心力衰竭臨床指南評價

蒲杰，丁虹，楊文娟，李苗苗，張小衛(wèi)

心力衰竭（心衰，HF）是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等[1]。心衰是一種臨床綜合征，是各種心臟疾病的嚴(yán)重或終末階段。全球估計有3770萬人患有心衰，在發(fā)達國家，心衰患病率的估計值通常占成年人口的1%～2%，盡管按年齡調(diào)整的心衰發(fā)病率和患病率正在下降，但繼全球年齡分布變化以及總體人口增長之后，心衰患者的絕對數(shù)量急劇增加[2]。2003流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示， 我國成年人心衰患病率為0.9%，其中男性為0.7%， 女性為1.0%[3]。臨床上心衰患者數(shù)量增多給各國衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重的壓力，因此各國出版了多部心衰方面的臨床實踐指南，以期為心衰患者的診療、管理、預(yù)防等提供指導(dǎo)。

指南研究和評估工具Ⅱ（AGREE Ⅱ）由 AGREE Ⅱ國際協(xié)作組織制訂，可用于評估和比較臨床實踐指南的質(zhì)量，它包括6個領(lǐng)域共23個條目[4]。本文采用 AGREE Ⅱ評價工具對心衰臨床實踐指南進行質(zhì)量評價，以期望為臨床工作者決策提供參考，為我國專家制定心衰指南提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 指南納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)心衰的臨床實踐指南（最新版本）；②指南信息完整，包括名稱、目錄、推薦意見、證據(jù)級別等詳細(xì)信息；③發(fā)表時間至2019年10月；④語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①翻譯國外指南的中文版本指南及翻譯國內(nèi)指南的英文指南；②多個機構(gòu)重復(fù)發(fā)表的指南；③節(jié)選部分指南內(nèi)容的指南；④指南的二次評價或解讀。

1.2 檢索策略采用計算機檢索指南網(wǎng)站和電子文獻數(shù)據(jù)庫。電子文獻數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、PubMed 、Embase、Web of science數(shù)據(jù)庫；指 南 網(wǎng) 站 包 括國際指南網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床評價機構(gòu) （NICE）及中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)；檢索日期為建庫至2019年11月。中文檢索以“心力衰竭”、“心衰”、“心功能不全”、“指南”、“專家共識”、“意見”、“建議”、“聲明”為關(guān)鍵詞；英文檢索：以“Guideline”、“Practice guideline”、“Clinical guideline”、“Guideline Statement Consensus”、“Recommendations”、“Heart Failure”、“heart deficiency”、“Cardiac Failure”、“myocardial failure”、“heart decompensation”及“congestive heart failure”為關(guān)鍵詞。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略為（“心力衰竭”[不加權(quán)：擴展] OR “心衰”[常用字段：智能] OR“心功能不全”[常用字段：智能]）AND（“指南”[不加權(quán)：擴展] OR “專家共識”[常用字段：智能] OR“意見”[常用字段：智能] OR“建議”[常用字段：智能] OR“聲明”[常用字段：智能]），英文數(shù)據(jù)庫以Pubmed為例，檢索策略見框1。

框1 Pubmed 檢索策略

由2名研究者分別獨立參照納入標(biāo)準(zhǔn)對檢索的文獻進行指南檢索。經(jīng)人工篩查，閱讀題目與指南網(wǎng)站及相關(guān)機構(gòu)網(wǎng)提供的相關(guān)信息選擇符合與本研究相關(guān)的指南下載。文獻數(shù)據(jù)庫檢索出的文獻，通過導(dǎo)出題錄，使用軟件Endnote X9查重，刪除重復(fù)指南，先后閱讀指南題目與文獻摘要，下載符合本研究需求的指南。對已下載的指南進行查閱，瀏覽全文，確定指南是否有重復(fù)、是否符合指南納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定入選指南。

1.3 文獻篩選與資料提取由2名研究者獨立完成文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，交由第三名研究者裁決。指南提取內(nèi)容包括:指南名稱、發(fā)布機構(gòu)、發(fā)布年份、指南類型、頁數(shù)等。

1.4 指南的質(zhì)量評價由4名評價員分別使用AGREE Ⅱ?qū){入指南進行質(zhì)量評價。AGREE Ⅱ包含6個領(lǐng)域，23個條目和 2個全面評價條目。6個領(lǐng)域分別是：指南的應(yīng)用范圍和目的；參與人員；指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性；指南呈現(xiàn)的清晰性；指南的應(yīng)用性；指南編撰的獨立性。評價方法：對6個領(lǐng)域中每一個條目均按7分等級制進行評分；如沒有與該條目相關(guān)的信息或報道則為非常差，計1分；如果報道質(zhì)量很高，計7分；如不能全部滿足標(biāo)準(zhǔn)或理由，則根據(jù)不同情況給予2～6分。根據(jù)4名評價員給出的得分計算各個領(lǐng)域得分，并轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化百分比。計算公式：（每部分的實際得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）×100%，得分越高，說明指南在該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量越高。根據(jù)指南6個領(lǐng)域得分的加權(quán)均數(shù)將指南分為3個等級：如果指南得分超過60%，則等級為“推薦在臨床上使用”，評級為A；如果指南得分在30%～60%間，等級為“修改后推薦使用”，評級為B；如果指南得分低于30%，則等級為“不推薦”，評級為C。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果初步檢索到文獻共計57622篇，經(jīng)過查重和篩選，最終納入30部指南，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 指南篩選流程

2.2 納入文獻的一般特征納入30部指南中，23篇英文指南7篇中文指南，其中10篇為循證指南。30篇中3部保健、1部康復(fù)、1部護理方面指南，其他25部指南均為診療指南，且其中21部為綜合性指南，指南的名稱、發(fā)表機構(gòu)發(fā)布年份、指南類型及頁數(shù)等一般資料見表1。

表1 納入指南基本情況

2.3 AGREEⅡ評價結(jié)果

2.3.1 范圍與目的本領(lǐng)域是評價指南在闡述其總目的、所涵蓋的衛(wèi)生問題及適用人群方面是否明確。納入指南在此領(lǐng)域平均得分53.93%±7.56%，最高得分69.44%，最低得分30.56%。本領(lǐng)域得分較高，大部分指南對目的和衛(wèi)生問題說明清楚，而對于所應(yīng)用人群闡述不清。

2.3.2 參與人員本領(lǐng)域是評價指南制定過程中制定小組是否納入了所有相關(guān)專業(yè)的人員、是否考慮了目標(biāo)人群（患者和公眾）的觀點及偏好，是否明確規(guī)定了指南的目標(biāo)用戶（使用者）。納入指南在此領(lǐng)域平均得分27.01%±11.65%，最高得分63.89%，最低得分5.56%。該領(lǐng)域平均得分最低。主要原因是大部分指南不考慮目標(biāo)用戶觀點及偏好，且對指南目標(biāo)使用人群說明模糊不清。

2.3.3 嚴(yán)謹(jǐn)性本領(lǐng)域在證據(jù)檢索方法、證據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)的優(yōu)劣的描述、推薦意見形成方法、形成推薦意見時的利弊分析、推薦意見與證據(jù)之間的聯(lián)系、指南的評審與更新情況等8個方面來說明指南的嚴(yán)謹(jǐn)性。納入指南此領(lǐng)域平均得分為35.06%±16.95%，最高得分78.13%，最低得分10.42%。本領(lǐng)域得分較低是因為國內(nèi)指南該領(lǐng)域得分均低，且整體而言，8個條目中證據(jù)檢索方法及證據(jù)更新情況得分較低。

2.3.4 清晰性本領(lǐng)域從推薦意見明確程度、針對不同衛(wèi)生情況是否有不同選擇、推薦意見清晰程度等三個方面進行評分。納入指南此領(lǐng)域平均得分78.26%±7.96%，最高分94.44%，最低分61.11%，本領(lǐng)域得分在6個領(lǐng)域中最高。且全部大于50%，所有指南推薦意見表達清晰明確，部分指南對不同衛(wèi)生情況無不同選擇為得分較低點。

2.3.5 應(yīng)用性本領(lǐng)域從是否闡明指南在應(yīng)用時的促進或阻礙因素、是否有應(yīng)用時的配套工具、應(yīng)用推薦意見時潛在的資源影響、是否有監(jiān)測與審計標(biāo)準(zhǔn)等四個方面闡述了指南的應(yīng)用性。納入指南此領(lǐng)域平均得分30.17%±11.51%，最高分64.58%，最低分10.42%。本領(lǐng)域得分最低，主要原因是大部分指南無描述實踐應(yīng)用的內(nèi)容，且未考慮應(yīng)用指南推薦意見時潛在的資源影響。

2.3.6 編輯獨立性本領(lǐng)域從資助機構(gòu)的觀點是否影響指南內(nèi)容、是否記錄和解決了指南制定小組成員的利益沖突等方面評價指南編輯的獨立性。納入指南此領(lǐng)域平均得分33.33%±25.94%，最高得分為91.67%，最低得分為0.00%。本領(lǐng)域中8篇指南得分為0無與利益沖突相關(guān)內(nèi)容。不同指南之間得分偏差較大。

2.3.7 總體指南推薦程度根據(jù)6個領(lǐng)域的AGREEⅡ評分，30篇指南中僅4篇（13%）不推薦使用，23篇（77%）建議修訂后使用，3篇（10%）推薦使用。評估結(jié)果詳見表2。

表2 納入指南評分

3 討論

臨床實踐指南是美國醫(yī)學(xué)研究所于1990年提出的概念，即針對特定臨床情景，由國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的專家系統(tǒng)制定的，幫助醫(yī)護人員和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見[35]。高質(zhì)量的臨床指南可指導(dǎo)臨床工作者進行相關(guān)疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，加強服務(wù)質(zhì)量管理[36]。1995年，美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布了最初的心衰指南，并于2001年修訂了指南。在歐洲，最初的心衰診斷指南是在1995年公布的。而在中國可檢索到的第一部HF指南是在2007年由中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布。

3.1 指南基本狀況指南涉及內(nèi)容全面，可較好的指導(dǎo)臨床工作。最終納入的30部指南中，21部為綜合性指南，內(nèi)容豐富全面，涉及心衰的預(yù)防、診斷、治療、管理，可給予臨床工作者較完善的工作指導(dǎo)。同時納入的指南整體質(zhì)量較差，需規(guī)范指南制定流程。納入30部指南中，23部評級為B，4部評級為C，3部評級為A。6個領(lǐng)域中得分最高的為“清晰性”，其他5個領(lǐng)域中4個領(lǐng)域平均分低于50%，從小到大依次為參與人員、應(yīng)用性、 編輯獨立性、嚴(yán)謹(jǐn)性。納入的國內(nèi)指南中，8部中6部評分為“B”，2部為“C”，僅1部為循證指南，同時6個領(lǐng)域中在參與人員和嚴(yán)謹(jǐn)性方面評分較低，分析扣分原因，主要有這幾個方面：①制定指南時未考慮患者利益偏好且未考慮經(jīng)濟效益，指南開發(fā)小組中缺乏患者及相關(guān)經(jīng)濟學(xué)家的參與；②指南制定時未考慮應(yīng)用的內(nèi)容，無具體應(yīng)用實施的工具且缺乏指南的宣傳推廣內(nèi)容；③嚴(yán)謹(jǐn)性評分最低，大部分指南制定流程時未系統(tǒng)的檢索文獻，或進行了系統(tǒng)的檢索文獻，但只是簡述無檢索數(shù)據(jù)庫，檢索策略等方法學(xué)的詳細(xì)描述。且缺乏對推薦意見產(chǎn)生過程的詳細(xì)描述。30部指南中僅10部指南進行了系統(tǒng)檢索并對其進行了描述，20部中多用文獻綜述法和專家共識法形成，其中以國內(nèi)為著，這可能是因國內(nèi)基礎(chǔ)研究相對薄弱，流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)相對缺乏，往往缺乏足夠數(shù)量的證據(jù)，故多參考英美等國相關(guān)指南編制而成。同時也因指南制定起步較晚缺乏成熟的方法學(xué)團隊；④對指南的更新周期、評審人員交待不清；⑤部分指南無描述利益沖突的文字或內(nèi)容，降低了該領(lǐng)域的平均分。

3.2 對國內(nèi)指南制定的啟示①指南制定時，必須考慮患者利益及偏好。指南使用者為醫(yī)護工作者，但指南的目標(biāo)人群為患者，在指南制定過程中可通過讓患者代表參加指南制定小組或在指南制定時通過調(diào)查問卷等形式收集患者意見的方式來促進患者參與；②制定指南是為了指導(dǎo)臨床工作者進行疾病診療相關(guān)工作，必須考慮實踐應(yīng)用內(nèi)容。制定指南時，應(yīng)考慮開發(fā)配套應(yīng)用工具，制定簡略的圖表，流程圖或手機APP，小程序，且應(yīng)描述及說明宣發(fā)與推廣內(nèi)容促進指南應(yīng)用；③指南制定時應(yīng)進行系統(tǒng)的檢索，從制定檢索詞及選用數(shù)據(jù)庫開始應(yīng)有詳細(xì)的描述，在形成推薦意見時應(yīng)用科學(xué)合理的方式得出最終結(jié)果，且在指南方法學(xué)部分進行詳細(xì)描述。而對最終得出的推薦意見應(yīng)根據(jù)相關(guān)評分表格進行推薦等級的說明與劃分；④指南中描述利益沖突的部分表現(xiàn)了指南的獨立性，故制定指南時須清楚描述編輯指南時涉及的利益沖突。

3.3 本文局限性①評價工具局限性：AGREEⅡ可以被看作是一個評估指南開發(fā)方法是否嚴(yán)謹(jǐn)和透明的工具。主要側(cè)重于方法學(xué)部分，缺乏對證據(jù)質(zhì)量和推薦建議合理性的判斷[37]，因此可能會出現(xiàn)評分結(jié)果與指南真實質(zhì)量不相符的情況；②評價中主觀性帶來的誤差：4名評價者全部接受循證醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的學(xué)習(xí)及進行了AGREEⅡ工具使用的專業(yè)培訓(xùn)，但評價者受限于自身學(xué)識、經(jīng)驗，評價過程中將不可避免的產(chǎn)生誤差；③有研究顯示，AGREEⅡ可能并不適應(yīng)于非循證指南的評價[38]。納入的30部指南中，僅10部為循證指南，余下20部指南，皆由文獻綜述/專家共識法編制，故該評價方法針對該類型指南時，評價誤差較大。

4 結(jié)論

納入30部心衰臨床實踐指南中，整體質(zhì)量表現(xiàn)一般，指南開發(fā)的參與人員、應(yīng)用性、編輯獨立性、嚴(yán)謹(jǐn)性四個方面有待提高，且應(yīng)該格外注意指南嚴(yán)謹(jǐn)性與應(yīng)用性內(nèi)容的描述。內(nèi)容方面，大部分指南為綜合性指南，其指導(dǎo)意見對心力衰竭的臨床指導(dǎo)具有一定指導(dǎo)意義。納入的國內(nèi)指南中評分較低，需提高國內(nèi)指南方法學(xué)部分，建立科學(xué)，嚴(yán)謹(jǐn)，完整的指南制定團隊，借鑒國外高質(zhì)量指南，進行本土化實踐以制定契合我國的高質(zhì)量指南。