實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)前診斷中的價(jià)值研究*

姜 川,鄭遠(yuǎn)琴,尹明華,張春蓉,姜 蓮,付吉群,吳運(yùn)芳

(重慶市萬(wàn)州區(qū)婦幼保健院:1.超聲科；2.產(chǎn)科 404000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)(pernicious placenta previa，PPP)是指附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán)，伴或不伴胎盤(pán)植入。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.31%～0.89%，53.3%合并胎盤(pán)植入[1]。胎盤(pán)植入在分娩期極易導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮切除，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。因此，必須在患者產(chǎn)前對(duì)PPP是否合并胎盤(pán)植入進(jìn)行評(píng)估，并預(yù)測(cè)其兇險(xiǎn)程度，以便讓醫(yī)師獲得可靠的信息對(duì)患者進(jìn)行救治，改善母嬰預(yù)后[2]。本研究探討實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲在PPP產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月本院產(chǎn)科門(mén)診就診的既往剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦3 087例作為研究對(duì)象，回顧性分析追蹤隨訪至產(chǎn)后確診為PPP的37例孕婦的臨床資料。37例孕婦孕周32～36周，平均(34.7±0.5)周；年齡28～46歲，平均(35.6±5.8)歲；剖宮產(chǎn)史1～2次。37例孕婦均進(jìn)行常規(guī)彩色多普勒超聲(彩超)檢查與實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1檢測(cè)方法

采用三星WS80及VolusonE8彩超診斷儀，經(jīng)腹容積探頭頻率為4～8 MHz。配備實(shí)時(shí)三維能量多普勒功能。孕婦取平臥位，適度充盈膀胱，先進(jìn)行常規(guī)彩超檢查，重點(diǎn)觀察胎盤(pán)位置、大小、厚度、內(nèi)部回聲、胎盤(pán)后間隙及子宮下段肌層的連續(xù)性，彩色多普勒觀察胎盤(pán)內(nèi)部、胎盤(pán)后方及其與膀胱交界處的血流情況。將胎盤(pán)附著子宮下段至宮內(nèi)口處及其相鄰的膀胱壁作為感興趣區(qū)，啟動(dòng)三維能量多普勒檢查模式，重建三維能量多普勒?qǐng)D，觀察感興趣區(qū)域周?chē)艿牧Ⅲw分布情況。

1.2.2胎盤(pán)植入診斷標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)彩超檢查顯示胎盤(pán)附著于子宮前壁下段，附著部位結(jié)構(gòu)紊亂、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性或局灶性腔隙血流、胎盤(pán)后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富；三維能量多普勒超聲在二維基礎(chǔ)上顯示胎盤(pán)基底部及胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)異常豐富雜亂，多侵及膀胱壁，彩色血流信號(hào)紅藍(lán)相間，恰如“繁花似錦”。以分娩情況及分娩后病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”：胎兒娩出后胎盤(pán)無(wú)法娩出或未完全娩出且人工徒手剝離困難，切除子宮或病灶送病理檢查,顯示子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)絨毛組織。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

37例PPP孕婦中胎盤(pán)粘連17例，胎盤(pán)植入或穿透20例。37例PPP孕婦產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查診斷PPP 33例(符合率為89.2%)，實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查診斷PPP 35例(符合率為94.6%)，二者診斷PPP符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.181，P=0.670)；20例PPP合并胎盤(pán)植入孕婦產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查診斷PPP合并胎盤(pán)植入13例(符合率為65.0%)，實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲診斷PPP合并胎盤(pán)植入19例(符合率為95.0%)，二者診斷PPP合并胎盤(pán)植入符合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.906，P=0.048)。

3 討 論

隨著我國(guó)生育政策的改變，既往剖宮產(chǎn)育齡婦女再次妊娠者增加，PPP發(fā)病率也明顯升高，既往國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.31%～0.89%，合并胎盤(pán)植入為53.3%[3-4]。本研究PPP發(fā)病率為1.2%(37/3 087)，高于既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，54.1%(20/37)的患者合并胎盤(pán)植入。胎盤(pán)植入病理學(xué)機(jī)制目前認(rèn)為是前次剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮壁造成不同程度損傷，有的導(dǎo)致內(nèi)膜不完整，隨后胎盤(pán)絨毛進(jìn)入子宮肌層或漿膜層繼續(xù)生長(zhǎng)，粘連甚至穿透子宮壁，從而形成PPP合并胎盤(pán)植入[5-6]。依據(jù)胎盤(pán)植入子宮肌層深度及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及穿透性胎盤(pán)植入3類(lèi)。產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)估并預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入類(lèi)型及兇險(xiǎn)程度可降低胎盤(pán)植入不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，以便做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，多學(xué)科(具有胎盤(pán)植入處置經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科、新生兒科、超聲科等共同參與)合作、充足血源的準(zhǔn)備可降低潛在的母體和新生兒發(fā)生率和死亡率[7]。

目前，使用常規(guī)彩超(二維超聲及彩超)檢查PPP，依據(jù)典型聲像圖也容易辨識(shí)，傅瑤等[8]在對(duì)PPP合并胎盤(pán)植入患者的早期診斷進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，彩超作為目前臨床常見(jiàn)診斷方式，在PPP合并胎盤(pán)植入患者的早期診斷中發(fā)揮了較好的效果。李琴等[9]研究了經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)PPP合并胎盤(pán)植入患者的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.2%。常規(guī)彩超與實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查診斷PPP的符合率均較高，達(dá)90%左右，二者診斷PPP的符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但PPP合并胎盤(pán)植入時(shí)可使產(chǎn)婦發(fā)生難以控制的大出血，危及母兒生命安全[10]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多采用預(yù)防性球囊阻斷術(shù)暫時(shí)阻斷子宮下段血供，減少了術(shù)中出血量和子宮切除[11-13]。產(chǎn)前明確診斷PPP、正確評(píng)價(jià)胎盤(pán)植入的兇險(xiǎn)程度是術(shù)前評(píng)估的關(guān)鍵。因此，產(chǎn)前診斷PPP是否合并胎盤(pán)植入及評(píng)估胎盤(pán)植入程度非常重要。

常規(guī)彩超檢查是一種普遍用于臨床的無(wú)創(chuàng)檢查，不會(huì)給孕婦帶來(lái)不利影響，且操作簡(jiǎn)便快捷，能夠?qū)θ焉锔麟A段及產(chǎn)后進(jìn)行觀察，醫(yī)師能夠直接對(duì)腹腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察、分析，了解其病情變化[14]；但李琴等[15]研究表明，常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查對(duì)評(píng)估胎盤(pán)植入性疾病類(lèi)型和胎盤(pán)植入程度的價(jià)值有限。并且常規(guī)彩超檢查容易受超聲醫(yī)師技術(shù)水平、儀器設(shè)備敏感性、患者病情條件的影響，本研究產(chǎn)前常規(guī)彩超檢查對(duì)PPP合并胎盤(pán)植入的診斷符合率僅為65%。

實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查是三維超聲與能量多普勒超聲相結(jié)合的一項(xiàng)新技術(shù)，除具有常規(guī)彩超診斷的優(yōu)勢(shì)外，還具有對(duì)低速血流敏感、無(wú)角度依賴(lài)性、操作簡(jiǎn)便、可離線分析等特點(diǎn)。應(yīng)用三維能量多普勒超聲能清晰顯示胎盤(pán)植入至肌層中的低速血流信號(hào)，與胎盤(pán)內(nèi)部低流量、低速血流信號(hào)相連，同時(shí)三維能量多普勒超聲能立體顯示PPP合并胎盤(pán)植入的血管空間分布情況及血流灌注情況，紅藍(lán)相間，血流信號(hào)異常豐富雜亂，恰如“繁花似錦”；同時(shí)全面動(dòng)態(tài)掃查可大致估測(cè)胎盤(pán)植入范圍。而常規(guī)彩超檢查聲像圖顯示胎盤(pán)附著于子宮前壁下段，附著部位結(jié)構(gòu)紊亂，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)局灶性腔隙血流，胎盤(pán)后方正常低回聲區(qū)消失，子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富，也考慮PPP合并胎盤(pán)植入的可能；但二維彩色多普勒血流顯像遠(yuǎn)不如三維能量多普勒超聲顯像直觀，有助于臨床醫(yī)師理解、評(píng)估病情，做好孕期及圍術(shù)期管理，改善孕婦預(yù)后；也有利于與孕婦交流溝通，使其配合診治。另外，如PPP只是伴有粘連，三維能量多普勒超聲檢查顯示胎盤(pán)基底層血流較完整，呈紅藍(lán)相間連續(xù)的彩帶，少有穿入胎盤(pán)內(nèi)的血管分支，本研究有17例PPP孕婦即為此表現(xiàn)。

本研究不足之處，實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查也會(huì)受到胎頭位置、胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、孕婦情況(如腹壁脂肪厚，腹壁瘢痕明顯，膀胱充盈不佳等)，以及超聲醫(yī)師診斷水平的影響，存在一定主觀性和局限性。如本研究中實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查漏診PPP 2例，1例患者因胎盤(pán)大部分附著于子宮后壁及左側(cè)壁，且較厚的地方胎盤(pán)也僅為23 mm,少部分附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處；1例PPP合并胎盤(pán)植入患者因孕婦體重92 kg，既往有2次剖宮產(chǎn)史，腹壁瘢痕明顯，胎頭位置較低，膀胱充盈不佳，有陰道出血，急診行實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查時(shí)顯示血流信號(hào)不豐富，故漏診。對(duì)類(lèi)似病例若情況允許還是應(yīng)該進(jìn)一步給予磁共振檢查。另外，本研究只進(jìn)行了PPP有無(wú)合并胎盤(pán)植入的定性研究，對(duì)胎盤(pán)植入范圍及兇險(xiǎn)程度尚有待于進(jìn)一步研究，故對(duì)臨床診治時(shí)機(jī)的選擇具有局限性。今后將繼續(xù)開(kāi)展胎盤(pán)植入超聲評(píng)分研究及應(yīng)用血管血流指數(shù)進(jìn)行定量分析，以期為PPP合并胎盤(pán)植入孕婦的臨床診療提供更有價(jià)值的信息。

綜上所述，實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲檢查能真實(shí)顯示PPP合并胎盤(pán)植入部位的低速血流情況，對(duì)PPP合并胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷具有重要價(jià)值，為圍生期臨床診治提供了一定依據(jù)，降低產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，改善母兒結(jié)局。