全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的影響因素及預(yù)見性防范干預(yù)對策研究*

宋 瑤，曹 莉，葉正旭，常 樂

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科手術(shù)室，西安 710032)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛、技術(shù)較為成熟的可靠術(shù)式，能重建髖關(guān)節(jié)正常功能，恢復(fù)組織結(jié)構(gòu)形態(tài)[1-2]。但該術(shù)式在操作過程中需長時間側(cè)臥位，同時受麻醉、高齡、手術(shù)應(yīng)激等因素影響局部易出現(xiàn)潮濕、硬結(jié)及水皰等，術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的風(fēng)險較高。有研究表明，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為1%～11%，而術(shù)中發(fā)生率高達(dá)4.7%～66.0%[3]。急性壓力性損傷的發(fā)生不僅影響手術(shù)療效，增加患者疼痛，也為護(hù)患糾紛埋下了隱患[4-5]。近年來，盡管壓力性損傷的防治備受重視，但居高不下的術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率給患者的家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于此，本研究調(diào)查了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷現(xiàn)狀，進(jìn)一步分析了相關(guān)影響因素，以期為制定預(yù)見性防范措施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月本院收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者126例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；(2)術(shù)中取仰臥位；(3)術(shù)前身體各部分皮膚無壓力性損傷；(4)住院期間第一次手術(shù)；(5)積極參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重感染或有水腫；(2)全身多處骨折；(3)合并影響觀察評估壓力性損傷的皮膚疾病。

1.2 方法

采用方便抽樣方法，對患者進(jìn)行急性壓力性損傷評估和影響因素分析，并收集患者人口學(xué)資料和手術(shù)相關(guān)資料及皮膚情況，以手術(shù)結(jié)束后急性壓力性損傷發(fā)生情況作為因變量，進(jìn)一步分析術(shù)中急性壓力性損傷的影響因素。

1.2.1壓力性損傷分期

參照美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ期為受壓處皮膚組織完整，但發(fā)現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，顏色變化不包含栗色、紫色；(2)Ⅱ期為部分皮層缺失，且傷口處濕潤，呈現(xiàn)粉紅色，伴真皮層暴露或出現(xiàn)漿液性水皰；(3)Ⅲ期為全層皮膚缺失，可見脂肪組織、肉芽組織，且組織邊緣出現(xiàn)內(nèi)卷，可見腐肉或焦痂，并暴露肌肉、筋膜、肌腱、韌帶、骨或軟骨；(4)Ⅳ期為全層皮膚和組織缺失，肉眼可見肌肉、筋膜或骨頭等，出現(xiàn)焦痂或腐肉，常伴潛行或竇道；(5)不可分期的全層皮膚、組織缺失，焦痂或腐肉完全掩蓋損傷程度，無法確認(rèn)組織缺失程度；(6)深部組織損傷為完整或破損局部皮膚有持續(xù)的指壓不褪色現(xiàn)象或表皮分離有充血水皰或呈黑色傷口床，疼痛、溫度變化先于顏色改變出現(xiàn)。

1.2.2資料收集

1.2.2.1人口學(xué)資料

包括性別、年齡、身高、體重[按不同體重指數(shù)(BMI)分為超重(24.0～<28.0 kg/m2)、肥胖(≥28.0 kg/m2)、正常(18.5～<24.0 kg/m2)、偏瘦(<18.5 kg/m2)]、吸煙史、飲酒史、慢性病史(包括高血壓、冠心病、糖尿病等)、術(shù)前是否存在焦慮(焦慮自評量表評分大于50分為存在焦慮情緒)、是否貧血等。

1.2.2.2術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

包括手術(shù)時間、術(shù)中是否低體溫、術(shù)中是否出汗、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiology，ASA)分級、術(shù)中出血量、術(shù)中是否低血壓(低血壓為術(shù)中舒張壓低于術(shù)前舒張壓20%，且低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時間大于20 min)。

1.2.3調(diào)查流程

所有調(diào)查人員經(jīng)嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)，能熟練掌握評估工具使用和壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，保證每份量表的準(zhǔn)確性；調(diào)查人員于術(shù)前1 d進(jìn)行訪視，收集并記錄患者一般資料，術(shù)中資料從術(shù)中護(hù)理記錄單與麻醉記錄單中獲??；患者離開手術(shù)室前評估并記錄急性壓力性損傷情況。

1.2.4急性壓力性損傷評估

征得患者及家屬同意后術(shù)前1 d在自然光線下由護(hù)士進(jìn)行全身皮膚檢查，并采用壓瘡危險因素評估表進(jìn)行壓力性損傷評估，評分結(jié)果對手術(shù)室護(hù)士保密，避免對護(hù)士采取的預(yù)防措施產(chǎn)生干擾，使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚；術(shù)日、進(jìn)入手術(shù)室前由同一名護(hù)士再次檢查患者全身皮膚，以免帶入壓力性損傷；手術(shù)結(jié)束患者未離開手術(shù)室前立即評估其術(shù)中急性壓力性損傷情況，并如實(shí)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中急性壓力性損傷情況

126例患者術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷12例(21處)，術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率為9.52%，只發(fā)生1處7例[58.33%(7/12)]，多處5例[41.67%(5/12)]；Ⅰ期12處[57.14%(12/21)]，Ⅱ期9處[42.86%(9/21)]，好發(fā)部位為髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)，分別占47.62%(10/21)、33.33%(7/21)。

2.2 單因素分析

發(fā)生組患者年齡、BMI、糖尿病、貧血、手術(shù)時間、術(shù)前焦慮、術(shù)中出汗、術(shù)中低體溫與未發(fā)生組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析[n(%)]

2.3 影響因素分析

將單因素中P<0.05指標(biāo)作為自變量(賦值見表2)納入logistic回歸模型分析影響因素。年齡大于80歲、偏瘦、肥胖、糖尿病、貧血、手術(shù)時間大于或等于2 h、術(shù)中出汗、術(shù)中低體溫是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷的危險因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 賦值情況

表3 影響因素分析

3 討 論

3.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷現(xiàn)狀

壓力性損傷發(fā)生率是判斷護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，而手術(shù)室護(hù)理工作是醫(yī)院護(hù)理工作的重要組成部分[6]。本研究126例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率為9.52%，低于國內(nèi)外外科患者急性壓力性損傷發(fā)生率(12.7%～57.4%)[7-8]。由此可見，本院手術(shù)室護(hù)理工作相對完善，在壓力性損傷方面具有重要防范作用。但12例發(fā)生急性壓力性損傷患者中共出現(xiàn)21處損傷，主要表現(xiàn)為局部紅斑、皮層破損、水皰等，以Ⅰ期損傷為主，其他均為Ⅱ期損傷，術(shù)中急性壓力性損傷輕微，強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)理工作可能會避免或減少上述損傷事件的發(fā)生。另外有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后立即觀察到的Ⅰ期壓力性損傷會迅速發(fā)展為更嚴(yán)重的壓力性損傷，不僅與術(shù)中壓力相關(guān)，還與壓力解除后再灌注損傷密切相關(guān)[9]。因此，手術(shù)結(jié)束后對急性壓力性損傷應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)護(hù)理和管理，以避免損傷進(jìn)一步加重。

3.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷影響因素分析

本研究logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，年齡>80歲、偏瘦、肥胖、糖尿病、貧血、手術(shù)時間≥2 h、術(shù)中出汗、術(shù)中低體溫均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷的危險因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明存在上述情況的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者是術(shù)中急性壓力性損傷的高危人群。近年來，年齡對壓力性損傷發(fā)生的影響已得到公認(rèn)[10]。老年人皮膚松弛干燥，彈性差，尤其是高齡者，皮下脂肪萎縮、變薄。有研究表明，70歲以上老年人出現(xiàn)術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險性是70歲以下者的3倍[11]。而本研究經(jīng)logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，>80歲，即高齡是術(shù)中急性壓力性損傷的獨(dú)立危險因素，提示在手術(shù)室護(hù)理工作中需加強(qiáng)老年，尤其是高齡患者的防護(hù)工作。另有研究表明，住院患者中BMI異常者更易發(fā)生壓力性損傷，可能是因BMI正常者皮下脂肪層能保護(hù)毛細(xì)血管血流，不會因過高的壓力阻斷而造成皮膚損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，偏瘦、肥胖均為術(shù)中急性壓力性損傷的危險因素。偏瘦人群脂肪層相對較薄，當(dāng)局部受到長期壓迫時，醫(yī)療器械與骨突間形成較大剪切力，造成局部缺血缺氧，皮損風(fēng)險增加；而過度肥胖者皮層擠壓力過大，且耗氧量大、以及局部缺血、缺氧時更易發(fā)生壓力性損傷。故針對偏瘦、肥胖患者需給予更好的防護(hù)，以增加安全系數(shù)。本研究貧血患者術(shù)中發(fā)生急性壓力性損傷的風(fēng)險是非貧血患者的4.4倍。貧血會降低血液中氧含量，組織、器官在受壓缺氧情況下局部缺氧會更加嚴(yán)重，壓力耐受性低下，增加了發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險[13-14]。同時，糖尿病也是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷的高危因素，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，且糖脂代謝異常，胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)等原因形成機(jī)體代謝紊亂和消耗狀態(tài)，進(jìn)一步增加急性壓力性損傷的易感性[15-16]。因此，對擇期手術(shù)患者在病情允許下應(yīng)先控制血糖再進(jìn)行手術(shù)。有研究表明，手術(shù)時間大于2.5 h是壓力性損傷的危險指數(shù)，若手術(shù)時間超過4.0 h，即使患者體質(zhì)良好同樣存在損傷風(fēng)險，且每延長30 min壓力損傷危險性增加33%[17]。由表1可見，手術(shù)時間大于或等于2 h的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者急性壓力性損傷發(fā)生率占66.67%，表明手術(shù)時間是術(shù)中急性壓力性損傷的影響因素。另外本研究多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中出汗、術(shù)中低體溫等手術(shù)室內(nèi)情況也是引起急性壓力性損傷的危險因素。機(jī)體在接受麻醉后體溫下降，為確保正常體溫，手術(shù)臺會鋪保溫毯，但當(dāng)體溫升高時體內(nèi)新陳代謝加快，消耗更多的營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣。然而，當(dāng)機(jī)體溫度升高時受壓部位處于缺氧及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏狀態(tài)，加之體溫升高出汗，局部潮濕，受壓部位更易發(fā)生壓力性損傷。術(shù)中麻醉和沖洗液及輸注液均可使機(jī)體處于低溫環(huán)境，致使外周血管處于收縮狀態(tài)，肢體末梢血循環(huán)變化，造成皮膚抵抗力降低，進(jìn)一步增加了發(fā)生急性壓力性損傷的風(fēng)險。

3.3 防范干預(yù)對策

(1)加強(qiáng)老年人群手術(shù)室壓力性損傷防護(hù)，增加護(hù)理頻率，可使用膏劑、乳劑、薄膜等措施保護(hù)皮膚，提高耐受性，及時清潔干燥皮膚，保持干爽狀態(tài)；(2)對偏瘦者和肥胖者減輕骨隆突部位的剪切力和壓力；(3)對手術(shù)時間較長者，當(dāng)手術(shù)體位設(shè)定后條件允許的情況下可適當(dāng)變更手術(shù)體位，但需注意避免拖拽動作；(4)術(shù)中注意采取保暖措施，盡量使患者處于正常體溫狀態(tài)，以避免低體溫造成血液循環(huán)緩慢而增加發(fā)生急性壓力性損傷的風(fēng)險。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間存在發(fā)生急性壓力性損傷的風(fēng)險，根據(jù)危險因素給予預(yù)見性防范措施，對減少術(shù)中急性壓力性損傷事件至關(guān)重要。但本研究受時間及其他因素的限制，并未對預(yù)見性防范干預(yù)對手術(shù)期間急性壓力性損傷風(fēng)險的影響作用展開調(diào)查研究，具體效果尚需進(jìn)一步探究。