù)雜腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡單一及聯(lián)合治療效果、炎癥指標(biāo)及安全性對(duì)比研究

劉旭東，杜 勇，李志遠(yuǎn)，何正宇

(四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000)

腎結(jié)石為臨床中常見(jiàn)上尿路結(jié)石，根據(jù)部位、成分不同，治療方式也不同[1]。復(fù)雜性的腎結(jié)石直徑超過(guò)2.0 cm，結(jié)石分布廣、數(shù)目多，在臨床治療中無(wú)法通過(guò)單次手術(shù)完全清除，而多次手術(shù)治療會(huì)增加對(duì)患者的身體創(chuàng)傷[2]。隨著微創(chuàng)理念的技術(shù)不斷完善發(fā)展，對(duì)于腎結(jié)石的治療也逐漸傾向于內(nèi)鏡治療。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中被廣泛使用，其臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開(kāi)取石手術(shù)，但在使用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，腎鏡的活動(dòng)性差，在治療過(guò)程中存在一定的難度，同樣無(wú)法提高一次性腎結(jié)石的清除率[3]。輸尿管軟鏡相比硬鏡更柔軟，可降低手術(shù)過(guò)程中對(duì)周?chē)I臟組織損傷，也可達(dá)到腎盞的更深部位，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石處理效果更佳[4]。本研究對(duì)比分析經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡單一及結(jié)合對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床療效，旨在為臨床治療提供新參考方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2020年12月我院收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者158例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行超聲、CT確診；②知情且同意；③均為單側(cè)結(jié)石；④首次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能異常；②處于月經(jīng)期或妊娠期女性；③泌尿系統(tǒng)感染者；④凝血功能障礙者。根據(jù)醫(yī)囑及患者意愿選擇治療方式，經(jīng)皮組(經(jīng)皮腎鏡)49例，其中男34例，女15例；年齡25～68歲[(40.36±5.78)歲]；結(jié)石直徑(3.22±0.85)cm；類(lèi)型：鹿角型結(jié)石28例，腎盂結(jié)石17例，腎盞多發(fā)結(jié)石4例。軟鏡組(輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù))53例，其中男36例，女17例；年齡24～68歲[(41.25±5.66)歲]；結(jié)石直徑(3.24±0.65)cm；類(lèi)型：鹿角型結(jié)石31例，腎盂結(jié)石19例，腎盞多發(fā)結(jié)石3例。聯(lián)合組(經(jīng)皮+軟鏡)56例，其中男38例，女18例；年齡25～69歲[(41.24±5.21)歲]；結(jié)石直徑(3.26±0.71)cm；類(lèi)型：鹿角型結(jié)石35例，腎盂結(jié)石16例，腎盞多發(fā)結(jié)石5例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法三組患者在手術(shù)前均使用抗生素預(yù)防治療，在全身麻醉滿意后進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)皮組使用輸尿管硬鏡置入膀胱行手術(shù)側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入,注入生理鹽水造成人工腎積水，使用陰道B超，從患者11肋骨中刺入，以到達(dá)腎盞為主，并進(jìn)行擴(kuò)建，建立好取石通道，清除完畢后留置 F5 輸尿管支架管、導(dǎo)尿管等。

軟鏡組術(shù)前7～14 d，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡在手術(shù)側(cè)留置輸尿管支架管。手術(shù)時(shí)患者取截石位, 使用輸尿管硬鏡置入膀胱并取出術(shù)側(cè)輸尿管支架管,再向術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)置入兩根超滑導(dǎo)絲,輸尿管硬鏡在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下探查術(shù)側(cè)輸尿管至腎盂,退出輸尿管硬鏡,沿超滑導(dǎo)絲置入 F12/14 輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘至輸尿管上段,輸尿管軟鏡經(jīng)引導(dǎo)鞘置入腎盂,在目標(biāo)腎盞尋找結(jié)石，使用200 μm光纖連接鈥激光機(jī),選擇功率(0.8～1.5)J/(20～30)Hz，將結(jié)石粉碎至3 mm 以下，碎石結(jié)束后留置 F5 輸尿管支架管、導(dǎo)尿管。聯(lián)合組先按經(jīng)皮組方法治療，清除可視范圍內(nèi)的結(jié)石，術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)可視范圍外結(jié)石，置入輸尿管軟鏡探查各腎盞內(nèi)殘留結(jié)石，采用鈥激光粉碎可視范圍外結(jié)石。三組術(shù)后視具體情況給予抗感染治療3～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄手術(shù)指標(biāo)及清石率。術(shù)中出血量、排氣、手術(shù)以及住院時(shí)間。清石情況于術(shù)后1月采用CT、B超了解。②腎功能指標(biāo)。肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)。在手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月在收取患者靜脈血液5 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢查，儀器及試劑均為本院檢驗(yàn)科提供。③炎癥指標(biāo)。包括降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-13(IL-13)。在手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液4 ml，使用3000 r/min離心機(jī)離心10 min后獲取上清液，使用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測(cè)。④術(shù)后并發(fā)癥情況，包括出血、感染、尿瘺、輸尿管損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)、清石率比較聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于經(jīng)皮組，多于軟鏡組；清石率高于經(jīng)皮組及軟鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)指標(biāo)及清石率比較

2.2 三組腎功能指標(biāo)比較治療后各組腎功能指標(biāo)水平均降低，經(jīng)皮組Scr、BUN、CysC最高，聯(lián)合組Scr、BUN、CysC低于經(jīng)皮組與軟鏡組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組腎功能指標(biāo)比較

2.3 三組炎癥指標(biāo)比較治療后各組PCT、IL-13、Hs-CRP水平升高，聯(lián)合組治療后PCT、IL-13、Hs-CRP水平高于軟鏡組，低于經(jīng)皮組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組炎癥指標(biāo)比較

2.4 三組治療后并發(fā)癥情況比較聯(lián)合組與經(jīng)皮組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于軟鏡組(χ2=4.25,χ2=4.60,P<0.05)，聯(lián)合組和經(jīng)皮組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石可分為完全或不完全性多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角型腎結(jié)石等，此類(lèi)結(jié)石的復(fù)雜程度與尿路感染、腎功能等、結(jié)石的形狀、位置、大小等因素有關(guān)[5，6]。開(kāi)放性手術(shù)治療為腎結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法，但由于此方法需要將患者的腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)，造成患者機(jī)體損傷大，且結(jié)石的清除率低，并發(fā)癥多，在臨床中使用價(jià)值受限[7]。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已被廣泛使用于臨床，在歐洲與美國(guó)的泌尿外科學(xué)會(huì)均將此法作為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方式[8，9]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在使用經(jīng)皮腎鏡治療過(guò)程中由于人體腎臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及結(jié)石的分布情況均會(huì)對(duì)手術(shù)造成一定的影響[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，單一通道的經(jīng)皮腎鏡碎石、取石無(wú)法發(fā)現(xiàn)所有結(jié)石并將其完全清除，可使用多通道進(jìn)行治療，但可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與腎臟損傷率增加[11]。輸尿管軟鏡第一次在臨床中的使用是在1964年用于腎結(jié)石的檢查中，隨后輸尿管軟鏡碎石術(shù)被逐漸應(yīng)用于腎結(jié)石的治療中[12，13]。輸尿管軟鏡在腎結(jié)石的治療過(guò)程中由于軟鏡具有靈活性，且無(wú)需建立通道，可減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，有利于患者恢復(fù)[14]。但對(duì)治療復(fù)雜性腎結(jié)石治療的時(shí)候，需要指導(dǎo)其分期，才可達(dá)到一定的治療效果，但這樣會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而在臨床中認(rèn)為對(duì)于腎結(jié)石>2 cm需經(jīng)皮腎鏡治療，<2 cm結(jié)石則以輸尿管軟鏡治療為主。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡+輸尿管軟鏡治療可有效提高復(fù)雜性腎結(jié)石清除率[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組清石率高于經(jīng)皮組及軟鏡組，在患者耐受的情況下，兩者聯(lián)合治療可提高結(jié)石清除率，臨床效果佳[16]。聯(lián)合組手術(shù)指標(biāo)恢復(fù)比經(jīng)皮組更好，長(zhǎng)于軟鏡組可能與聯(lián)合治療需進(jìn)行兩種手術(shù)所需時(shí)間以及所進(jìn)行的手術(shù)操作較多有關(guān)。兩種手術(shù)均為侵入性操作，為降低圍手術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究中患者均再同期使用聯(lián)合治療。

Scr可反映腎臟排泄功能，其表達(dá)上升可預(yù)示者腎功能受到損傷；BUN為蛋白質(zhì)產(chǎn)物，在腎小球?yàn)V過(guò)能力降低超過(guò)50%時(shí)，BUN水平可明顯升高；CysC則是腎臟早期損傷的有效指標(biāo)，三者表達(dá)水平升高反映腎功能受損[17，18]。在本研究中三組治療后三因子水平均降低，聯(lián)合組Scr、BUN、CysC明顯低于經(jīng)皮組與軟鏡組，三組中以經(jīng)皮組水平最高，提示利用雙途徑趨勢(shì)效率高且可降低術(shù)中的腎臟損傷，對(duì)預(yù)后有積極影響。手術(shù)治療可引發(fā)患者全是應(yīng)激反應(yīng)，在后續(xù)結(jié)石殘?jiān)懦倪^(guò)程中可造成尿路感染，會(huì)加重患者炎癥反應(yīng)[19]。在炎癥因子指標(biāo)中對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后各組PCT、IL-13、hs-CRP水平升高，而聯(lián)合組治療后PCT、IL-13、hs-CRP表達(dá)水平高于軟鏡組，但顯著低于經(jīng)皮組，分析只要是手術(shù)治療均可影響機(jī)體，而聯(lián)合治療影響要低于經(jīng)皮組得利于軟鏡治療時(shí)對(duì)患者軟鏡操作損傷較小，經(jīng)皮治療的操作途徑與兩組相比在腰部形成傷口對(duì)身體損傷較大[20，21]。三組并發(fā)癥中比較以軟鏡組最高，同以往研究[22]，分析與單用軟鏡治療過(guò)程中為避免結(jié)石被沖回腎臟需要控制水流量，在術(shù)中的視野相比另外兩組較為模糊，醫(yī)生會(huì)增加水壓力和液體量，但此操作極易應(yīng)答腎盂內(nèi)高壓，不僅會(huì)出現(xiàn)將碎石沖散，增加清石難度，還可導(dǎo)致污染的液體逆流進(jìn)入血液，從而增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。同期兩種方法聯(lián)合治療不必一味追求利用輸尿管軟鏡達(dá)到清石的目的，可有效避免術(shù)后腎功能損害、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟鏡碎石效果優(yōu)于兩者單一治療，可減少腎功能損傷，安全性高，具有一定的臨床使用價(jià)值。