前置胎盤產(chǎn)前出血對(duì)妊娠過(guò)程及結(jié)局的影響

湯海鳴

(廣東省佛山市南海經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣東 佛山 528241)

0 引言

前置胎盤作為一種高危疾病，雖然在產(chǎn)科不常見(jiàn)，但在發(fā)生時(shí)，會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成較大危害，其發(fā)生率隨著臨床剖宮產(chǎn)率和宮腔操作的增加逐漸上升[1]。前置胎盤在發(fā)生時(shí)，不但會(huì)大幅度增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)增加圍生期急診子宮切除的發(fā)生率，對(duì)母嬰生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。對(duì)于前置胎盤，其在發(fā)生時(shí)，首發(fā)癥狀為無(wú)痛性陰道出血，不進(jìn)行影像學(xué)檢查難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其檢出率也在不斷增加。產(chǎn)前出血與胎盤前置有直接關(guān)系，胎盤下緣和宮頸口距離越近，出血發(fā)生時(shí)間越早。造成前置胎盤患者出現(xiàn)產(chǎn)前出血是因?yàn)殡S著患者妊娠時(shí)間的增長(zhǎng)，胎盤位置和子宮下段和宮頸口靠的較近，胎盤在子宮下段伸展?fàn)坷瓡r(shí)，與其附著的子宮壁出現(xiàn)錯(cuò)位剝離和牽拉，導(dǎo)致血竇破裂，從而造成出血[3-4]。在妊娠中晚期，出血無(wú)痛性陰道出血的主要原因之一就是前置胎盤，前置胎盤產(chǎn)前出血會(huì)對(duì)孕婦的妊娠過(guò)程和妊娠結(jié)局造成影響，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[5]。為了探討前置胎盤產(chǎn)前出血對(duì)妊娠過(guò)程及結(jié)局的影響，本次研究選取我院在2018年1月至2021年12月期間收治的30例前置胎盤患者進(jìn)行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院在2018年1月至2021年12月期間收治的30例前置胎盤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。所有患者均符合前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的孕周經(jīng)孕期B超檢查和末次月經(jīng)等證實(shí)無(wú)誤，患者孕齡均在28周以上。其中11例患者為邊緣性胎盤前置，12例患者為部分性前置胎盤，7例為完全性前置胎盤。經(jīng)陰道分娩3例，剖宮產(chǎn)終止妊娠22例。根據(jù)患者是否有出血對(duì)患者進(jìn)行分組，分為出血組和無(wú)出血組，其中出血組16例，無(wú)出血組14例，兩組患者的一般資料具有可比性(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對(duì)前置胎盤患者的病歷資料進(jìn)行分析研究，對(duì)其圍生期主要臨床資料進(jìn)行收集。產(chǎn)前出血是指在終止妊娠前至少有1次出血史，無(wú)產(chǎn)前出血是無(wú)出血史或在分娩時(shí)才有出血出現(xiàn)。陰道分娩產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24h內(nèi)出血量在500mL以上，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出血量在1000mL以上。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者的入院孕周、分娩孕周、保胎時(shí)間和住院時(shí)間；

(2)比較組患者的分娩期結(jié)局比較；

(3)比較兩組新生兒的結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的入院孕周、分娩孕周、保胎時(shí)間和住院時(shí)間比較

相比前置胎盤產(chǎn)前無(wú)出血患者，產(chǎn)前出血的入院孕周和終止孕周明顯更短，保胎時(shí)間和總住院時(shí)間明顯更長(zhǎng)，對(duì)比均有明顯差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的入院孕周、分娩孕周、保胎時(shí)間和住院時(shí)間比較[(±s)，d]

表2 兩組患者的入院孕周、分娩孕周、保胎時(shí)間和住院時(shí)間比較[(±s)，d]

組別 例數(shù) 入院孕周(d) 終止孕周(d) 保胎時(shí)間(d) 總住院時(shí)間(d)出血組 14 237.11±22.31 243.34±15.87 14.52±4.34 21.23±8.43無(wú)出血組 16 258.56±14.34 263.21±11.43 3.63±1.23 10.23±4.23 t 3.173 3.971 9.626 4.606 P 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 產(chǎn)前置胎盤產(chǎn)前出血和無(wú)出血患者分娩期結(jié)局比較

兩組患者的胎盤粘連植入發(fā)生率分別為50.00%和43.75%，組間對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)，出血組的急診分娩、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)和低出生體重兒發(fā)生率均明顯高于無(wú)出血組(P＜0.05)。

2.3 前置胎盤產(chǎn)前出血和無(wú)出血患者新生兒結(jié)局比較

無(wú)出血組的新生兒體重和Apgar評(píng)分均明顯高于出血組(P＜0.05)，無(wú)出血組新生兒窒息發(fā)生率明顯低于出血組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 前置胎盤產(chǎn)前出血和無(wú)出血患者新生兒結(jié)局比較

3 討論

正常情況下，胎盤會(huì)在子宮體部后段、前壁或側(cè)壁附著，如果在妊娠28周后，胎盤附著部位變?yōu)樽訉m下段、下緣直到達(dá)宮頸內(nèi)口或直接覆蓋宮頸內(nèi)口，位置相較于胎先露部位要低，即可診斷為前置胎盤[6]。作為妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，前置胎盤在臨床并不常見(jiàn)，其在分娩時(shí)的發(fā)生率為0.24%～1.57%，近幾年來(lái)，隨著我國(guó)高危孕產(chǎn)數(shù)量的增加，我國(guó)的胎盤前置的發(fā)生率在逐漸增加，嚴(yán)重威脅了母嬰健康和安全[7]。臨床研究表示，前置胎盤的發(fā)生人工流產(chǎn)史、多胎妊娠、既往剖宮產(chǎn)史以及孕婦高齡等產(chǎn)科危險(xiǎn)因素有密切關(guān)系[8]。在妊娠晚期或者臨產(chǎn)時(shí)有無(wú)痛和無(wú)誘因的陰道出血史前置胎盤的主要臨床癥狀[9]。前置胎盤主要包括邊緣性、部分性和完全性三種類型，不同類型的前置胎盤患者，其流血發(fā)生時(shí)間、反復(fù)次數(shù)和出血量的多少也有不同[10]。和邊緣性前置胎盤和部分性前置胎盤相比較，完全性前置胎盤的較差圍生結(jié)局發(fā)生率明顯更高[11]。

作為前置胎盤中最嚴(yán)重的類型，完全性前置胎盤有較高的胎盤植入、胎盤粘連和產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。主要包括3個(gè)方面的原因，首先是在宮頸內(nèi)口、子宮下段的蛻膜較為薄弱，因此胎盤絨毛侵入性也更高，情況嚴(yán)重甚至還會(huì)直接植入肌層，患者子宮下段生理性收縮功能也會(huì)因此而消失[13]；其次是胎盤剝離會(huì)因?yàn)樘ケP粘連或者植入而受到影響，出現(xiàn)剝離困難或者剝離不全的情況，從而導(dǎo)致持續(xù)出血的發(fā)生；最后是患者宮頸管收縮壓迫止血年齡較低，再加上該部位空間較小，難以確定患者的出血點(diǎn)，縫扎止血的難度也因此而大幅度增加[14-15]。對(duì)于前置胎盤產(chǎn)前出血患者，尤其是完全性前置胎盤產(chǎn)前出患者，及時(shí)患者進(jìn)行診斷和結(jié)合患者情況選擇科學(xué)的個(gè)體化的治療方案對(duì)于減少患者并發(fā)癥發(fā)生率和提高患者分娩質(zhì)量具有重要意義。

前置胎盤患者出現(xiàn)產(chǎn)前出血不但會(huì)造成孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、貧血、感染以及低體重兒的發(fā)生，而且還會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而一次大量出血還會(huì)使孕婦發(fā)生休克，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，情況嚴(yán)重甚至還會(huì)對(duì)母兒生命安全造成威脅[16-17]。在本次研究中，相比前置胎盤產(chǎn)前無(wú)出血患者，產(chǎn)前出血的入院孕周和終止孕周明顯更短，保胎時(shí)間和總住院時(shí)間明顯更長(zhǎng)，因此對(duì)于前置胎盤出血患者，為了改善其妊娠結(jié)局和提高其妊娠質(zhì)量，患者應(yīng)該及時(shí)接受治療，臨床應(yīng)該在保證母兒安全的基礎(chǔ)上盡量延長(zhǎng)患者的胎齡。本次研究中，出血組的急診分娩、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)和低出生體重兒發(fā)生率均明顯高于無(wú)出血組，分析原因：(1)因?yàn)椴∏槲＜?，風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致前置胎盤產(chǎn)前出血患者被迫接受急診分娩，雖然未足月，但也因此而被迫終止妊娠。(2)通過(guò)進(jìn)行影像學(xué)診斷，部分患者已經(jīng)確診為前置胎盤產(chǎn)前出血，患者在妊娠36周后選擇終止妊娠。該情況患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率雖然能夠在一定程度上降低，胎兒的成活率也會(huì)增加，但醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率也會(huì)增加。無(wú)出血組的新生兒體重和Apgar評(píng)分均明顯高于出血組，無(wú)出血組新生兒窒息發(fā)生率明顯低于出血組。新生兒體重與早產(chǎn)有密切關(guān)系，早產(chǎn)兒低體重兒發(fā)生率較高，新生兒出生體重過(guò)低會(huì)減低其預(yù)后，對(duì)新生兒的心理行為、智力等發(fā)育造成影響，另外還會(huì)引發(fā)敗血癥、驚厥等。

如果前置胎盤產(chǎn)前出血患者的出血量較大，會(huì)引發(fā)失血性休克，患者及其胎兒的生命也隨時(shí)會(huì)受到威脅，此時(shí)無(wú)論患者的孕周是幾周，均應(yīng)該及時(shí)終止妊娠。對(duì)于出血量較少、妊娠在37周以上的前置胎盤產(chǎn)前出血患者，可以采取期待療法[18]。對(duì)于首次出血就是中度或者重度出血患者，應(yīng)該對(duì)患者的貧血情況、前置類型、孕周和搶救措施等各方面進(jìn)行綜合分析，根據(jù)分析結(jié)果和患者的實(shí)際情況選擇合適的處理方式。對(duì)于前置胎盤患者的分娩方式的選擇，主要根據(jù)患者的前置胎盤的類型和患者的產(chǎn)前出血量進(jìn)行選擇。如果患者僅有前置胎盤而沒(méi)有產(chǎn)前出血，其妊娠終止可以等到胎兒成熟后進(jìn)行[19]。

綜上所述，前置胎盤產(chǎn)前出血不但會(huì)對(duì)妊娠過(guò)程造成影響，而且還影響妊娠結(jié)局，其發(fā)生不但會(huì)增加患者產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，因此臨床應(yīng)該對(duì)患者的情況進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)其前置胎盤類型進(jìn)行明確，結(jié)合實(shí)際及時(shí)采取針對(duì)性治療，以保障母兒生命健康。