異病同治法穴位埋線治療痰濁阻肺型慢性氣道炎癥的 臨床研究

韓江，鄒曉，謝羅軍

(杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

0 引言

慢性氣道炎癥類疾病包括慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等不同疾病，但均以氣道黏液高分泌(痰液分泌)為發(fā)病與進(jìn)展的主要因素，臨床癥狀上表現(xiàn)為慢性的咳嗽和咳痰。筆者依據(jù)中醫(yī)異病同治的理論思想，抓住氣道黏液高分泌這一發(fā)病機(jī)理，結(jié)合辨證論治的方法，選取不同類別慢性氣道炎癥疾病患者中痰濁阻肺型的病例，探討穴位埋線對該類型患者血清T淋巴細(xì)胞亞群及臨床癥狀的影響，報(bào)道如下。

本研究項(xiàng)目所涉及的研究內(nèi)容、范圍和研究方法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論，認(rèn)為符合《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)要求，同意開展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院呼吸科2018年10月至2020年12月符合痰濁阻肺型慢性氣道炎癥住院患者120例。入院時(shí)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及治療組。其中治療組收治60例，脫落和剔除20例，納入統(tǒng)計(jì)40例，男22例，女18例；平均年齡(63±21)歲，平均癥狀積分(5.7±1.7)。對照組收治60例，脫落和剔除11例，納入統(tǒng)計(jì)49例，男27例，女22例；平均年齡(64±19)歲；平均癥狀積分(4.7±1.6)。兩組病例在性別、年齡、病種構(gòu)成、癥狀積分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》(第九版)中關(guān)于慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，以及中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(新世紀(jì)第四版)中肺脹、哮病、喘病等診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確定痰濁阻肺型慢性氣道炎癥中醫(yī)臨床表現(xiàn)為：咳聲重濁，痰多色白，晨起為甚，或胸悶脘痞，納少，舌淡，苔白膩，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20-85歲；③男女不限；④理解治療過程，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的腦血管、肝、腎及惡性腫瘤等疾病者；②哺乳或妊娠期婦女、精神疾病患者；③對已知藥物存在過敏者及過敏體質(zhì)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②治療過程中不服藥或無任何記錄者；③治療過程中對埋線出現(xiàn)不良反應(yīng)者；④自行使用其他影響本研究療效判斷的藥物者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①自行退出或失訪者；②資料不全影響療效判斷者。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組

采用常規(guī)對癥治療。吸入布地奈德混懸液(國藥準(zhǔn)字H20140475)，每次2mg霧化吸入，每天兩次；吸入復(fù)方異丙托溴銨溶液(國藥準(zhǔn)字H20150173)，每次0.5mg霧化吸入，每天兩次；硫酸特布他林霧化吸入溶液(國藥準(zhǔn)字H20140108)，每次5mg霧化吸入，每天兩次?？诜駲庉迥c溶膠囊(國藥準(zhǔn)字H20052401)，每次0.3g，每天三次。

1.7.2 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上加埋線治療。住院第一天進(jìn)行埋線，共1次，取中脘穴，以及雙側(cè)豐隆穴、肺俞穴、脾俞穴、足三里穴，參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T21709.10-2008)針灸技術(shù)操作規(guī)范第10部分：穴位埋線》[3]套管針埋線法，用0號羊腸線進(jìn)行埋線。

1.8 觀察指標(biāo)

觀察治療前后7天，兩組患者血清CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞亞群濃度，CD4+/CD8+比值，臨床癥狀改善率。其中，臨床癥狀改善率=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%，臨床癥狀積分根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[4][5][6][7]制定：咳嗽、痰量變化、肺部聽診濕啰音三項(xiàng)(見表1)。

表1 慢性氣道炎癥疾病癥狀評分

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)資料采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示。符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本或者配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立或配對樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，秩和檢驗(yàn)兩兩比較校正臨界值以P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CD4+細(xì)胞濃度比較

兩組治療前CD4+細(xì)胞濃度不全符合正態(tài)分布，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-2.78，P=0.781＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療前后兩組CD4+細(xì)胞濃度改變值為治療后濃度減去治療前濃度，呈正態(tài)分布，方差齊，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=3.899，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組治療前后CD4+細(xì)胞濃度(個(gè)/μl)

2.2 兩組治療前后CD8+細(xì)胞濃度比較

兩組治療前CD8+細(xì)胞濃度符合正態(tài)分布，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=0.078，P=0.938＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療前后兩組CD8+細(xì)胞濃度改變值為治療后濃度減去治療前濃度，呈正態(tài)分布，方差齊，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=0.649，P=0.520＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組治療前后CD8+細(xì)胞濃度(個(gè)/μl)

2.3 兩組治療前后CD4+/CD8+比值比較

兩組治療前CD4+/CD8+比值為非正態(tài)分布，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-0.153，P=0.878＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療前后兩組CD4+/CD8+比值改變值為治療后減去治療前比值，不符合正態(tài)分布，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-3.59，P=0.000小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表4 兩組治療前后CD4+/CD8+比值

表4 兩組治療前后臨床癥狀積分與癥狀改善率(分，%)

2.3 兩組治療前后臨床癥狀積分與改善率比較

兩組治療前癥狀積分符合正態(tài)分布，方差齊，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=1.866，P=0.069＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。癥狀積分改變值為治療前積分減治療后積分，不全符合正態(tài)分布，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，Z=-3.58，P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后改善率符合正態(tài)分布，方差齊，經(jīng)兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=2.730，P=0.009＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

《內(nèi)經(jīng)》中有“異病同治”思想的體現(xiàn)，沒有明確的文字記載。延續(xù)至張仲景的《傷寒雜病論》中也未明確提出“異病同治”的概念，但全書病證結(jié)合的方法論，以及理、法、方、藥的具體應(yīng)用無不體現(xiàn)了“異病同治”的思想內(nèi)核。所以，一般認(rèn)為“異病同治”的思想源流發(fā)于《傷寒雜病論》，在《金匱要略》部分體現(xiàn)得尤為明顯[8]。部分學(xué)者總結(jié)“異病同治”內(nèi)涵可概括成：不同疾病，同一病因，治法相同；不同疾病，同一病機(jī)，治法相同；不同疾病，同一病位，治法相同[9][10][11]。

具體到本次研究的慢性氣道炎癥類疾病，臨床上常見為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等。疾病不同，但有氣管和肺這一共同的病位。同時(shí)具有氣道黏液高分泌性這一共同的病理特征，并且該病理因素在慢性氣道炎癥類疾病中的發(fā)病與臨床進(jìn)展中，發(fā)揮著重要作用。在一些慢性阻塞性肺病的研究中表明，過量的氣道黏液本身就可激發(fā)氣道炎癥、促使氣管重塑[12]，而氣道黏液高分泌導(dǎo)致慢阻肺的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高3.5 倍[13]。哮喘動(dòng)物模型研究中已經(jīng)明確，黏蛋白是氣道黏液的主要成分，由氣道上皮杯狀細(xì)胞分泌，其中黏蛋白5AC是人類氣道黏液分泌的主要類型[14]。支氣管擴(kuò)張的氣道黏液高分泌狀態(tài)，近年基礎(chǔ)研究相對較少，主要集中在臨床藥物應(yīng)用和理論探討方面[15][16][17]。有專家共識認(rèn)為，氣道黏液高分泌狀態(tài)，是一種“臨床癥狀”，更是“高危發(fā)病因素”[18]。呼吸道纖毛的活力下降，排痰能力減弱，同時(shí)黏液高分泌狀態(tài)，導(dǎo)致痰液在氣道中蓄積，創(chuàng)造了病菌繁殖的環(huán)境，病菌進(jìn)一步影響氣道表面結(jié)構(gòu)，反過來再促使高黏性液體分泌，形成惡性正反饋，從而加重了慢性氣道炎癥的發(fā)展，甚至急性發(fā)作。因此，抓住共同的病理特征，“提高機(jī)體免疫能力，促進(jìn)氣道高黏性液體的排出，降低呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊吆粑劳〞场?，是治療慢性氣道炎癥類疾病的關(guān)鍵，也是異病同治中“同”的核心內(nèi)容。

本次研究對“同”的著眼點(diǎn)不僅在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)理，更注重“證”的統(tǒng)一。通過對不同教材、診斷標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)的整理，以及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等慢性氣道炎癥類疾病，在證型上有較大重疊，其中以痰濁阻肺證較多，具體總結(jié)為：咳聲重濁，痰多色白，晨起為甚，或胸悶脘痞，納少，舌淡，苔白膩，脈滑。病位相同，證型相同，就可異病同治。

而異病同治所“治”的氣道高黏性液體，屬于中醫(yī)“痰”的范疇。中醫(yī)對“痰”的認(rèn)識由來已久。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》中說：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，認(rèn)為痰飲的形成同肺、脾二臟密切相關(guān)。這也引導(dǎo)后世醫(yī)家確立了宣肺、健脾等治“痰”原則。有學(xué)者進(jìn)一步將治療呼吸系統(tǒng)疾病總結(jié)為預(yù)防外邪，固護(hù)臟腑，清除病理產(chǎn)物三個(gè)方面[19]。筆者根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)中醫(yī)在三方面各有所長[20][21][22]。而中醫(yī)治療方式強(qiáng)調(diào)正氣存內(nèi)，邪不可干，在預(yù)防外邪、固護(hù)臟腑也就是免疫調(diào)節(jié)方面更有優(yōu)勢，其中針灸較為突出[23][24][25]。本研究選擇穴位埋線，針對痰濁阻肺證，依據(jù)“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的理論內(nèi)涵，以肺腧、脾腧?yàn)橹餮?，旨在宣肺止咳，以清貯痰之器，健脾化痰，以運(yùn)生痰之源；配以中脘降逆止嘔，調(diào)暢氣機(jī)；加之足三里、豐隆祛痰除濕，通暢氣道。

近年來在穴位埋線對呼吸系統(tǒng)疾病T淋巴細(xì)胞亞群影響的動(dòng)物模型研究中，顯示穴位埋線療法可使大鼠血清T淋巴細(xì)胞濃度升高從而提高其免疫力，但具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究[26][27]。T淋巴細(xì)胞亞群中CD4+T細(xì)胞，指的是表面有CD4特異蛋白質(zhì)分子的T淋巴細(xì)胞，通過增加抗體的釋放，加強(qiáng)免疫系統(tǒng)對抗原的識別能力。CD8+T細(xì)胞是細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可以識別被標(biāo)記的抗原，進(jìn)而殺傷靶細(xì)胞[28]。所以，CD4+T細(xì)胞濃度的增加可以認(rèn)為免疫系統(tǒng)進(jìn)入一種更為積極的防御狀態(tài)，也就是中醫(yī)所說的正氣存內(nèi)，御邪于外；CD8+T細(xì)胞濃度的增加可看作對病邪的清除能力提高，正邪交爭的激烈程度上升。

本次研究結(jié)果表明，穴位埋線配合對癥治療對CD4+T淋巴細(xì)胞濃度，CD4+/CD8+比值的影響，優(yōu)于單純對癥治療(P＜0.05)。說明穴位埋線對于慢性氣道炎癥類疾病患者免疫功能的激發(fā)有正向作用。并且對CD4+T淋巴細(xì)胞濃度的增加有更明顯的影響。此外，治療組治療后臨床癥狀改善率方面，明顯高于對照組(P＜0.05)，提示穴位埋線配合對癥治療對于慢性氣道炎癥類疾病的氣道癥狀改善方面也正調(diào)解作用。但值得注意的是，本研究建立在異病同治的思想理論上，對于不同慢性氣道炎癥類疾病之間穴位埋線的療效差異沒有研究。且受試人群集中于醫(yī)院輻射范圍附近，結(jié)構(gòu)單一。未來可以進(jìn)一步開展臨床多中心療效研究，以明確不同地區(qū)，穴位埋線在同一證型、不同疾病之間的療效差異。