高齡射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者血NT-proBNP、cTnT、LP(a)的變化及與心功能的關(guān)系

高美景，孟文超，王立羽

隨著年齡增長，人體器官功能逐漸下降，慢性心力衰竭（心衰）成為老年患者的常見疾病，60歲以上的人群發(fā)生率高達(dá)6%～10%，5年病死率為50%以上，嚴(yán)重危害人民健康[1]。據(jù)2010年全國第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示，≥60歲的老年人達(dá)1.78億，占全部人口的13.3%。其中，≥80歲的高齡老年人已達(dá)1900萬，并以每年5%的速度增長。除了規(guī)模龐大外，老年人的身體健康狀況也不容樂觀[2,3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，約50%的心衰患者為HFpEF[4,5]，且隨年齡增長，HFpEF的發(fā)生率進(jìn)一步提高。HFpEF是由于舒張期心室的主動松弛的能力受損和心室順應(yīng)性降低導(dǎo)致心室在舒張期的充盈障礙，心搏降低，左室舒張末壓增高而發(fā)生心力衰竭[6]，而代表收縮功能的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常[7]。

全血肌鈣蛋白T（TNT）是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，被廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的診斷。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心室分泌的一類激素片段，當(dāng)心室負(fù)荷增加時，NT-proBNP的水平會明顯上升，是反映患者心功能的有效指標(biāo)[8]。脂蛋白(a)[LP(a)]是一種獨(dú)立、特殊的脂類物質(zhì)，通過對凝血-纖溶系統(tǒng)平衡性的干擾，加速形成血栓，誘導(dǎo)生成炎性因子，并對斑塊炎癥反應(yīng)發(fā)揮介導(dǎo)作用，在心血管疾病進(jìn)展中具有重要作用[9]。研究證實(shí)，LP(a)水平升高是引發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑囊豁?xiàng)獨(dú)立危險因素。最近國外有研究發(fā)現(xiàn)，隨著LP(a)升高，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險逐步增加[10]。但有關(guān)LP(a)水平與射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的研究尚少。雖然既往臨床研究[11,12]，發(fā)現(xiàn)HFpEF患者NT-proBNP、cTnT均升高，其動態(tài)變化有助于臨床診斷及調(diào)整治療。但研究多入選≤75歲的患者，對于≥80歲的高齡HFpEF患者其血NT-proBNP、cTnT、LP(a)變化研究不多。本研究主要觀察NT-proBNP、cTnT、LP(a)在≥80歲的高齡HFpEF患者中的變化及與心功能分級的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象入選2019年1月～2020年8月于北京市第二醫(yī)院收治的年齡≥80歲的73例HFpEF患者為觀察組，選取同期門診就診非心力衰竭、且年齡≥80歲的70例患者為對照組。觀察組中男性35例，女性38例；年齡80～100歲，平均年齡為（83±5.69）歲。對照組中男性34例，女性36例，年齡80～95歲，平均年齡為（81±6.03）歲。按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級其Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者分別為24例、29例、20例。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心?。?、收縮壓、舒張壓、心率、NYHA心功能分級等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：HFpEF診斷根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，有心力衰竭的癥狀和體征，滿足LVEF≥50%，且腦鈉肽升高，并符合以下至少一條：①左心室肥厚和或左心房擴(kuò)大（心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變）；②心臟舒張功能異常。高齡指年齡≥80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性冠脈綜合征、心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、自身免疫性疾病等。

1.3 研究方法所以患者均抽取晨起空腹靜脈血3～5 ml各兩管，LP(a)水平通過日立全自動生化分析儀檢測，NT-proBNP、cTnT采用羅氏的Elecsys檢測法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；A(chǔ)疾病：觀察組合并高血壓、糖尿病及心房顫動（房顫）較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），冠心病兩組間比較無明顯差異（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組血LP(a)、cTnT比較觀察組LP(a)、cTnT較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。NYHA Ⅳ級及Ⅲ級患者的NTproBNP、cTnT、LP(a)較NYHA Ⅱ級患者升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。NYHA Ⅳ級的患者NT-proBNP、cTnT及LP(a)較Ⅲ級升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表2。

表2 兩組血NT-proBNP、cTnT及LP(a)指標(biāo)對比

2.3 LP(a)、cTnT及NT-proBNP與高齡HFpEF心功能分級的關(guān)系將高齡HFpEF患者心功能分級與LP(a)、cTnT及NT-proBNP水平做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：心功能分級與LP(a)、cTnT及NT-proBNP呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表3。

表3 高齡HFpEF患者LP(a)、cTnT及NT-proBNP水平與心功能相關(guān)性

3 討論

近年來，HFpEF的發(fā)生率逐年遞增，盡管HFpEF患者具有心力衰竭的癥狀和體征，但LVEF水平無明顯下降，臨床漏診率及誤診率較高，較射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）預(yù)后更差。對于高齡合并HFpEF時，需早期發(fā)現(xiàn)及積極干預(yù)治療，從而減少因心力衰竭反復(fù)住院的次數(shù)，提高生活質(zhì)量，減少治療費(fèi)用。目前已有多項(xiàng)HFpEF的大規(guī)模臨床研究，但有關(guān)其早期診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測指標(biāo)臨床仍存在爭議[13,14]。因此，臨床對明確診斷并有效治療心力衰竭的研究力度將進(jìn)一步加大。

既往柴坷等[15]分析了不同LVEF水平患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)HFpEF患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且房顫比例高于HFrEF患者，認(rèn)為HFpEF存在明顯的舒張功能異常，當(dāng)患者出現(xiàn)房顫時，心排血量會迅速降低，患者心功能急劇惡化，加重了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。該研究同樣發(fā)現(xiàn)在HFpEF患者中高血壓、糖尿病及房顫發(fā)生率高于無心衰的患者。

TNT在心肌細(xì)胞受損后釋放入血，而心力衰竭尤其是重癥心力衰竭患者同時存在心肌細(xì)胞受損、壞死，從而使TNT水平升高。因此，血清TNT可敏感地反映心肌細(xì)胞受損的嚴(yán)重程度[16]，當(dāng)TNT升高時，應(yīng)考慮有心肌細(xì)胞的損傷，TNT水平越高，表明心肌細(xì)胞受損程度越重[17]，TNT與心力衰竭的嚴(yán)重程度、不良事件的發(fā)生率有著密切關(guān)系[18]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，在≥80歲的高齡HFpEF患者中cTnT明顯升高。cTnT的升高提示在高齡HFpEF患者可能由于心腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞存在缺血壞死，釋放cTnT。對于高齡心衰患者，其cTnT的變化同樣能反應(yīng)心功能的變化，對心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度及預(yù)后有著密切關(guān)系，提示對于HFpEF患者，通過檢測及監(jiān)測cTnT的變化，協(xié)助評估監(jiān)測心衰的變化。

LP(a)主要在肝臟合成，不僅可促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，還能促進(jìn)早期的血栓形成。脂蛋白水平持續(xù)升高與心絞痛、心肌梗死、腦血管病具有密切關(guān)系，是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險因子，對于老年慢性心力衰竭患者發(fā)生房顫也有預(yù)測價值[19]。其能夠通過神經(jīng)內(nèi)分泌因子共同參與到心衰發(fā)病的過程中，與無心力衰竭患者比較，心力衰竭患者其LP(a)可明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)≥80歲的高齡HFpEF患者中LP(a)較對照組明顯升高，考慮其升高可能與高齡老人同時合并冠狀動脈粥樣硬化、房顫等有關(guān)，提示LP(a)在協(xié)助判斷心力衰竭診斷及治療存在一定價值[20]。

BNP不僅與老年心力衰竭的心功能分級有關(guān)[21]，同時也與預(yù)后有關(guān)[22]。該研究同樣發(fā)現(xiàn)，在高齡HFpEF患者中隨著心功能不全的加重，NT-proBNP水平逐漸升高，可能與心功能不全程度越嚴(yán)重，心室主動松弛和順應(yīng)性下降幅度越大，心室充盈壓升高，從而導(dǎo)致NT-proBNP隨著心功能不全的加重而增加。分析結(jié)果顯示，HFpEF患者的血NTproBNP、LP(a)、cTnT水平與心功能不全程度呈正相關(guān)，提示NT-proBNP、LP(a)、cTnT與心功能不全的進(jìn)展及嚴(yán)重程度有相關(guān)性，提示臨床可通過監(jiān)測NT-proBNP、LP(a)、cTnT的動態(tài)改變作為患者病情嚴(yán)重程度準(zhǔn)確判斷的關(guān)鍵指標(biāo)[23-26]，以便及早了解心力衰竭病情的變化，及早干預(yù)。

綜上所述，血LP(a)、cTnT對于輔助判斷高齡HFpEF具有一定意義，三種指標(biāo)可在一定程度上反應(yīng)心衰嚴(yán)重程度，對于臨床治療的調(diào)整具有參考意義。