急救護理路徑聯(lián)合綠色通道在急診腦卒中患者中的效果分析

杜春花

（上海市第七人民醫(yī)院急診 上海 200137）

腦卒中，又稱為腦血管意外，簡稱為AIS，是急性腦血管病所引發(fā)的局部腦功能障礙，在臨床中癥候持續(xù)超過24 h，屬于一種高危性疾病，多發(fā)于50 歲以上人群，病情特點主要為發(fā)病危機且情況嚴重，病程較快，發(fā)病后患者會有較高的病死率與致殘率。在發(fā)作時常見于一側(cè)肢體較為笨拙、無力，或沉重、麻木等，一側(cè)面部麻木以及口角歪斜，患者多半說話不清晰以及意識存在障礙，同時伴有抽搐等表現(xiàn)。腦卒中死亡在城市居民死因中居于首位。當前腦卒中可分為兩個類別，即出血性腦卒中與缺血性腦卒中，包含腦出血、腦栓塞、腦血栓形成以及腦血管痙攣等等。其中，缺血性腦卒中的病程又可分為進展性卒中與完全性卒中，以及缺血性神經(jīng)功能缺失；而出血性腦卒中的出血部位是不同的，可分為腦室出血、腦實質(zhì)出血，以及垂體、腦干、腦葉等出血。本次就急救護理路徑聯(lián)合綠色通道在急診腦卒中溶栓中的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1 月—2021 年2 月上海市第七人民醫(yī)院收治的102 例腦卒中患者，按照護理方式不同將其分為兩組，各51 例。納入標準：①均為首發(fā)缺血性腦卒中；②發(fā)病時間到入院治療均在6 h 以內(nèi)；③符合溶栓標準病征；④患者家屬對治療和護理干預(yù)處知情情況，并同意。排除標準：①入院后死亡；②與溶栓指標病征不符；③合并肝臟功能不全、腦部惡性疾病。對照組：男性29 例，女性22例；年齡60～75歲，平均年齡（66.32±2.28）歲，病 程0.31 ～4.13 h， 平 均（1.98±0.32）h； 觀 察組：男性31 例，女性20 例；年齡59 ～77 歲，平均年 齡（67.31±1.58）歲，病程1.45 ～3.98 h，平均（2.01±0.61）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：采用綠色通道并配合常規(guī)護理。（1）患者入院后立即識別患者病征并做好記錄，醫(yī)生開具入院檢查證明，識別患者并聯(lián)系急救設(shè)備做好準備。（2）采用溶栓后幫助將患者送至病房并根據(jù)病情進行評估。進行抽血檢查，包含血常規(guī)與凝血四項、生化指標等。做好CT 掃描或MRI 檢查。（3）溶栓護理。神經(jīng)護士在溶栓前對患者建立兩條靜脈通路，并給予呼吸、心電監(jiān)護，準備搶救措施與藥品，檢測患者瞳孔、意識、呼吸等體征。如果患者血壓過高，遵醫(yī)囑給予降壓藥。（4）溶栓后護理。定時觀察患者有無出現(xiàn)生理出血情況，如有出現(xiàn)及時聯(lián)絡(luò)搶救人員。

觀察組：采用急救護理路徑聯(lián)合綠色通道。（1）入院前護理：接到急診室電話后立即根據(jù)患者地址選擇最近急救中心，并記錄患者的詳細病征，做好家屬指導(dǎo)，醫(yī)生開具入院檢查證明，識別患者病征并做好院前的急救記錄。入院后提前通知急救設(shè)備檢查并做好院內(nèi)銜接工作。（2）結(jié)合患者情況進行腦卒中識別，并進行抽血檢查，包含血常規(guī)以及凝血四項、生化指標。進行CT 掃描或MRI 檢查，保證患者全部檢查總時間不超過1 h，入院時間控制在3 h 內(nèi)。（3）溶栓護理：神經(jīng)護士在溶栓前對患者建立兩條靜脈通路，并給予呼吸、心電監(jiān)護，準備搶救措施與藥品，檢測患者瞳孔、意識、呼吸等體征。如果患者的收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或者舒張壓≥105 mmHg 應(yīng)增加測量血壓的頻率，并遵醫(yī)囑給予降壓藥，采用溶栓后護理藥物。（4）溶栓后護理：在溶栓后立即由神經(jīng)科醫(yī)護人員將患者送至病房，觀察患者有無生理出血傾向，如有及時發(fā)出警報，要求醫(yī)護人員在五分鐘內(nèi)趕至現(xiàn)場救治。叮囑患者家屬保證患者科學飲食，攝入易消化、高蛋白食物，低鹽、低脂，并叮囑患者休息，避免勞累。（5）溶栓給藥。在患者家屬簽署同意書、知情書后，遵照先藥后費原則及時為患者治療，持取藥單到急診藥口取藥，減少取藥時間，在治療完畢后在病房中補繳即可。

1.3 觀察指標

觀察兩種患者的入院-醫(yī)囑下達時間，以及醫(yī)囑下達-CT 登記記錄、CT 檢查-溶栓給藥時間及治療效果。治療效果采用NIHSS 量表對患者治療前、治療后2 周的神經(jīng)功能損傷情況進行評分，評分范圍為0 ～42 分。評分越低神經(jīng)損傷越輕，說明治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓效果比較

治療2 周后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NIHSS 評分比較（±s，分）

2.2 兩組患者入院到溶栓給藥所用時間比較

觀察組患者的入院-醫(yī)囑下達時間，以及醫(yī)囑下達-CT 登記記錄、CT 檢查-溶栓給藥時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院到溶栓給藥各階段所用時間比較（±s，min）

3.討論

在臨床診斷標準中，判斷腦卒中通常根據(jù)三點：（1）依據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時間判定。患者不足24 h 成為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），而超過24 h 則判定為腦卒中；（2）根據(jù)病情的嚴重程度分為小卒中、大卒中以及靜息性卒中；（3）根據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性卒中以及出血性卒中。腦卒中在城鎮(zhèn)區(qū)域多見，在臨床研究中主要分為兩大類，缺血性與出血性，包含腦血栓、腦栓塞，以及腦血管痙攣與出血等。當前臨床中腦卒中的發(fā)病因素較多且復(fù)雜，多發(fā)于50 歲以上的人群，在臨床中表現(xiàn)為短暫性，或永久性的腦功能障礙體征。結(jié)合部分臨床研究來看，很多研究認為，中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中是臨床中最有效的方法之一，除患者需要接受西醫(yī)的藥物治療、護理服務(wù)外，還需要接受中醫(yī)湯藥、理療等方法，增強患者體質(zhì)健康。唐宋以前醫(yī)學家多主張外因論。在金元以后，多個醫(yī)學家都支持內(nèi)因論。但是現(xiàn)代大部分中醫(yī)認為，腦卒中多是氣血內(nèi)虛，患者憂思惱怒、嗜食煙酒，致使臟腑出現(xiàn)陰陽失調(diào)，氣血淤積于腦，從而導(dǎo)致腦脈痹阻以及血溢腦脈。

腦卒中患者在溶栓治療搶救過程中會隨著時間的延長而出現(xiàn)大量神經(jīng)元受損以及神經(jīng)突出凋亡、受損的問題，所以需要加強時間控制，在最短時間內(nèi)完成搶救，從而保證患者的生命和健康。結(jié)合臨床效果來看，我國的傳統(tǒng)護理程序針對急救各環(huán)節(jié)在銜接方面不能滿足需求，甚至部分護理工作過于復(fù)雜延遲了救治時間。早期患者發(fā)病率呈現(xiàn)出鮮明的高齡化特點，而如今，發(fā)病的平均年齡逐年降低，平均發(fā)病年齡已經(jīng)呈現(xiàn)63 歲。但是目前并沒有相關(guān)證明，腦卒中的發(fā)病機制與發(fā)病源頭，所以對于腦卒中的治療還處于研究與提升階段。并且腦卒中患者存在較大的復(fù)發(fā)率，在第1 年的復(fù)發(fā)率高達18%，隨著時間推移，5 年后的復(fù)發(fā)率高達30%以上，但是并沒有根治患者腦卒中的確切方案。

結(jié)合臨床研究來看，腦卒中與患者體質(zhì)有著很大的關(guān)系，部分患有高血壓、糖尿病、肥胖超重者的患病率更高，男性相較女性更容易發(fā)病。由此可見，腦卒中患者的發(fā)病不僅僅有著年齡的特點，還與患者體質(zhì)、其他疾病、性別有著很大的關(guān)聯(lián)。但是在臨床護理中，發(fā)現(xiàn)患者患有腦卒中并及時治療后，護理工作一般需要叮囑患者忌煙戒酒、減少膽固醇、脂肪與糖、鹽的攝入，幫助患者明確每日定量標準，避免因為過量而導(dǎo)致疾病高發(fā)。很多患者在接受了治療后的護理方案后，部分肥胖超重者、高血壓、糖尿病患者都出現(xiàn)了風險降低的現(xiàn)象。以下將腦卒中危險因素進行總結(jié)：（1）年齡、性別、種族、家族史、有患病史的患者，以上都為不可控的因素，其中家族中患有腦卒中的患者發(fā)病率往往要高于沒有發(fā)病率的患者；（2）疾病，如“三高”、TIA、頸動脈狹窄等。生活因素，長期熬夜。吸煙酗酒、肥胖超重、缺乏體力活動等。以上為可控干預(yù)因素。

腦卒中患者在發(fā)病后的發(fā)病率僅次于糖尿病，主要為：（1）腦水腫與顱內(nèi)壓的增高。通常在治療中會給予甘露醇以及呋塞米來利尿，降低顱內(nèi)壓來治療，在必要時會使用手術(shù)開顱的方式治療。（2）腦梗死患者腦出血。因為腦血管狹窄或者堵塞導(dǎo)致腦梗死住院后，在后期治療過程里出現(xiàn)了腦血管的破裂出血情況，通常這類患者發(fā)病率為9%，在出血前可以及時用藥預(yù)防；（3）癲癇。早期發(fā)病率平均18%，晚期則會增漲至48%，不推薦使用預(yù)防類藥物，推薦根據(jù)患者病征對癥下藥?；颊咴诙唐诨蜷L期內(nèi)僅發(fā)生過一次，應(yīng)當予以觀察，不建議開展長期治療。發(fā)病時間在3 個月內(nèi)，考慮根據(jù)病情開展常規(guī)治療。（4）吸入性肺炎?；颊呶胨嵝晕镔|(zhì)，如胃內(nèi)容物、碳氫化合物、食物等等，造成肺部損傷，患者易出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征等等。（5）排尿困難及尿路感染。據(jù)調(diào)查，腦卒中出現(xiàn)尿失禁的患者約為50%，其中有29%患者出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象。針對此采取的預(yù)防措施為，尿失禁患者應(yīng)當避免留置尿管，而尿潴留的患者需要測定膀胱殘余尿。治療中配合中醫(yī)理療，如按摩、針灸等，幫助恢復(fù)排尿功能。在必要的情況下，可以間歇性留置導(dǎo)尿管，結(jié)合患者是否存在感染與感染程度開展治療。（6）深靜脈血栓構(gòu)成的肺栓塞。此病發(fā)病率約為2%，為了預(yù)防疾病，應(yīng)當鼓勵患者盡早下床活動。（7）壓瘡?；加心X卒中的患者一般情況下會多伴有肢體癱瘓、感知覺障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液循環(huán)阻滯、皮膚受壓、水腫等情況，增加了壓瘡出現(xiàn)的概率。所以患者的日常護理工作非常重要，陪護人員要定期幫助患者清理身體、避免出現(xiàn)壓瘡。（8）營養(yǎng)障礙。超過半數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，導(dǎo)致營養(yǎng)障礙等，所以必要時可以給予營養(yǎng)支持?；颊咴跈z查中，一般需要采用CT、腦磁共振MRI、腦血管造影以及超聲檢查等，在急診治療中，醫(yī)生要及時詢問患者的癥狀特點、相關(guān)病史，在高度懷疑腦卒中時，建議采用腦部影像學來檢查和輔助診斷，鑒別缺血或出血性腦卒中，同時要根據(jù)患者的個體情況評估神經(jīng)功能的缺損程度。由于腦卒中病因復(fù)雜，醫(yī)生要符合早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，提早康復(fù)訓練的原則，來預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)，依據(jù)患者的病情選擇神經(jīng)保護、急性期溶栓、降血糖、抗血小板、抗凝藥物等，為患者的生命安全與健康提供最佳保障。

AIS是臨床中的常見疾病，隨著我國社會不斷地進步，發(fā)病概率逐漸呈現(xiàn)概率提升、發(fā)病范圍擴大、年輕化的現(xiàn)象，就目前臨床研究來看，溶栓是急診治療腦卒中的最佳辦法，多項研究證明，在腦卒中急診中應(yīng)用溶栓，可以有效緩解患者病癥，減少腦出血等并發(fā)概率，降低病死率，并有效改善預(yù)后。腦卒中的時間窗為3.0～4.5 h，在發(fā)現(xiàn)并診斷后應(yīng)當爭取第一時間治療，為患者開啟綠色通道，有效縮短時間，為患者爭取更有利的治療時間與治療路徑。隨著醫(yī)學研究的不斷推薦，傳統(tǒng)常規(guī)護理已經(jīng)不能滿足臨床要求，并且與急診護理相對來講，常規(guī)護理并不能為腦卒中急診患者提供有效地幫助，大部分情況下在患者入院后的登記、分檢，以及評估等環(huán)節(jié)中所用時間較長，所以應(yīng)用急診護理成為當下腦卒中患者護理的應(yīng)用主流。急診護理不僅能夠為患者提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的護理服務(wù)，還能有效減少患者在治療前的等待時間，為患者的健康安全爭分奪秒，幫助患者謀取最佳的治療時間。通過研究可以得知，在為患者采用急診綠色通道后，患者可以有效減少診斷、轉(zhuǎn)運，以及CT檢查等待時間，在患者檢查期間，醫(yī)護人員可以及時做好溶栓的準備，大大地提升了治療的效率。同時，患者能夠在短時間內(nèi)接受溶栓治療，可以提升藥物起效速度，這對患者的生命健康來說至關(guān)重要。通過溶栓治療，有效減少腦卒中對患者生命的威脅，結(jié)合大部分臨床研究來看，在患者發(fā)病后的4.5 h 給予溶栓治療是最佳時機，就診至靜脈溶栓時間為60 min 以內(nèi)。由此可知溶栓治療對于時間的要求是較高的，如果患者等待實踐過長，則會喪失搶救的黃金時間。在采取綠色通道搶救期間，要減少不必要的環(huán)節(jié)，從而縮短患者就診時間，保證治療的時間包含在時間窗范圍內(nèi)，減少患者神經(jīng)的損壞，促進患者早日康復(fù)。同時要注重患者在術(shù)后的護理工作，要根據(jù)患者的情況及時檢查患者有無并發(fā)癥現(xiàn)象、活動能力、個人意識等方面是否正常，還要鼓勵患者提早下床活動。針對不具備獨立運動的患者，要及時做好護理工作，避免出現(xiàn)壓瘡、肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥，為患者提供舒適、健康的生活條件。

綜上所述，腦卒中已成為臨床中的多發(fā)疾病，以往腦卒中多在中老年群體中常見，而當下正在逐漸發(fā)展為年輕化，單純地依靠治療并不能保證患者的整體健康，還需要患者自身日常的護理與預(yù)防。隨著急診護理工作的不斷完善，綠色通道護理在臨床中受到了廣泛的歡迎。通過急診綠色護理，患者能夠及時接受溶栓治療，開展連貫，協(xié)調(diào)以及快捷的治療程序，提升患者的治療效果。