不同劑量替米沙坦治療糖尿病腎病臨床效果觀察

李培苗，方海明，盧秋菊

（康美醫(yī)院內(nèi)科 廣東 普寧 515300）

在糖尿病患者中糖尿病腎病屬于較為嚴重的一種并發(fā)癥，甚至還會促使患者慢性腎功能不全發(fā)生，這對患者的生命安全以及身心健康均有嚴重的影響。糖尿病腎病患者的病情不斷加重可能是因為蛋白尿出現(xiàn)，在這種情況下，常規(guī)治療的效果并不理想。替米沙坦在臨床中屬于常用藥物，但是目前臨床中并沒有確切的方法對糖尿病腎病的發(fā)展和發(fā)生進行阻斷，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑有效的延緩糖尿病腎病這一作用，還需要更多的研究進行證實。本文選取2021 年3 月—2022 年2 月康美醫(yī)院收治的糖尿病腎病患者60 例，探討不同劑量替米沙坦治療糖尿病腎病的臨床效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年2 月康美醫(yī)院收治的糖尿病腎病患者60 例，隨機不同劑量將其分為兩組，各30 例。對照組男20 例，女10 例；年齡45 ～71 歲，平 均 年 齡（57.8±2.6）歲； 病 程2 ～13 年，平 均（7.6±1.5）年。研究組男19 例，女11 例；年齡47 ～73 歲，平均年齡（58.2±2.5）歲，病程3.5 ～15 年，平均（7.9±1.3）年。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

納入標準：①所有患者均符合1999 年世界衛(wèi)生組織對糖尿病的診斷標準；②糖尿病腎病診斷符合參照內(nèi)科學診斷標準；③患者沒有急性心腦血管事件、尿路感染、酮癥酸中毒；③沒有服用過ARB、ACEI 類藥物；④患者至少有3 次尿蛋白定性檢查，最終結(jié)果為陽性；⑤所有患者均知曉本次研究，并簽署同意書表示自愿參與。排除標準：①在近期使用過腎毒性藥物；②心功能不全、發(fā)熱、劇烈活動、感染、原發(fā)性腎臟疾病等導(dǎo)致的尿蛋白增加；③因為其他因素導(dǎo)致的蛋白尿患者。

1.2 方法

所有患者在使用藥物前停止使用ACEI 類藥物，并且還需要口服降糖藥，使用胰島素治療，接受運動、藥物降糖、糖尿病飲食、低鈉飲食等治療。對于合并高血脂的患者還需要使用降血脂的藥物，空腹狀態(tài)下血糖低于等于7.1 mmol/L，餐后2 h 的血糖低于等于10.0 mmol/L。患者沒有使用激素和免疫抑制劑，連續(xù)治療3 個月。

分別使用替米沙坦（國藥準字J20040100，Boehri ngerIngelheimPharmaGmbH&Co.KG）80 mg 和160 mg，1 次/d，連續(xù)治療6 個月。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組相關(guān)指標。對尿微量白蛋白（U-MA）、內(nèi)生肌酐清除率（CCr）、血肌酐（SCr）指標進行檢測。（2）比較兩組血鉀、尿蛋白、尿素氮變化情況。（3）比較兩組治療效果。GHb、血肌酐（creatinine，Cr）、收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）、血尿素氮（b1ood urea nitrogen，BUN）、24 h 尿蛋白定量（24 h urinary protein，24 h UP）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（）和百分比（%）表示，組間比較采用χ檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標對比

研究組CCr、U-MA、SCr 指標優(yōu)于對照組，且差異顯著（＜0.05），見表1。

表1 兩組相關(guān)指標對比（x- ± s）

2.2 兩組血鉀、尿蛋白、尿素氮變化情況對比

研究組血鉀、尿蛋白、尿素氮低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組血鉀、尿蛋白、尿素氮變化情況對比（x- ± s）

2.3 兩組治療效果對比

研究組GHb、BUN、Cr、24UP、DBP、SBP 水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組治療效果對比（x- ± s）

表3（續(xù)）

3.討論

在糖尿病發(fā)病中，會導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生，這種疾病會導(dǎo)致微血管病變，進而導(dǎo)致腎小球發(fā)生硬化，所以在臨床中也被稱之為糖尿病性腎小球硬化癥，屬于糖尿病三大微血管的一種并發(fā)癥。在早期發(fā)生腎小管肥大、腎小球、腎小管間質(zhì)的硬化、腎小球系膜區(qū)細胞外基質(zhì)堆積、系膜區(qū)細胞增生、腎小球基底膜增厚、腎小球內(nèi)高濾過、高內(nèi)壓、高灌注壓狀態(tài)是基本病變的過程。隨著患者病情不斷發(fā)展，晚期時就會發(fā)生不可逆的腎小球毛細血管腔硬化、閉塞，腎小球濾過率有所下降，最終促使患者腎功能衰竭發(fā)生。臨床中主要表現(xiàn)是持續(xù)性的水腫、高血壓、蛋白尿，在晚期還會發(fā)生較為嚴重的腎功能衰竭，這也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要因素。隨著我國人口生活飲食結(jié)構(gòu)、習慣改變，壽命延長，患有糖尿病的概率也逐漸增高，并且因為治療方式發(fā)生改變，延長生存時間，腎臟和其他并發(fā)癥也逐漸增加。根據(jù)香瓜研究顯示，我國目前大約有5 000 萬會患有糖尿病。

糖尿病腎病在臨床中屬于糖尿病患者比較嚴重的合并癥的一種，目前隨著這幾年的經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，這也是導(dǎo)致患者終末期腎臟病主要發(fā)生的原因。糖尿病腎病具有較為復(fù)雜的代謝紊亂癥狀，如果患者沒有得到及時并且有效的治療，容易形成終末期腎臟病，不僅對患者的生活質(zhì)量有影響，同時對于身體健康也有嚴重的影響。在早期糖尿病腎病患者可以觀察到腎臟血流動力學發(fā)生異常，這主要是因為腎小球、腎血流量濾過濾升高，這種現(xiàn)象在患者攝入蛋白后會有明顯的增加。糖尿病腎病患者因為高血糖會導(dǎo)致代謝發(fā)生異常紊亂血管活性物質(zhì)代謝也會發(fā)生異常，同時患者還會伴有高血壓等疾病。在治療過程中需要對患者的糖化血紅蛋白實質(zhì)控制，將其控制在7.0%以下，并且對血壓也要進行控制。在控制糖尿病腎病過程中，需要控制EMC 的增加，同時對于RAAS 的激活也需要進行阻礙。

目前循證醫(yī)學證據(jù)中最多包含腎臟保護作用、減少蛋白尿的一種藥物，那就是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，在臨床中使用較為廣泛。2005 年血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑被選入中國高血壓防治指南建議。因為可以明顯的降低腎小球基底膜通透性，擴張腎小球出球小動脈，減少蛋白尿，改善腎小球內(nèi)高內(nèi)壓、高灌注壓、高濾過狀態(tài)；抑制細胞外基質(zhì)積聚、腎小球基膜細胞增生，延緩腎小球硬化。除了以上的效果還具有促進控制血糖，緩解脂質(zhì)異常造成的腎組織損傷，改善脂質(zhì)代謝，延緩腎臟病變的進程，減少糖基化蛋白對腎臟的損害。

糖尿病腎病除了和遺傳有相關(guān)性之外和細胞因子分泌異常，代謝紊亂，高血糖血，流動力學改變等也有一定的聯(lián)系。血管緊張素Ⅱ?qū)儆谀I素當血管緊張素系統(tǒng)中最為重要的活性因子。血管緊張素Ⅱ會導(dǎo)致以下狀況發(fā)生：①腎小球濾過壓增加；②循環(huán)血壓升高；③通過誘導(dǎo)較多細胞因子的表達，促使平滑肌，細胞血管內(nèi)皮細胞，腎小球系膜細胞增生和肥大，減少細胞外基質(zhì)的降解等；④腎小球濾過屏障異常。導(dǎo)致腎小球硬化，和糖尿病腎病有一定的關(guān)聯(lián)，所以在治療過程中應(yīng)該以抗血小板等目的制定相應(yīng)的治療方案。

替米沙坦屬于新型口服的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，同時也是特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，在臨床中具有以下幾種特點：①沒有醛固酮逃逸，和其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑進行對比，半衰期具有24 h，并且沒有蓄積作用的獨特藥效動力學特性。②刺激2 型血管緊張素Ⅱ受體促使血管擴張，降低腎小球中高濾過、高灌注、高壓，減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積，改善腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白尿。③對刺激2 型血管緊張素Ⅱ的介導(dǎo)完全阻斷。選擇性的和刺激2 型血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，抑制致病作用。在本次研究過程中，研究組血鉀、尿蛋白、尿素氮低于對照組（＜0.05），替米沙坦可以有效降低尿蛋白作用，并且跟隨用量的增加，可以更好的保護腎臟，對于治療前后血鉀的水平影響并不明顯，在治療結(jié)束后血肌酐、血尿素氮均有降低效果。增加替米沙坦用量給予患者的效果較為明顯，從研究結(jié)果中我們還可以說明大劑量的替米沙坦可以得到確切的療效，阻止或者延緩糖尿病腎病的發(fā)展和發(fā)生，為臨床中進一步治療提供更多的依據(jù)。

研究組CCr、U-MA、SCr 指標優(yōu)于對照組（＜0.05），從本次研究結(jié)果中我們可以了解到雙倍劑量的替米沙坦對于治療糖尿病腎病具有更加理想的臨床效果。在糖尿病腎病中應(yīng)用替米沙坦在臨床中具有可靠、安全、耐受性良好等優(yōu)勢，不僅可以降低蛋白尿的發(fā)生，對腎功能起到一定的保護作用，并且目前沒有較為明顯的不良反應(yīng)，所以可以認為具有安全性和可行性保障?？傮w來說，對于沒有緊急的糖尿病患者，加大血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的劑量可以有效降低尿蛋白。在控制血壓保持良好的情況下，應(yīng)用雙倍劑量的替米沙坦可以更好的保護患者的腎臟，控制患者的尿蛋白，同時耐受性較好，所以值得在臨床中被推廣使用，為之后的治療有更加理想的依據(jù)。

在治療過程中患者沒有出現(xiàn)嚴重的不適感，同時也沒有明顯的不良反應(yīng)，所以我們認為替米沙坦治療糖尿病腎病不會對患者產(chǎn)生較為嚴重的反應(yīng)，同時給予的療效比較明顯。在本文中雖然沒有對降低尿蛋白的依據(jù)進行相關(guān)的研究，但是從較多的資料中我們可以看出替米沙坦可以有效的降低腎小球高濾過，有效的改正腎小球基底膜的通透性，達到降低血壓的作用，同時也可以降低尿蛋白。替米沙坦在改變尿蛋白過程中，對于血液動力學并不需要改變。2012 年美國腎臟基金協(xié)會對于慢性腎臟疾病和糖尿病臨床實踐指南中，建議將血壓正常，并且尿蛋白水平≥30 mg/d 的糖尿病患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，或者是使用血管緊張素Ⅱ受體抑制劑等藥物進行相關(guān)的治療。在本次研究中應(yīng)用的是160 mg的替米沙坦對糖尿病腎病患者進行治療，并且取得了良好的效果，在經(jīng)過治療后患者的觀察指標被改善。

研究組GHb、BUN、Cr、24 UP、DBP、SBP 水平低于對照組（＜0.05），說明160 mg 的替米沙坦可以幫助患者的血糖達標，同時也可以改善高血糖，減輕糖毒性，對患者的腎臟產(chǎn)生的損害。這可能和激活過氧化物酶體增殖物激活受體有一定的關(guān)系。

綜上所述，治療糖尿病腎病過程當中，160 mg 的治療效果理想，可以更好的保護患者的腎臟，臨床上應(yīng)當進一步推廣應(yīng)用。