張喜奎教授運(yùn)用柴苓湯治療腎性水腫經(jīng)驗(yàn)拾萃

鄭瑋楠，張喜奎

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

0 引言

水腫之患，乃由水液代謝失常，全身或局部液體積聚而成，多見(jiàn)于頭面、四肢、胸腹、腰背，甚至全身。西醫(yī)病因涉及肝源性、心源性、腎源性及內(nèi)分泌性等，文章系探討腎性水腫的治療[1]。

業(yè)師張喜奎教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，行醫(yī)40余載，長(zhǎng)期從事經(jīng)方辨治各種疑難雜癥工作，為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。行醫(yī)期間，臨床結(jié)合教學(xué)，對(duì)于腎臟疾病運(yùn)用經(jīng)方辨治更有其獨(dú)特見(jiàn)解，并著有《腎臟病六經(jīng)辨治》一書(shū)，辨病辨證，遣方用藥，精準(zhǔn)把握，療效昭彰。現(xiàn)就張師運(yùn)用柴苓湯治療腎性水腫經(jīng)驗(yàn)稍作介紹，以饗同道，茲請(qǐng)各位同道借鑒。

1 水腫的辨析

水腫病名，早在《內(nèi)經(jīng)》中便有記載，稱(chēng)之為“水病”及“水氣”等，因其癥狀不同又有不同分類(lèi)，如風(fēng)水、涌水等，散在分布在各篇。而《金匱要略》中就設(shè)了專(zhuān)篇“水氣病脈證并治”進(jìn)行探討，將其分為風(fēng)、皮、正、石四水及黃汗五種類(lèi)型，并有與之對(duì)應(yīng)的治法方藥。到了宋代，醫(yī)家嚴(yán)用和則將水腫分為陰水、陽(yáng)水兩大類(lèi)，為后世所通用。

論其病因病機(jī)，《景岳全書(shū)·腫脹》中所言最為貼切“凡水腫等證，乃肺脾腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣化不精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行”[2]。故后世醫(yī)家多宗此旨，認(rèn)為水腫為患乃肺脾腎三臟的功能失調(diào)，水液代謝失常所致，其中“以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟?！狈尉佑谏?，為水之上源，主通調(diào)水道，當(dāng)外邪干肺，水道不暢，則發(fā)為水腫；脾坐中洲，運(yùn)化水濕，為化水之主力，當(dāng)邪阻于脾或飲食內(nèi)傷，中土水濕不化，積聚而成水腫；腎者主水，司開(kāi)闔，為水之下源，當(dāng)腎氣不足，不能化氣行水，以致水液內(nèi)停，發(fā)為水腫。

張師在臨證治療水腫病時(shí)，不僅重視對(duì)肺脾腎三臟功能的調(diào)理，亦十分關(guān)注三焦水道是否疏通。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中言“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！倍凇鹅`樞·本輸》又云“三焦者，中瀆之府也，水道出焉。”認(rèn)為三焦系人體營(yíng)衛(wèi)水火游行之通路，交通內(nèi)外，其主司人體水道[3]?！吨胁亟?jīng)·論三焦寒熱生死順逆脈證之法》又言：“三焦者，人之三元之氣也。號(hào)曰中清之腑，總領(lǐng)五臟、六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其余周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也?！惫蕪垘熞詾樯訇?yáng)作為表里出入之門(mén)戶(hù)，營(yíng)衛(wèi)水火升降之樞紐，表里出入有常，營(yíng)衛(wèi)水火升降有序本自不病。在腎臟疾病中，當(dāng)外邪侵襲，郁于少陽(yáng)，氣機(jī)升降不暢，三焦水道受阻，水液不循常道，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫；因膽火內(nèi)郁，干犯脾胃，常又兼有胸脅苦滿(mǎn)，口苦，心煩，納呆等癥；再則水濕與熱邪互結(jié)，阻于三焦膀胱，亦見(jiàn)小便不利，小便燒灼疼痛等；另水濕郁遏日久，常使淤血內(nèi)生，瘀水互結(jié)，經(jīng)絡(luò)壅堵，三焦水道不通，水腫加重而膠結(jié)不愈[4]。故對(duì)于“少陽(yáng)濕熱、三焦不利”型水腫患者，以外和少陽(yáng)，內(nèi)梳三焦為法，配合化氣利水之用，張師以柴苓湯為主治療腎性水腫，遣方效彰。

2 柴苓湯方證辨析

柴苓湯系小柴胡湯、五苓散方合方而來(lái)，兩方皆出自于醫(yī)圣張仲景之手。其中小柴胡湯作為少陽(yáng)病代表方劑之一，不僅《傷寒論》中有多處提及，在《金匱要略》中亦有論述，如其在嘔吐噦下利病篇中治療嘔吐病及婦人雜病篇的熱入血室等。其方和解少陽(yáng)，疏利三焦，主治少陽(yáng)熱郁，三焦不利證。方中柴胡，其性清揚(yáng)升散，能夠疏解少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，透泄膽經(jīng)郁熱，為君；黃芩其性苦寒，善于清解，清瀉少陽(yáng)膽郁之火，為臣；兩藥散清結(jié)合，相互協(xié)作，使氣郁通達(dá)，火郁升發(fā)，則少陽(yáng)三焦氣機(jī)通暢。佐以半夏開(kāi)結(jié)氣，降逆氣，生姜和胃降逆，宣散水氣；再配人參、大棗益氣養(yǎng)血調(diào)血，助正祛邪；炙甘草合人參、大棗扶正，甘調(diào)諸藥。全方以和解少陽(yáng)為用，疏利三焦為效[5]。

五苓散方在《傷寒論》及《金匱要略》均有記載，包括太陽(yáng)病中的“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠.....若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”，痰飲咳嗽病中的“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，霍亂病中的“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之”等，有提及的共12條。其方功在溫陽(yáng)健脾，利水滲濕，主治為膀胱氣化不利、水氣內(nèi)停之證。方中澤瀉為君，其性甘寒，宜入膀胱諸經(jīng)，燥土瀉濕，下達(dá)迅速，善決水竇；以茯苓、豬苓為臣，因其淡滲，燥土利水，以助澤瀉行水；佐辛溫之桂枝，溫陽(yáng)化氣，以助運(yùn)水，白術(shù)甘苦性溫，健脾燥濕，合桂枝則脾陽(yáng)得運(yùn)，協(xié)茯苓以燥濕滲水；全方以溫陽(yáng)健脾之力，助膀胱化氣行水[6]。柴苓合方，則和解少陽(yáng)、氣機(jī)梳利，氣化行水、水道通暢。

3 柴苓湯的現(xiàn)代相關(guān)藥理研究

現(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯組方里，柴胡中所含的柴胡皂苷能夠增強(qiáng)免疫力和抗炎[7]； 黃芩里的黃芩甙可抗微生物、提高免疫，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)[8]；半夏提取物生物堿具有止吐作用[9]，而另一種提取物半夏苷則能通過(guò)刺激激素釋放的方法產(chǎn)生抗炎作用[10]； 黨參里的有效成分多糖類(lèi)具有調(diào)節(jié)免疫力，抑制炎癥，以及抗衰老作用[11]。再綜合大量的藥理研究可知，小柴胡湯可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，抑制炎癥[12]，另有研究認(rèn)為小柴胡湯能夠降蛋白尿，保護(hù)腎功能[13]。

而五苓散方亦有現(xiàn)代藥理證明，方中澤瀉里含有某種甲醇熱提取物，它具有抗腎炎作用[14]；茯苓中的多糖能夠增強(qiáng)免疫功能，還有抗炎作用，其乙醇提取物能夠減弱水重吸收，從而產(chǎn)生利尿作用[15]；豬苓中的有效成分豬苓多糖亦具有免疫調(diào)節(jié)、抑制炎癥的作用，而其以不同溶劑提取的豬苓乙酸乙酯浸膏則具有腎臟保護(hù)功能[16]；白術(shù)里既有某些醇類(lèi)提取物有抗炎效力，而且其中的揮發(fā)油組分具有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠利尿以及抗利尿[17]；依據(jù)大量現(xiàn)代藥理研究，五苓散能夠調(diào)節(jié)水通道蛋白、促進(jìn)尿液排泄，減輕腎臟炎癥反應(yīng)，降低尿蛋白、修復(fù)腎臟損傷[18]。

4 隨證化裁，適當(dāng)加減

依據(jù)患者病情及病程不同，張師常對(duì)柴苓湯作適當(dāng)調(diào)整，以期更加對(duì)癥。如“參”常用黨參或太子參，黨參甘平，健脾益氣，補(bǔ)力稍弱，太子參甘潤(rùn)微寒，益陰氣，補(bǔ)脾土，生曬參多用于元?dú)馓潛p較大，重在大補(bǔ)元?dú)?；且少用大棗、生姜，而以黃芪代之，因大棗滋膩易礙中留邪，生姜常在嘔吐時(shí)方用，黃芪甘溫，既能健益脾氣，利水消腫，亦能實(shí)表以御外邪。

若中焦?jié)褡杳黠@，嘔惡、腹脹較甚，可加厚樸、蘇葉、藿香理中行氣，散濕化濁；若見(jiàn)舌質(zhì)淡暗或有紫斑，或刺痛不移者，血瘀征象，常加益母草、澤蘭、丹參等活血利水；若見(jiàn)陽(yáng)虛者，宜加附子、干姜等以溫陽(yáng)健脾利水；若水腫較甚者，可加大腹皮、葶藶子、車(chē)前子等利水消腫，使水從小便而出；若水腫而兼見(jiàn)血尿者，加赤芍、牡丹皮涼血散瘀，三七、小薊涼血止血；若患者既往有高血壓，見(jiàn)頭暈耳鳴者，可加天麻、鉤藤、石決明、牡蠣等平肝潛陽(yáng)息風(fēng)；若濕熱蘊(yùn)結(jié)皮膚而見(jiàn)皮膚瘙癢者，可加白鮮皮、地膚子、蟬蛻等祛風(fēng)利濕止癢；若濕熱下注膀胱，見(jiàn)小便灼熱疼痛者，加石韋、瞿麥清熱祛濕，利尿通淋。

當(dāng)水腫明顯減輕，疾病獲得明顯療效的情況下，張師常囑患者堅(jiān)持服藥以鞏固療效，同時(shí)隨病情變化而及時(shí)調(diào)整用藥，避免復(fù)發(fā)。

5 驗(yàn)案舉隅

陳某某，男，55歲，2020年06月13日初診。主訴為：反復(fù)雙下肢水腫3月余?；颊呔売?月余前因感冒后出現(xiàn)下肢水腫不消，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查生化提示：白蛋白24g/L，尿常規(guī)：尿潛血++，尿蛋白+++。診斷為“腎病綜合征”，因患者拒絕，未行穿刺病檢。以激素(甲潑尼龍)配合利尿劑、降脂治療1月余后出院，后續(xù)以激素維持。后每起居稍有不慎，下肢便腫，行走不便，痛苦難耐，故來(lái)求診，詢(xún)知激素規(guī)律服用，現(xiàn)下肢浮腫，呈可凹陷性，晨起為著，口苦，咽稍干，納不佳，心煩，小便燒灼感，見(jiàn)舌淡紅，苔薄白，診脈弦。辨為：水腫病(三焦壅塞，水濕內(nèi)停)，治法：和解少陽(yáng)，疏利三焦，方投柴苓湯加減，處方如下：柴胡12g，黃芩12g，姜半夏12g，太子參20g，桂枝20g，茯苓20g，白術(shù)12g，澤瀉15g，豬苓20g，陳皮12g，石韋15g，丹參18g。共7劑，水煎服，日一劑，早晚飯后四十分鐘溫服。

2020年06月20日二診：7劑藥罷，患者下肢水腫已輕，且食欲較以往增進(jìn)許多，諸證皆輕，稍覺(jué)乏力，舌淡苔白，脈沉。上方加黃芪15g，山楂20g，再進(jìn)14劑。

2020年07月04日三診：患者訴藥盡腫消，余癥亦輕，唯近期家事困擾，偶有失眠，查舌脈同前，于上方加棗仁15g，牡蠣30g，再進(jìn)7劑，并囑患者調(diào)情志，激素逐漸減量。后患者守上方隨癥加減調(diào)服2月余，激素停而水腫未發(fā)，隨訪(fǎng)一年，諸癥皆平，尿蛋白維持在無(wú)～1+，尿潛血轉(zhuǎn)常。

按：本案患者因外感治療不及時(shí)，以使外邪不散而入于少陽(yáng)，邪居少陽(yáng)，膠結(jié)不解，表里出入失常，氣機(jī)升降無(wú)序，樞機(jī)不得通利，三焦水道阻塞，致水液不循常道，泛溢肌膚，而發(fā)為水腫；少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，膽火炎上，則口苦而咽干，膽火內(nèi)擾心神則心煩；少陽(yáng)邪火，干犯脾胃，中焦運(yùn)化失司，水谷不行，故納呆；水濕與邪熱結(jié)于下焦，膀胱氣化不利，小便有燒灼感。查舌按脈，四診合參，故辨為三焦壅塞，水濕內(nèi)結(jié)之證，治當(dāng)和解少陽(yáng)，疏利三焦，方投柴苓湯加減。

方中柴胡升散，透泄少陽(yáng)之邪，黃芩苦寒，清瀉膽郁之火，共以疏理少陽(yáng)三焦氣機(jī)；姜半夏辛溫而性燥，入脾胃經(jīng)，和胃降逆，陳皮辛苦溫燥亦入脾胃經(jīng)，理氣和中，兩藥相伍，蓋能理氣健脾，和胃降逆，脾胃強(qiáng)則水濕得化；太子參甘潤(rùn)，益氣扶正，清補(bǔ)脾胃；澤瀉以其甘淡，既瀉水之有余，亦瀉火之偏盛；豬苓淡滲利水道，起陰氣以和陽(yáng)化水，茯苓甘淡，得土味之正，健脾除濕，兩藥共助澤瀉滲濕通利之功；再以辛溫之桂枝溫陽(yáng)化氣助行水；白術(shù)溫燥，與茯苓相配健脾祛濕，與桂枝相伍則溫陽(yáng)健脾；酌加石韋，以甘寒之性清熱利尿通淋；水不利則為血，張師尤為重視水停日久為瘀，故以丹參活血利水。諸藥合用，三焦通利而氣機(jī)順，水濕皆化而水腫消。

二診時(shí)患者訴下肢水腫有明顯減輕，食欲亦較前明顯增進(jìn)，諸癥皆輕，此乃藥癥相符，水濕漸化之征，稍覺(jué)乏力，則思乃脾復(fù)不及，固加黃芪益氣健脾，山楂消食健脾，健脾促運(yùn)。三診時(shí)患者水腫大致消除，余癥皆輕，近期睡眠不佳，故加棗仁養(yǎng)血安神，牡蠣潛陽(yáng)安神，以助入眠。

僅此一例，拋轉(zhuǎn)引玉，饗以同道，張師針對(duì)少陽(yáng)濕熱，三焦不利證型之水腫。

投以柴苓湯，再隨癥加減，每每效如桴鼓。