回陽救逆綜合療法對膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇及預(yù)后的影響研究

周智恩,盧 萍，姚 娟，楊 梁

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

膿毒癥是機(jī)體遭遇嚴(yán)重感染導(dǎo)致反應(yīng)失調(diào)而有生命危險的器官功能障礙。膿毒癥休克是指膿毒癥患者接受充分的液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)性低血壓，且伴有乳酸>2 mmol/L，其本質(zhì)為微循環(huán)障礙所致的組織灌注及氧供不足[1-2]，極易導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對器官功能支持的手段不斷更新，但隨著人口的老齡化，慢性疾病的增多，外科手術(shù)的過度干預(yù)，免疫抑制劑和抗生素的濫用，膿毒癥發(fā)病率仍呈逐年攀升趨勢[3]。因其起病隱匿，病情演變迅速，病死率居高不下。近年來，針對膿毒癥休克治療,西醫(yī)主要采取液體復(fù)蘇聯(lián)合使用血管活性藥物，并突出復(fù)蘇的時效性和緊迫感，力圖在4 h內(nèi)糾正患者休克狀態(tài)，改善微循環(huán)[4]，但過度的液體復(fù)蘇、過量應(yīng)用血管活性藥物可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，直接影響預(yù)后。故在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上尋找中醫(yī)學(xué)的有效治療措施，及早穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善器官組織灌注，逆轉(zhuǎn)組織缺氧缺血，降低膿毒癥休克發(fā)病率和病死率成為重點研究方向之一。本研究探討了回陽救逆法對膿毒癥休克液體復(fù)蘇及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合Sepsis-3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[5]中關(guān)于膿毒癥休克的中醫(yī)證候診斷要點，辨證為陽氣暴脫證。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～85歲；簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 對參附注射液過敏者；妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；既往有不適當(dāng)液體復(fù)蘇史者；各種疾病終末期、主動放棄治療者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)成都市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過(2018208)，按照上述標(biāo)準(zhǔn)入選2018年3月—2020年6月成都市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的膿毒癥休克患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組48例，男26例，女22例；年齡18～84(74.8±8.5)歲；原發(fā)疾病：急性重型胰腺炎6例，重癥肺炎22例，化膿性膽管炎7例，泌尿系感染8例，其他感染5例。治療組48例，男25例，女23例；年齡18～85(75.1±8.7)歲；原發(fā)疾病：急性重型胰腺炎15例，重癥肺炎15例，化膿性膽管炎7例，泌尿系感染6例，其他感染5例。2組患者性別、年齡及原發(fā)病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 所有患者根據(jù)2018年拯救膿毒癥運動Bundle[6]進(jìn)行早期目標(biāo)指導(dǎo)性復(fù)蘇治療(EGDT)及24 h集束化治療。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上早期辨證運用回陽救逆法治療：參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20043117，規(guī)格：50 mL/瓶)100 mL/次靜滴，每日2次,連續(xù)靜滴7 d為1個療程。同時給予針刺雙側(cè)足三里和關(guān)元穴：患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)足三里穴，以28號針垂直刺入，深度約為30 mm，采用施捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合，施術(shù)1 min；針刺關(guān)元穴前排空膀胱，直刺進(jìn)針20 mm，施行提插法1 min。然后將針柄與電針治療儀相接，設(shè)置為連續(xù)波，打開電源，調(diào)節(jié)合適的電流，留針30 min，切斷電源，拔針，按壓10 min,每日針刺2次，連續(xù)治療7 d為1個療程。

1.6觀察指標(biāo) ①2組患者治療前及治療6 h、12 h、24 h后的平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]、血乳酸水平和尿量；②2組患者治療6 h、12 h、24 h后的乳酸清除率；③2組患者治療前及治療7 d后急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫性器官衰竭(SOFA)評分、受損器官數(shù)目；④2組患者機(jī)械通氣時間、使用血管活性藥物時間、EGDT達(dá)標(biāo)時間、ICU住院時間和28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后組織灌注與氧代謝指標(biāo)比較 治療前2組患者M(jìn)AP、CVP、Scv(O2)、血清乳酸水平和尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6 h、12 h、24 h后，2組患者M(jìn)AP、CVP、Scv(O2)和尿量均明顯高于治療前(P均<0.05)，且治療組治療6 h后MAP、CVP、Scv(O2)、尿量及治療24 h后MAP、CVP、尿量均明顯高于同期對照組(P均<0.05)；治療6 h、12 h、24 h后，2組患者血清乳酸水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且治療組均明顯低于同期對照組(P均<0.05)；2組治療12 h、24 h后乳酸清除率均明顯高于治療6 h后(P均<0.05)，且治療組治療12 h乳酸清除率明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥休克患者治療前后組織灌注與氧代謝指標(biāo)比較

2.22組患者病情嚴(yán)重程度比較 2組患者治療前APACHEⅡ評分、SOFA評分、受損器官數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療7 d后，2組患者APACHEⅡ評分、SOFA評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組患者受損器官數(shù)目均較治療前明顯減少(P均<0.05)，且治療組明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥休克患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分和受損器官數(shù)目比較

2.32組患者機(jī)械通氣時間、使用血管活性藥物時間、EGDT達(dá)標(biāo)時間比較 治療組患者機(jī)械通氣時間、使用血管活性藥物時間和EGDT達(dá)標(biāo)時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膿毒癥休克患者機(jī)械通氣時間、使用血管活性藥物時間、EGDT達(dá)標(biāo)時間比較

2.42組患者預(yù)后指標(biāo)比較 治療組患者ICU住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，2組治療28 d后病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組膿毒癥休克患者ICU住院時間和28 d病死率比較

3 討 論

膿毒癥和膿毒癥休克始終是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點和前沿問題，目前其治療措施主要為EGDT、控制感染、應(yīng)用血管活性藥物和激素、機(jī)械通氣、預(yù)防靜脈血栓及應(yīng)激性潰瘍、腎替代等[7]，其中EGDT的推廣使膿毒癥病死率降低，短期生存率有所提高[8]，但未能提高患者長期生存率，EGDT是否真正有效仍存在爭議[9]。這可能是因為膿毒癥休克患者往往合并器官功能障礙，心肺儲備能力差，過量過快的液體復(fù)蘇會加重臟器負(fù)擔(dān)，過量血管活性藥物會收縮小動脈及微動脈而加重組織器官的缺氧缺血，從而影響預(yù)后。盡管近年來研究者對膿毒癥的認(rèn)識逐漸深入，治療手段日新月異，但因其病情兇險，進(jìn)展迅速，發(fā)病率和病死率仍逐年上升。全球膿毒癥患者人數(shù)仍以每年1.5%的速度攀升，患病率占人口的0.03%，膿毒癥休克病死率高達(dá)60%～80%，而出院后1～5年的病死率仍然達(dá)50%～80%[10-11]，占用的醫(yī)療資源巨大[12]。因此，探索新的輔助治療方案迫在眉睫。

膿毒癥休克在中醫(yī)學(xué)中無相應(yīng)病名，從其癥狀和病機(jī)演變來看，多數(shù)醫(yī)家將其歸于“厥脫證”范疇。因其病情急重，傳變迅速，旋踵即逝，歷代醫(yī)家論述頗多。從春秋戰(zhàn)國的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，東漢末張仲景的《傷寒論》，到明清溫病學(xué)家葉天士的《溫?zé)嵴摗?，從不同角度剖析了膿毒癥休克，探討了其病因病機(jī)，拓展了其辨證體系[13]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的基礎(chǔ)上，承襲先輩的辨證思路及方法，歷代學(xué)者不斷革新，對膿毒癥休克辨證體系各家爭鳴，但萬變不離其宗，其形成原因不外正、邪兩個方面。正如《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，與膿毒癥休克病因病機(jī)高度契合。其發(fā)病或因素體本虛，復(fù)感外邪，致氣機(jī)不暢，疏泄失職，損傷臟腑氣血，從而正氣虧虛，陰陽不接。正所謂“凡厥者，陰陽之氣不相順接，便為厥”；或因外傷、毒物、藥物使用不當(dāng)引起耗氣傷陰，故《素問·生氣通天論》曰：“陽強(qiáng)不能密,陰氣乃絕;陰平陽秘,精神乃治。陰陽離決,精氣乃絕。”說明機(jī)體正氣充足，陰陽調(diào)和，則疾病痊愈，患者康復(fù)；若陰陽受損，出現(xiàn)離厥之危象，則生命將逝。當(dāng)以回陽救逆為原則，大補(bǔ)陽氣，無懼邪盛，予以益氣滋陰之品，此時當(dāng)中西并舉，剛?cè)嵯酀?jì)，挽救危殆，互為所長[14]。

參附注射液系古方參附湯化裁而來，而參附湯源自《婦女良方》。方中紅參長于補(bǔ)脾益肺，峻補(bǔ)元氣，回陽固脫，用于元氣衰敗、體弱虛羸等，以固后天；附子長于溫補(bǔ)心腎，補(bǔ)火助陽，回陽救逆，用于亡陽虛脫、肢冷脈微，以補(bǔ)先天。附子伍人參，既佐人參益氣固本，又減其毒。二者相須，上通心陽，中助脾土，下補(bǔ)命火，力專效宏，功效迅捷[15]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭堿[16]。其中人參皂苷可抑制Na+，K+-ATP酶，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力，從而改善微循環(huán)，增加血流灌注，提高機(jī)體適應(yīng)性[17]；可有效抑制脂質(zhì)的過氧化生成，清除氧自由基，穩(wěn)定細(xì)胞膜，并可提高機(jī)體免疫力，減少炎癥介質(zhì)的釋放，抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征的進(jìn)展[18]。烏頭堿具有α、β受體激動劑樣作用，能明顯增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，改善患者血流動力學(xué)[19]，提高組織器官的灌注水平，減輕組織缺氧再灌注損傷，從而降低病死率。參附注射液的作用充分展現(xiàn)了中醫(yī)藥具有多層次、多靶點、標(biāo)本兼治的特點。

電針足三里、關(guān)元穴因操作簡單便捷、起效迅速、價格低廉等優(yōu)點，在抗休克治療方面具有重要地位，尤其適合急救藥物未及時使用的突發(fā)危重休克的救治[20]。足三里為足陽明之合穴，氣血多行走于此，具有回陽救逆、疏通氣血、調(diào)理脾胃、宣暢氣機(jī)等諸多功效?！鹅`樞經(jīng)》云：“陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱,皆調(diào)于三里?！标P(guān)元穴為三陰經(jīng)與任脈交會穴，乃三焦之氣所生處，具有回陽固脫、強(qiáng)腎固本、培補(bǔ)元氣之功，刺之可使真元得充。足三里、關(guān)元二穴相配，既培后天生化之源，又補(bǔ)后天之元氣，具有疏通氣血、回陽救逆、扶正培元之功效。現(xiàn)代研究表明，電針足三里、關(guān)元穴可通過多途徑調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有免疫抑制和免疫保護(hù)的雙重調(diào)控效應(yīng)[21]；并且可通過興奮迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì)功能，促進(jìn)多巴胺釋放，有效增加臟器血流量，改善微循環(huán)，減輕組織水腫，遏制血流動力學(xué)紊亂[22]；同時電針足三里可促進(jìn)胃腸蠕動，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位，改善胃腸道屏障功能，減輕腹腔臟器的組織缺血再灌注損傷[23]，從而避免膿毒癥休克惡化，并在早期阻斷膿毒癥向多器官功能障礙進(jìn)展，改善膿毒癥預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，采用回陽救逆綜合療法與西醫(yī)常規(guī)液體復(fù)蘇相結(jié)合治療膿毒癥休克，可及早穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善組織灌注，阻止病情惡化，有較高的應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。