冷凍胚胎移植中替代周期致妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加及可能機(jī)制研究進(jìn)展*

羅星雨 綜述，胥 琴，轉(zhuǎn) 黎，馬艷萍△ 審校

(1.昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 650093；2.云南省第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 650032)

人類首次成功的試管嬰兒是通過(guò)新鮮胚胎移植實(shí)現(xiàn)的。隨后在試管嬰兒實(shí)驗(yàn)室中實(shí)施了冷凍保存技術(shù)，儲(chǔ)存由于各種原因而沒(méi)有選擇進(jìn)行新鮮移植或冷凍保存的多余胚胎。近年來(lái)，由于多種因素，尤其是玻璃化技術(shù)作為一種冷凍技術(shù)的引入，促進(jìn)了全世界胚胎冷凍保存的發(fā)展，冷凍胚胎移植(frozen- thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)的周期數(shù)較前顯著上升[1-2]。FET的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法中替代周期較自然周期因時(shí)間上可控和周期的低取消率[優(yōu)勢(shì)比=0.60,95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI：0.44～0.82)而被臨床廣泛應(yīng)用[3]。因此，必須重視使用替代周期患者導(dǎo)致發(fā)生妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)風(fēng)險(xiǎn)升高的問(wèn)題。最近有研究表明，在替代周期FET中發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)增加[4-6]，可能機(jī)制與黃體(corpus luteum，CL)缺失和子宮內(nèi)膜處于非生理激素環(huán)境有關(guān)[7]。其中松弛素、雌二醇、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)均參與了HDP發(fā)生機(jī)制的調(diào)控，通過(guò)對(duì)孕婦心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和胎盤(pán)形成的調(diào)控而發(fā)揮作用。因此,探討FET的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法變得更加重要，并具有重要意義，目前，不僅關(guān)注于哪種方法將得到更高的妊娠率，更關(guān)注于哪種方法能獲得最佳的妊娠率和最好的新生兒及孕產(chǎn)婦結(jié)局。現(xiàn)將根據(jù)FET子宮內(nèi)膜制備的不同方法的現(xiàn)有數(shù)據(jù)評(píng)估子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法與HDP高風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性及其可能機(jī)制綜述如下。

1 FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法

FET前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法有自然周期、改良自然周期和激素替代周期。自然周期指具有正常卵巢功能且能正常排卵者，不需用大劑量外源性雌、孕激素刺激子宮內(nèi)膜，只需精確監(jiān)測(cè)患者排卵時(shí)間，并在排卵后合適的時(shí)間進(jìn)行FET。改良自然周期指在自然周期基礎(chǔ)上加用氯米芬、來(lái)曲唑誘導(dǎo)排卵或加用促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素幫助卵泡生長(zhǎng)或破卵。在自然周期和改良自然周期中往往會(huì)有一個(gè)甚至多個(gè)CL形成。替代周期指在月經(jīng)第3～5天給予大劑量雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及抑制卵泡生長(zhǎng)，當(dāng)監(jiān)測(cè)到子宮內(nèi)膜厚度大于7 mm時(shí)給予孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜再按合適時(shí)間進(jìn)行FET。替代周期中沒(méi)有排卵，故無(wú)CL形成。

2 HDP的定義和發(fā)生機(jī)制

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師大會(huì)妊娠高血壓特別工作組于1972年引入了先兆子癇的分類，并于2013年更新了該分類,目前，HDP定義為妊娠與血壓升高并存的一組疾病，分為4類，即HDP、子癇前期-子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓[8-10]。HDP的發(fā)生機(jī)制主要為胎盤(pán)缺陷、胎盤(pán)缺血、螺旋動(dòng)脈重塑異常、母胎界面氧化應(yīng)激、母體循環(huán)中血管生成不平衡及隨后的內(nèi)皮和最終器官損傷[8，11]。

3 替代周期導(dǎo)致發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)升高

3.1 FET較新鮮胚胎移植具有更高的HDP發(fā)生率

2016年，荷蘭研究團(tuán)隊(duì)實(shí)施了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入1 032例患者，結(jié)果顯示，替代周期組患者發(fā)生HDP的概率較自然周期組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.27，95%CI：0.08～0.94，P=0.031)[12-13]。2016年，CHEN等[14]比較了1 508例多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)的不孕婦女，均在進(jìn)行第一次試管嬰兒周期，將患者分為新鮮胚胎移植組和FET組，結(jié)果顯示，F(xiàn)ET組婦女先兆子癇發(fā)生率(4.4%)明顯高于新鮮胚胎移植組(1.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：1.26～7.73，P=0.009)。雖然該研究并未關(guān)注FET中的自然周期和替代周期后發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，但該研究納入的群體均為PCOS患者，而PCOS患者大多數(shù)無(wú)法正常排卵，因此，在施行FET行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的過(guò)程中絕大多數(shù)需實(shí)施替代周期。而新鮮胚胎移植類似改良自然周期。提示實(shí)行替代周期患者較改良自然周期患者可能具有較高的發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)。但由于比較的是新鮮胚胎移植和FET，因此，無(wú)法判斷最后發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)不一致是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的準(zhǔn)備方法不同，還是因?yàn)榕咛ケ焕鋬龊蟀l(fā)生的改變所致。

3.2 HDP發(fā)生率與胚胎冷凍保存無(wú)關(guān)

為了解胚胎低溫保存是否與發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，2017年，SITES等[15]開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究，納入15 937例患者，比較了FET與新鮮胚胎移植發(fā)生先兆子癇的概率，結(jié)果顯示，在自體卵導(dǎo)致單胎妊娠的情況下FET與新鮮胚胎移植比較，先兆子癇發(fā)生率更高(分別為7.51%、4.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后優(yōu)勢(shì)比為2.17，95%CI：1.67～2.82，P=0.000 1)。然而那些采用供體卵進(jìn)行試管嬰兒的患者，F(xiàn)ET與新鮮胚胎移植后發(fā)生先兆子癇發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[15]。該研究驗(yàn)證了胚胎保存方法與先兆子癇的發(fā)生無(wú)關(guān)，提示發(fā)生先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性因素可能是子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法的不同。

3.3 替代周期較自然周期具有更高的HDP發(fā)生率

SAITO等[16]開(kāi)展了一項(xiàng)大樣本回顧性隊(duì)列研究，比較了自然周期FET(29 760例)和激素替代周期FET(75 474例)患者的妊娠結(jié)局，多元logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，激素替代周期FET組患者發(fā)生HDP的概率增加(調(diào)整后優(yōu)勢(shì)比為1.43，95%CI：1.14～1.80)。2019年，GINTR?M等[6]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)研究，將FET患者分為自然周期組(6 297例)、改良自然周期組(1 983例)和激素替代周期組(1 446例)，結(jié)果顯示，激素替代組與HDP高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(調(diào)整后優(yōu)勢(shì)比為1.78、1.61，95%CI：1.43～2.21、1.22～2.10)；另外，該研究納入了PCOS患者，其中自然周期組PCOS患者占11.9%，改良自然周期組PCOS患者占15.3%，激素替代周期組PCOS患者占34.1%。PCOS患者不能正常排卵，更多的選擇替代周期，故激素替代周期患者中PCOS患者較另外兩組多，由于未進(jìn)行歸因性分析，故無(wú)法排除發(fā)生HDP的高風(fēng)險(xiǎn)與PCOS疾病本身有關(guān)。同年VON VERSEN-H?YNCK等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入683例患者，按CL數(shù)量分為改良自然周期組(CL≥1)和替代周期組(CL=0)。與改良自然周期組比較，替代周期組患者先兆子癇發(fā)病率較高(分別為12.8%、3.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。WANG等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)研究的logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，在替代周期中，先兆子癇發(fā)生率明顯高于自然周期(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.55，95%CI：2.06～3.16)，推測(cè)與CL功能不足有關(guān)，考慮替代周期是先兆子癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ZHANG等[18]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)研究，首次均選用PCOS患者(2 427例)分析了改良自然周期和替代周期后FET患者發(fā)生HDP的差異，結(jié)果顯示，在單胎妊娠中，改良自然周期組患者比替代周期組發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)低(調(diào)整后優(yōu)勢(shì)比為0.63,95%CI：0.40～0.98)，雙胎妊娠中改良自然周期發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)也較低(調(diào)整后優(yōu)勢(shì)比為0.52,95%CI：0.30～0.87)。該研究均為PCOS患者，可排除HDP的高風(fēng)險(xiǎn)是PCOS疾病本身所致，故考慮FET前的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法才是發(fā)生HDP風(fēng)險(xiǎn)不同的主要因素。支持替代周期是孕婦發(fā)生HDP的危險(xiǎn)因素這一結(jié)論。

4 替代周期致HDP風(fēng)險(xiǎn)增加的可能機(jī)制

4.1 松弛素缺乏

替代周期與自然周期的區(qū)別是前者無(wú)排卵，故無(wú)CL形成，而自然周期有一個(gè)或多個(gè)CL。CL在妊娠期間，尤其是妊娠前3個(gè)月發(fā)揮了極其重要的作用。妊娠早期CL主要分泌雌激素、孕激素、松弛素、VEGF等。在替代周期中會(huì)外源性補(bǔ)充雌、孕激素，但并未補(bǔ)充松弛素及其相關(guān)因子。VON VERSEN-H?YNCK 等[19]根據(jù)CL數(shù)量將患者分為CL=0組，CL=1組，CL>3組，結(jié)果顯示，CL=0組與CL=1組比較，前者血清松弛素水平明顯降低(分別為213.0、517.0 pg/mL)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：12.0～15.5、293.6～625.2，P=0.001)。與自然周期FET比較，在替代周期中松弛素水平也較低(分別為13.0、489.7 pg/mL)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：12.0～15.5、251.5～864.2，P=0.001)，但自然周期FET與自然受孕(分別為489.7、517.0 pg/mL，)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI：251.5～864.2、293.6～607.1，P=0.98)。CL缺失導(dǎo)致松弛素缺乏，而松弛素主要具有血管舒張的作用[20-22]，可能是其導(dǎo)致替代周期組患者發(fā)生先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)較高的主要原因。DEBRAH等[23]給未懷孕雌性大鼠服用松弛素發(fā)現(xiàn)，未懷孕服用松弛素大鼠出現(xiàn)與正常大鼠懷孕期間觀察到的相似全身血流動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈機(jī)械特性改變。該研究通過(guò)用抗體中和循環(huán)松弛素證明松弛素的參與增加了妊娠中期大鼠總體動(dòng)脈的順應(yīng)性，參與了總心輸出量的調(diào)控，并降低了全身血管外周阻力，證明松弛素參與了妊娠心血管適應(yīng)的調(diào)控。另一項(xiàng)研究也證明，在沒(méi)有CL的情況下FET子癇前期發(fā)病率增加，并且中樞動(dòng)脈順應(yīng)性的妊娠增加受損[5]。此外，松弛素缺乏也可導(dǎo)致孕婦腎臟功能受損，血漿滲透壓改變，從而導(dǎo)致子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)。SMITH等[24]通過(guò)對(duì)卵巢功能正常婦女(9例)和接受贈(zèng)卵婦女(無(wú)循環(huán)松弛素，9例)在妊娠前3個(gè)月24 h估計(jì)肌酐清除率(CrCl)和血漿滲透壓對(duì)腎臟功能進(jìn)行一系列測(cè)量，結(jié)果顯示，所有妊娠均與CrCl升高和血漿滲透壓降低有關(guān)，但卵巢功能正常女性血漿滲透壓降低幅度更大，且CrCl升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017、0.005)。證明松弛素在人類妊娠中可引發(fā)腎血流動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)和血漿滲透降低，而這些改變又可導(dǎo)致HDP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。MARSHALL等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，松弛素通過(guò)減少肌源性張力和增加血流介導(dǎo)血管舒張，在介導(dǎo)懷孕期間正常母體腎血管適應(yīng)中具有重要作用。VON VERSEN-H?YNCK等[26]發(fā)現(xiàn)，實(shí)行替代周期缺乏CL且循環(huán)血清松弛素?zé)o法檢測(cè)患者與存在松弛素患者比較，血清肌酐、鈉、二氧化碳總量均明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、0.011、0.001)。提示在沒(méi)有CL的情況下孕婦腎功能及滲透調(diào)節(jié)功能受到損害，可能導(dǎo)致發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)更高。

4.2 內(nèi)皮祖細(xì)胞受損

目前有研究發(fā)現(xiàn)，HDP的發(fā)生與內(nèi)皮祖細(xì)胞損傷有關(guān)，子癇前期患者臍血促血管生成循環(huán)祖細(xì)胞和內(nèi)皮集落形成細(xì)胞減少[27-29]。VON VERSEN-H?YNCK等[19]將患者分為替代周期組FET和自然周期組FET，統(tǒng)計(jì)妊娠早期患者血管生成和非血管生成的循環(huán)祖細(xì)胞數(shù)量，結(jié)果顯示，替代周期組患者血管生成和非血管生成的循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01、0.03)。表明CL缺失可能參與了子癇前期的發(fā)生。

4.3 非生理劑量雌二醇與HDP的相關(guān)性

在替代周期中會(huì)外源性補(bǔ)充雌二醇，且補(bǔ)充的雌激素量比生理劑量大很多。一項(xiàng)為探究雌二醇與子宮螺旋動(dòng)脈重塑關(guān)系的研究應(yīng)用靈長(zhǎng)類動(dòng)物狒狒作為研究對(duì)象，一組不給予特殊治療，另兩組在妊娠第25～<60 d用雌二醇或雄烯二酮處理，評(píng)估3組狒狒妊娠第60天(足月為184 d)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲螺旋動(dòng)脈水平,結(jié)果顯示,與未經(jīng)處理狒狒比較，雌二醇或雄烯二酮組狒狒血清雌二醇水平增加3倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，測(cè)量雌二醇組、雄烯二酮組和未經(jīng)處理狒狒被絨毛外細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入的子宮螺旋動(dòng)脈直徑分別為26～50 μm、51～100 μm、>100 μm，較藥物處理前下降百分比分別為100%、90%、75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。證明在狒狒懷孕早期低水平雌激素能使滋養(yǎng)層血管浸潤(rùn)正常進(jìn)展，并可使絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞遷移至具有子宮重塑功能的子宮螺旋動(dòng)脈中，懷孕后期雌二醇水平升高會(huì)阻止進(jìn)一步的重塑[30]。如雌二醇過(guò)早升高，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)螺旋動(dòng)脈的侵襲就會(huì)受到抑制[31]。螺旋動(dòng)脈重塑出現(xiàn)異常將導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足及局部缺血，并且似乎與子癇前期嚴(yán)重程度相關(guān)[8，11,32]。

4.4 VEGF的作用

CL還產(chǎn)生其他血管活性物質(zhì)，如VEGF，而在FET替代周期中，VEGF并未被外源性替代[33]。一項(xiàng)研究設(shè)計(jì)了從健康孕婦和患有子癇前期孕婦的外周血中通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)計(jì)數(shù)表達(dá)CD34或CD133與VEGF受體2(VEGFR-2)結(jié)合的細(xì)胞，結(jié)果顯示，在正常妊娠期母體循環(huán)中CD34+VEGFR-2+和CD133+VEGFR-2+祖細(xì)胞均增加，但子癇前期患者相對(duì)減少[分別為0.00(0.00，0.19)、0.00 (0.00，0.18)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01、0.03)[34]。有研究表明，在大鼠、小鼠和人類中存在松弛素舒張血管機(jī)制的一致性，并且VEGF是松弛素舒張血管機(jī)制中必不可少的中間參與者[35]。當(dāng)CL缺失、VEGF缺乏時(shí)松弛素舒張血管的作用也會(huì)受到影響，VEGF減少可導(dǎo)致患者心血管適應(yīng)降低，發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)升高。

綜上所述，大量研究表明，使用替代周期患者發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)較高?？赡軝C(jī)制十分復(fù)雜，本文主要從CL缺失、松弛素缺乏、內(nèi)皮祖細(xì)胞受損，以及非生理劑量雌二醇的應(yīng)用、VEGF的參與等方面進(jìn)行了敘述。松弛素在孕婦孕早期心血管適應(yīng)方面發(fā)揮著極其重要的作用，當(dāng)CL缺失時(shí)分泌的松弛素缺乏，從而導(dǎo)致發(fā)生HDP的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，在替代周期中，非生理劑量性激素的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致子宮螺旋動(dòng)脈重塑異常，增加HDP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；VEGF是松弛素發(fā)揮舒張血管作用機(jī)制中的重要中間參與者，VEGF缺乏會(huì)導(dǎo)致患者血管適應(yīng)性降低，增加HDP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但目前關(guān)于使用替代周期患者發(fā)生HDP風(fēng)險(xiǎn)上升的具體機(jī)制并未完全明確，特別是參與的具體信號(hào)通路，以及參與的具體細(xì)胞因子等仍有待于進(jìn)一步研究，以明確替代周期導(dǎo)致發(fā)生HDP風(fēng)險(xiǎn)升高的具體原因，為臨床防治尋找靶點(diǎn)。由于替代周期會(huì)導(dǎo)致HDP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升，是否可應(yīng)用改良自然周期代替替代周期仍有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。大量研究表明，松弛素在孕期，尤其是孕早期發(fā)揮了不可取代的作用。那么，在使用替代周期患者中外源性補(bǔ)充生理劑量松弛素是否可讓患者獲益、松弛素的應(yīng)用能否改善替代周期導(dǎo)致的HDP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的上升，仍有待于進(jìn)一步研究明確。