兒童重癥監(jiān)護(hù)后綜合征的早期護(hù)理干預(yù)效果分析

鄔燕慧，盧賢秀，方慧云，陳敬國(guó)

（中山市人民醫(yī)院兒科 廣東 中山 528403）

重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（post-intensive care syndrome,PICS）指重癥患者在生理、認(rèn)知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，這些障礙在患者出院后，ICU 期間的干預(yù)持續(xù)影響患者本人或患者家屬。過(guò)去的數(shù)十年里，兒童重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步挽救了很多生命，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已更多地著眼于盡量減少并發(fā)癥。兒童重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（post intensive care syndrome in pediatrics, PICS-P）主要是指患兒在離開ICU 后心理健康或者認(rèn)知方面發(fā)生新的或惡化損傷。PICS-P 對(duì)患兒的各方面造成不良影響，降低了其生活質(zhì)量。當(dāng)前臨床上關(guān)于PICS-P 的研究甚少，本文就如何針對(duì)PICS-P 患者實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了簡(jiǎn)單探討。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我 院ICU 于2021 年1 月—6 月 收 治 的60 例PICS-P 患兒，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組與參照組各30 例。實(shí)驗(yàn)組：男患兒共18 例、女患兒共12 例，年齡3 ～11 歲，平均年齡（5.52±1.25）歲，疾病類型：重癥肺炎12 例、重癥腦炎10 例、先天性心臟病4 例、食物中毒4 例；參照組：男患兒共16 例、女患兒共14 例，年齡2 ～10 歲，平均年齡（5.57±1.21）歲，疾病類型：重癥肺炎13 例、重癥腦炎9 例、先天性心臟病5 例、食物中毒3 例；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均參照PICS-P標(biāo)準(zhǔn)予以確診，即患兒在認(rèn)知、心理健康等方面伴有新的或者惡化損傷；②所有患兒的信息完整，入住ICU 的時(shí)間＞48 h，轉(zhuǎn)歸結(jié)果為生存；③患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究知情，同意參與到本研究中。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并重度殘疾、重大精神疾病史，治療途中死亡的病例。

1.2 方法

所有患兒確診為PICS-P 后，參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即對(duì)患兒實(shí)施常規(guī)健康教育與隨訪。隨訪的內(nèi)容包含疾病恢復(fù)的指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)等等，而實(shí)驗(yàn)組則是在參照組的基礎(chǔ)上實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，護(hù)理內(nèi)容包含：

1.2.1 早期認(rèn)知干預(yù)。具體如下：（1）為患兒播放種類不同的音樂(lè)4 周，確保每次播放的音量與音頻不同，在播放過(guò)程中對(duì)患兒同音源之間的距離進(jìn)行調(diào)節(jié)，在變換位置時(shí)應(yīng)當(dāng)注意不要讓患兒看到音源。（2）利用顏色豐富的卡片、水果卡片、動(dòng)物卡片等對(duì)患兒的視覺(jué)進(jìn)行刺激，在確保不會(huì)對(duì)其正常視覺(jué)功能造成影響的基礎(chǔ)上，可以靈活地運(yùn)用亮暗光線。（3）選擇形狀、大小、質(zhì)地、質(zhì)量各異的物品，鼓勵(lì)患兒用手抓握，同時(shí)訓(xùn)練患兒的抓握物品的運(yùn)動(dòng)能力與觸覺(jué)，選擇體積較小的物品用于訓(xùn)練患兒的手指靈活性，選擇體積較大的物品用于訓(xùn)練患兒的協(xié)調(diào)性。（4）護(hù)理人員需要通過(guò)和藹的眼神、溫柔的語(yǔ)言或者輕柔的歌聲同患兒溝通，在溝通時(shí)應(yīng)當(dāng)將自己的目光和患兒目光放在同一水平高度，以免對(duì)患兒形成壓迫感。

1.2.2 早期功能鍛煉。采用三級(jí)功能鍛煉模式。一級(jí)運(yùn)動(dòng)。制定規(guī)律的作息時(shí)間，在早上九點(diǎn)開燈，11 pm洗澡稱完體重后入睡，針對(duì)個(gè)別有特殊治療需求的患兒可以適當(dāng)延長(zhǎng)照明的時(shí)間，患兒每次觀看視頻的時(shí)間不可超過(guò)30 min，年齡超過(guò)2 歲的患兒每日觀看視頻的時(shí)間不可超過(guò)2 h，將病床床頭搖高30 °以上，白天每隔2 h 為患兒翻身1 次，夜晚每隔4 h 為患兒翻身1 次，針對(duì)肢體位置為功能位的患兒需要根據(jù)專業(yè)治療師的建議調(diào)整翻身時(shí)間，患兒在第3 天需要接受職業(yè)治療師的咨詢。（1）二級(jí)運(yùn)動(dòng)。在上述運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，撫觸護(hù)理嬰幼兒；每d 在床上3 次坐起，可以根據(jù)患兒的情況離開床更換成坐椅子或者移動(dòng)；評(píng)估患兒是否伴有交流發(fā)生障礙或者吞咽障礙，向病理學(xué)專家咨詢，每日運(yùn)用意識(shí)模糊評(píng)估量表-ICU（CAM-ICU）量表篩查患兒的譫妄情況，每次評(píng)估2 次。（2）三級(jí)運(yùn)動(dòng)。在上述二級(jí)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，每d 增加3 次離床轉(zhuǎn)座椅，也可以選擇在病床坐起練習(xí)，在確?；純荷眢w平衡的前提下移動(dòng)身體，2 次/d。參與本次護(hù)理服務(wù)的護(hù)士每天隨身攜帶小卡片，一旦發(fā)現(xiàn)患兒具備卡片上的指針時(shí)立即停止功能鍛煉并重新開展評(píng)估。

1.2.3 早期心理干預(yù)。對(duì)所有PICS-P 患兒進(jìn)行心理評(píng)估，包括入院前的病史、用藥史、目前的心理、臨床狀況以及環(huán)境和家庭因素等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒心理問(wèn)題，消除和糾正其導(dǎo)致的因素，主動(dòng)同患兒以及患兒的家屬進(jìn)行溝通，必要時(shí)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用抗焦慮、抗精神病的藥物。心理護(hù)理的前提是高效的溝通，因此護(hù)士在同患兒開展溝通之前需要結(jié)合患者的基本資料進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性實(shí)施心理溝通，例如：患兒年齡較大，擁有一定的語(yǔ)言表達(dá)能力，護(hù)士可以鼓勵(lì)他們表達(dá)自己的困惑，護(hù)理人員要及時(shí)解答這些疑惑?；純耗挲g較小，通過(guò)肢體動(dòng)作、卡片、表情等開展溝通，在了解患兒需求的基礎(chǔ)上盡可能滿足。除此之外，還需要注重觀察患兒的情緒變化情況，給予患兒更多的關(guān)心、陪伴，獲得患兒的信任，讓患兒知道不良的情緒對(duì)病情的不良影響，逐步幫他們樹立積極樂(lè)觀的心態(tài)，配合醫(yī)務(wù)人員的治療與護(hù)理，除此之外還可以根據(jù)患兒的興趣愛(ài)好等等，為其播放喜歡的動(dòng)畫片或者音樂(lè)等等，在播放的同時(shí)配合輕柔的語(yǔ)言達(dá)到轉(zhuǎn)移患兒注意力的目的。

1.2.4 PICU 日記。PICU 日記已經(jīng)被證實(shí)應(yīng)用在PICS-P 患兒群體中具有降低其心理并發(fā)癥的作用，被公認(rèn)為是幫助患者填滿空白記憶的重要手段。日記的條目由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，日記包括入院、住院期間的經(jīng)歷以及日?；顒?dòng)的敘述等。采用PICU 的方式有助于幫助患兒回憶起遺忘的事情，這類護(hù)理方法主要是由責(zé)任護(hù)士或者患兒的家屬采用寫日記的形式，將其在入住ICU 治療期間發(fā)生的各種趣事記錄下來(lái)，記錄的形式一般為簡(jiǎn)單的日用語(yǔ)配合照片，患兒出ICU 后，由護(hù)士將PICU 日記寄回給患兒家屬，并按一定時(shí)間要求給患兒閱讀

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒在干預(yù)前與干預(yù)后的精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量。（1）分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放精神狀態(tài)發(fā)放簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini Mental State Examination, MMSE）對(duì)兩組患兒的精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由5 個(gè)維度構(gòu)成。最高得分為30 分；其中27 ～30 分為正常；＜27 為認(rèn)知功能障礙，分值與精神狀態(tài)為正相關(guān)。（2）分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放焦慮與抑郁情緒發(fā)放漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）以及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）對(duì)兩組患兒的焦慮與抑郁情緒進(jìn)行評(píng)定，HAMD-17 總分為0 ～68 分，分值與抑郁程度呈正相關(guān)；HAMA 量表總分為0 ～56 分，分值與焦慮程度呈正相關(guān)。（3）分別在干預(yù)前與干預(yù)后發(fā)放生活質(zhì)量量表（Generic Quality LifeInventory-74，GQOL-74）對(duì)兩組患兒生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，該量表由4 個(gè)維度構(gòu)成，每一個(gè)維度的分值為0 ～100 分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后MMSE 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒的MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；但是在經(jīng)過(guò)不同的方式干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的MMSE 評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后MMSE 評(píng)分比較（±s，分）

2.2 兩組患兒干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患兒的HAMD 與HAMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的HAMD 與HAMA 評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后情緒狀態(tài)比較（±s，分）

2.3 兩組患兒干預(yù)前后GQOL-74 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒的GQOL-74 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的GQOL-74 各維度的評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后GQOL-74 評(píng)分比較（±s，分）

3.討論

PICS 這一病名最早是在2010 年由美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)在全球危重癥會(huì)議上提出，指的是重癥患者在出重癥監(jiān)護(hù)室后，在認(rèn)知、生理、心理發(fā)生加重或者新的各種功能障礙的統(tǒng)稱，在患者出院一段時(shí)間后依然會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生持續(xù)影響。另外，由于患者在ICU 治療期間以及后期的長(zhǎng)期照護(hù)過(guò)程中不可避免地會(huì)給其家屬帶來(lái)各種壓力，以至于其家屬在生理、心理等方面面臨諸多障礙，這些癥狀統(tǒng)稱為家屬ICU 后綜合征，將上述兩種病癥稱作ICU后綜合征。根據(jù)國(guó)外現(xiàn)有的研究可知，ICU 中的患兒中依然有大部分離院后很長(zhǎng)段時(shí)間依然伴有PICS，對(duì)患兒日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，對(duì)患兒家庭以及整個(gè)社會(huì)而言均是較大的負(fù)擔(dān)。而縱觀國(guó)內(nèi)的研究，迄今為止依然缺乏PICS 的數(shù)據(jù)研究或者統(tǒng)計(jì)分析，即便有相關(guān)的文獻(xiàn)，主要以綜述為主，關(guān)于患者離院后生存情況與生活質(zhì)量研究不足。國(guó)外很多研究在對(duì)ICU 后綜合征研究的基礎(chǔ)上提出了有效的干預(yù)方案。國(guó)內(nèi)對(duì)ICU 后綜合征的研究較少，還需要更多的學(xué)者積極研究該病癥并提出干預(yù)方案。PICS-P 是在PICS 基礎(chǔ)上延伸而來(lái)的，但是當(dāng)前臨床上關(guān)于PICS-P 的研究甚少。

在研究中，比較了在PICS-P 護(hù)理過(guò)程中分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理與早期干預(yù)的前后的精神狀態(tài)評(píng)分，結(jié)果顯示：實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)的患者M(jìn)MSE 評(píng)分顯著高于實(shí)施常規(guī)干預(yù)的患兒，證實(shí)對(duì)PICS-P 實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，有助于改善其精神狀態(tài)。主要可能跟以下幾個(gè)原因有關(guān)：第一，早期護(hù)理干預(yù)介入的時(shí)間較早，對(duì)PICS-P 患兒而言，認(rèn)知干預(yù)的關(guān)鍵是早期，通過(guò)實(shí)施有效的護(hù)理措施，使病情在發(fā)育前期便得以有效糾正，從而成功地避免了病情不斷進(jìn)展引起的各類并發(fā)癥，并且早期干預(yù)后，極大地降低了護(hù)理難度，能夠獲得事半功倍的護(hù)理效果。第二，認(rèn)知護(hù)理干預(yù)作為早期護(hù)理的主要內(nèi)容，其主要是結(jié)合患兒的年齡、病情等采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)方法，應(yīng)用有效的方法吸引患兒注意力，讓患兒主動(dòng)通過(guò)身體和觸覺(jué)去感知不同的事物，從而不斷糾正其智力等方面的發(fā)育，緩解其精神狀態(tài)。

通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)組的PICS-P 實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示患兒干預(yù)后的HAMD 與HAMA 評(píng)分均低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），證實(shí)早期護(hù)理干預(yù)具有緩解PICS-P 焦慮與抑郁情緒的作用。其原因是：早期護(hù)理干預(yù)包含了早期心理干預(yù)這一重要內(nèi)容，由護(hù)理人員再對(duì)患兒心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒心理問(wèn)題，消除和糾正其導(dǎo)致的因素。本研究比較了對(duì)PICS-P 實(shí)施早期干預(yù)與常規(guī)干預(yù)的效果，結(jié)果顯示：實(shí)施早期干預(yù)患兒干預(yù)后在軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)生活等方面的評(píng)分均顯著高于常規(guī)護(hù)理的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），這主要是早期護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容涵蓋了認(rèn)知干預(yù)功能鍛煉、心理干預(yù)等方面的內(nèi)容，充分滿足了患者生理、心理、認(rèn)知等方面的需求，逐步改善患兒精神狀態(tài)，緩解不良情緒，提高運(yùn)動(dòng)能力，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。