慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期六字訣功法聯(lián)合應用的研究進展與思考

張家菁，黃蔚萍，2

(1. 上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2. 上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海 201899)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是常見且多發(fā)的以不完全可逆、呈進行性發(fā)展氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)重大疑難疾病。2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)數據顯示COPD成為全球公共衛(wèi)生問題，并構成我國重大疾病負擔[1]。主要疾病表現(xiàn)為肺功能持續(xù)下降，并產生廣泛的肺外損傷效應。常規(guī)臨床藥物治療無法逆轉肺功能惡化進展，而運動康復療法在延緩疾病進展、促進患者康復等方面具有常規(guī)藥物療法無法替代的獨特作用。六字訣作為中國傳統(tǒng)的中低強度健身運動是氣功發(fā)音呼吸法中的代表性功法，用于呼吸系統(tǒng)疾病治療極具優(yōu)勢[2]，在減輕呼吸系統(tǒng)疾病患者癥狀、改善肺功能、提高生活質量和減少衛(wèi)生經濟學消耗方面具有重要作用[3]，并且在新冠疫情患者康復出院中發(fā)揮顯著作用[4-5]。本研究將近年對COPD穩(wěn)定期六字訣功法與西醫(yī)、中醫(yī)聯(lián)合干預減輕疾病癥狀、改善患者預后、提高生活質量的研究進展和應用價值進行綜述。

1 六字訣介紹

1.1六字訣概述 傳統(tǒng)功法是中華民族五千年文化傳承并保留下來的身心鍛煉方法，通過意念指導肢體運動，配合呼吸，外練筋骨皮，內練精氣神，達到“意、氣、力”與“身、息、神”相結合，集預防、治療、預后為一體，系統(tǒng)調整人體內環(huán)境與外環(huán)境的協(xié)調平衡[6]，在活動受限的老年群體中廣受好評。

六字訣作為呼吸吐納為主導的代表性傳統(tǒng)發(fā)音呼吸功法，其在春秋戰(zhàn)國時期初見雛形，形成于魏晉南北朝，經過隋唐時期和宋元時期的發(fā)展明確讀音與呼吸，增加了叩齒、攪海、咽津等預備功，強調掌握正確口型和腹式呼吸的重要性。自明代后，六字訣開始將吐納與導引相結合，而且提到叉手、撮口、睜眼、擎手、抱膝等肢體動作[7]。六字訣發(fā)展至今揉合了諸多養(yǎng)生家的思想，新中國成立以來，先后出現(xiàn)馬禮堂版養(yǎng)氣功及國家體育總局“健身氣功·六字訣”，坐臥式六字訣[8]、水中六字訣[9]、強化六字訣[10-11]和簡化六字訣[12]等研究形式逐漸多樣，六字訣養(yǎng)生文化得以完善和補充，其發(fā)展日益科學化和大眾化。

1.2六字訣作用機制 六字訣在中醫(yī)整體觀指導下，重視局部和全身功能調節(jié)，融合縮唇呼吸、腹式呼吸等[13]呼吸肌訓練和上下肢骨骼肌訓練等康復訓練方法，圍繞“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字發(fā)音進行呼吸訓練，對應影響人體的三焦、五臟，協(xié)助胸腹部呼吸運動，增強小氣道壓力，延長呼氣時間、促進肺部殘氣排出，同時提高肺部氣體交換效率，改善患者呼吸功能[14-15]。較之縮唇呼吸能夠有效改善患者的呼吸肌功能，以逆腹式呼吸訓練為特點六字訣運動除了具有改善膈肌功能的功效外，還能夠加強胸腹肌肉的鍛煉、增加呼吸深度、提高肺氣的交換效率、提高肺部的通氣總量和氣體交換質量。因而六字訣運動能夠改善呼吸肌功能，協(xié)調胸腹的呼吸效率，通過調心、調身、調息從而整體協(xié)調運作，改善患者肺部通氣水平。

之外，六字訣運動在循環(huán)、免疫、神經、消化和內分泌系統(tǒng)也作用顯著。六字訣功法能有效降低血液黏度和血脂水平[16]、改善心臟功能[17-18]，能通過調節(jié)輔助T細胞及降低細胞毒性從而發(fā)揮免疫調節(jié)作用[14]，調節(jié)糖代謝[19]和激素水平[20]，還能夠改善認知障礙[21]及睡眠質量[22]。

2 六字訣功法與中醫(yī)治療的聯(lián)合應用

2.1六字訣與中藥治療的聯(lián)合應用研究 中藥在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面有著獨特的歷史地位，其效果顯著，優(yōu)勢獨特。培土生金法是用補脾益氣而補益肺氣的方法，又稱補養(yǎng)脾肺法。劉柳[23]運用此法將傳統(tǒng)經典方劑六君子湯配合六字訣功法，有效改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能和生活質量；益氣活血法可抑制細胞外基質過度沉積從而干預COPD氣道重塑、延緩氣流受限進程[24]。陳紅英等[25]將參芪七龍定金散益氣活血法聯(lián)合六字訣用于減少COPD的急性發(fā)作次數、改善肺通氣水平、改善焦慮抑郁和生活質量。劉麗麗[26]自擬益氣化痰祛瘀湯聯(lián)合六字訣呼吸操用以減輕肺脾氣虛、痰瘀內阻型慢阻肺穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、憋喘等癥狀，改善中醫(yī)證候、減輕呼吸困難、提高運動耐力和生活質量，研究證明聯(lián)合應用療效優(yōu)于單純益氣化痰祛瘀湯、六字訣呼吸操訓練。也有學者將六字訣呼吸操配合溫陽通痹化纖方用于提高特發(fā)性肺纖維化患者生活質量取得較好療效[27]。

2.2六字訣與中醫(yī)外治法的聯(lián)合應用研究 中醫(yī)肺康復訓練包括傳統(tǒng)功法、針灸推拿、穴位敷貼、穴位注射、五行音樂療法等[3]。中藥內服固本扶正，穴位敷貼和穴位注射借助中藥的刺激作用及腧穴和經絡的吸收、調整作用發(fā)揮透表達里、宣肅肺氣、溫補腎氣的功效[28]。中醫(yī)肺康復聯(lián)合六字訣功法訓練能夠有效改善患者的運動耐力和生活質量，體現(xiàn)了中醫(yī)學內治法與外治法相結合的整體觀、陰陽觀，相輔相成、內外協(xié)同。

2.2.1六字訣與穴位按摩的聯(lián)合應用研究 穴位按摩可以增加微血管的血液灌注，改善神經和淋巴管的血流量，增加神經末梢的興奮性，通過神經、血液、淋巴液啟動神經內分泌免疫網絡調控機制，發(fā)揮提高體液免疫和細胞免疫的雙重作用。COPD穩(wěn)定期及AECOPD患者的外周血中免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)呈顯著下降趨勢[29]。研究顯示穴位按摩干預14 d同時配合六字訣呼吸操鍛煉3個月后中醫(yī)證候積分、mMRC評分、CAT評分、焦慮抑郁評分顯著改善[30]。COPD穩(wěn)定期患者免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平增加、炎癥因子CRP數值降低、中醫(yī)證候減輕、呼吸困難癥狀改善、生活質量顯著提高，患者預后得到改善[31]。有學者將六字訣呼吸操聯(lián)合穴位按摩指揉法按摩雙側肺俞、脾俞、腎俞應用于90例COPD穩(wěn)定期老年患者，干預6個月后急性發(fā)作率、住院次數和平均住院天數顯著下降，中醫(yī)證候積分評分，mMRC評分及CAT評分均下降。說明其在提高COPD穩(wěn)定期老年患者臨床療效、改善生活質量方面效果顯著[32]。六字訣呼吸操聯(lián)合穴位按摩(取穴天突、膻中、肺俞、膏肓、心俞、膈俞、脾俞、腎俞、風門、尺澤、豐隆)應用于AECOPD急性加重期住院患者可提高血氧飽和度，在改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中醫(yī)證候、減輕呼吸困難、提高患者生活質量、改善預后等方面效果顯著[33]，這與在穩(wěn)定期患者中的研究結果一致[32]。按摩膈俞可以使患者產生氣逆，推動膈肌運動，重復叩擊肝俞、膈俞穴從而引起咳嗽，利于患者排痰。由此可見，穴位的選擇對于療效發(fā)揮至關重要，多數研究選用肺俞、脾俞、腎俞作為基礎配穴，劉太容等[30-31]、巨君芳等[32]還選用天突、膻中、膏盲、心俞、膈俞穴位，對于急性加重期患者劉太榮等[33]則加上風門、尺澤、豐隆穴位。

2.2.2六字訣與穴位貼敷的聯(lián)合應用研究 冬病夏治穴位敷貼能夠起到藥物和腧穴的雙重調節(jié)作用，發(fā)揮藥物“歸經”和功能效應，通過激活機體神經、免疫等系統(tǒng)來防治疾病[3]。研究顯示，穴位敷貼能夠明顯提高患者肺功能指標第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC),還可顯著提高患者免疫水平指標IgA、IgG、IgM。其配合“六字訣”功法訓練的聯(lián)合應用療效優(yōu)于單純穴位貼敷治療。鄭螢螢[34]以“肺腎氣虛”型COPD穩(wěn)定期患者為研究對象，選取肺俞、腎俞、定喘、膏肓、膻中、關元穴進行冬病夏治穴位貼敷。試驗組選取“六字訣”功法訓練中的“呬”字訣及“吹”字訣。該研究有針對性地選取“六字訣”功法訓練的不同章節(jié)并依據中醫(yī)證候的不同證型特點設置觀察組，有利于深度探究冬病夏治穴位貼敷配合“六字訣”功法訓練對不同證型COPD的康復效果。

2.3六字訣中醫(yī)綜合干預的應用研究 除此之外，六字訣呼吸操訓練基礎上聯(lián)合“穴位敷貼+穴位注射”傳統(tǒng)外治法形成的中醫(yī)綜合干預能減輕患者臨床癥狀,減少急性加重次數，提高患者生活質量,而且療效可靠[35]。

COPD患者一般患有多種慢性疾病，常處于血流動力學高凝集狀態(tài)，機體易出現(xiàn)凝血機制失衡造成肺動脈高壓及血栓前狀態(tài)等。而血栓前狀態(tài)會導致COPD患者臟器組織出現(xiàn)缺血等現(xiàn)象，進一步引發(fā)肺動脈高壓等疾病。通陽活血湯活血通脈、溫經通陽，有效整合黃柏、毛冬青、甘草、絡石藤、桂枝藥性。足部護理充分刺激末梢神經，五臟六腑得到積極調解，配合踝泵運動進一步促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，全身血液加快流動，溫煦臟腑、益氣活血。龍文英[36]對100例COPD患者行通陽活血湯足部護理聯(lián)合六字訣呼吸操進行治療干預后有效改善COPD患者肺功能、血氣水平及血栓前狀態(tài)，且聯(lián)合應用效果優(yōu)于單一六字訣呼吸操對照組療效。

3 六字訣功法的西醫(yī)聯(lián)合應用

3.1六字訣功法與藥物、氧療的聯(lián)合應用 既往相關研究表明單純的藥物治療一定程度上能改善患者的軀體癥狀，但并不能有效延緩COPD患者肺功能的進行性下降和全身性炎癥水平的升高。六字訣聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能夠提高機體骨骼肌儲存和人體內臟蛋白水平，改善COPD患者營養(yǎng)狀況，與單純西醫(yī)治療相比療效更佳[37]。藍楊等[38]運用強效M受體拮抗劑——噻托溴銨聯(lián)合“六字訣”鍛煉方法糾正COPD穩(wěn)定期氣流受限、肺活量降低和肺過度充氣的病理狀態(tài)，患者肺功能和生活質量得到顯著提升。

針對程序的循環(huán)邊界計算問題，通過對程序中的控制流和數據流分析的來獲取程序中與循環(huán)相關的程序語句，來指導程序的切片。并且根據約簡后的依賴關系，可以將縮小循環(huán)變量的取值范圍，通過更加精確到取值范圍計算得到更加接近實際循環(huán)次數的邊界值。

氧療能夠提高患者膈肌、吸氣肌等肌群的有氧代謝，有效減輕氣促癥狀[39]。六字訣呼吸操輔助長期家庭氧療可以減少氧氣使用時長,降低急性發(fā)作頻率和再入院頻率,改善COPD穩(wěn)定期患者相關癥狀,延緩COPD病理進程[40]。COPD合并自發(fā)性氣胸患者多表現(xiàn)出的不同程度膈肌疲勞、低氧血癥、持續(xù)缺氧造成肺動脈血管痙攣、收縮乃至肺動脈高壓，趙東興等[41]將六字訣呼吸操結合氧療的聯(lián)合干預形式用于COPD合并自發(fā)性氣胸患者，其運動耐力及生活質量明顯提高。

3.2六字訣功法與西醫(yī)肺康復的聯(lián)合應用 彈力帶抗阻訓練作為一種西醫(yī)肺康復柔性抗阻訓練運動療法，能促進機體新陳代謝，改善患者心肺功能。以其輕便、易于攜帶及方便使用等特點被廣泛應用，可以根據情況改變運動強度、幅度等因素，更加有效安全[42]。六字訣聯(lián)合腹式抗阻訓練干預6個月后COPD患者肺功能及運動功能得到有效改善，eNO水平顯著下降，COPD患者氣道炎癥反應明顯減輕，有利于改善患者預后，提高患者生活質量[43]。六字訣聯(lián)合彈力帶抗阻訓練能夠有效改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能、呼吸困難癥狀、運動能力、BODE指數評分及生活質量。王龍兵[44]運用運動人體科學原理將六字訣與Thera-Band漸進式彈力帶抗阻訓練相結合，為穩(wěn)定期COPD患者的最佳運動肺康復治療方案提供了新的研究方向，為推廣應用于社區(qū)或家庭長期自我管理運動康復鍛煉提供了依據。

單純的靜態(tài)呼吸功能鍛煉有其局限性，六字訣通過將呼吸訓練與骨骼肌運動融合，實現(xiàn)了靜態(tài)練習與動態(tài)運動的結合。趙東興[45]以中國傳統(tǒng)功法“馬禮堂六字訣養(yǎng)生操”為基礎，聯(lián)合現(xiàn)代運動療法縮唇-腹式呼吸，形成改良運動處方干預形式，顯著改善COPD患者的呼吸功能，提高患者的運動耐力，且療效明顯優(yōu)于單獨縮唇-腹式呼吸操和六字訣訓練。封彥召[46]將六字訣呼吸操聯(lián)合包括平靜呼吸、壓腹呼吸、立位前傾呼氣、腹式縮唇呼吸、單舉呼吸、蹲站呼吸、平舉呼吸、轉體呼吸、平伸呼吸在內的9式有氧-抗阻訓練應用于84例老年COPD穩(wěn)定期患者其肺功能得到有效改善。甘海紅[47]將呼吸康復操與六字訣呼吸法配合使用，可改善肺心病患者氣道阻力，提高運動耐受能力及遠期治療效果。王振偉等[48]以肺部感染控制窗 (PIC窗)為切入點進行為期6個月的AECOPD患者“六字訣”中醫(yī)肺康復的臨床療效評價。結果顯示中醫(yī)肺康復效果顯著，對AECOPD患者以PIC窗為切入點行中醫(yī)肺康復治療，可以緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸困難，提高活動能力。在常規(guī)藥物治療、氧療、霧化和健康指導之外，給予縮唇呼吸訓練、咳嗽咳痰訓練、背部叩拍、擴胸運動訓練等西醫(yī)肺康復基礎上加用中醫(yī)“六字訣”康復鍛煉，形成中西醫(yī)結合的綜合肺康復管理模式并采用集束化管理策略能夠結合中、西醫(yī)肺康復的優(yōu)勢，系統(tǒng)有效地減少患者急性發(fā)作次數[49]。

現(xiàn)代肺康復療法和中西醫(yī)結合肺康復療法均能很好地改善COPD患者的運動能力，但中西醫(yī)結合肺康復療法效果更優(yōu)[50]。中醫(yī)肺康復方案確立時并非中醫(yī)和西醫(yī)的康復法隨機搭配組合，需嚴格辨病辨證以體現(xiàn)了中醫(yī)個體化原則同時保證科學性。

4 六字訣功法的聯(lián)合應用價值

4.1六字訣功法在肺康復中的聯(lián)合應用符合體醫(yī)融合和疫情形勢要求 六字訣等健身氣功作為優(yōu)秀傳統(tǒng)體育文化在其發(fā)展過程中逐漸形成了諸如天人合一、動靜相兼、中和養(yǎng)生等理念，滲入于精神和身體等多維度層面，在發(fā)揚民族精神與健康養(yǎng)生方面具有時代賦予它的歷史使命?！斑\動是良醫(yī)”項目的推廣促進了體醫(yī)融合。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要“加強體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預”“發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健治未病服務”。六字訣運動作為國家體育總局健身氣功推廣至今，以體育公共服務納入醫(yī)療體系有助于緩解醫(yī)療資源的不均衡性，優(yōu)化體育和醫(yī)療資源配置和服務供給，彌補醫(yī)療衛(wèi)生在健康促進方面的短板。體醫(yī)融合發(fā)展是貫徹健康中國建設的重要舉措，更是慢性疾病患者提高生活質量的利器，呼應后疫情時代居家鍛煉提高免疫力的形勢要求。新型冠狀病毒防治總趨勢要求醫(yī)學研究抓住后疫情時代公眾對健康儲備的強烈關注與訴求。有學者將“六字呼吸宣肺氣”為主等三個動作作為“君藥”加之“太極斜飛調陰陽”“提踵頓足消百病”兩個動作“臣藥”調和陰陽、舒筋理氣，輔以“起勢熱身”為“佐藥”舒筋調骨，“引氣歸元理筋骨”作為“使藥”引到肺經形成有針對性的抗疫強身功效，應用于308例新冠肺炎病例有望緩解新冠肺炎患者的主要臨床癥狀,尤其咳嗽、胸悶、乏力等常見的出院遺留癥狀,進而促進患者的早日康復[51]。

4.2六字訣功法在肺康復中的聯(lián)合應用需要注意量化規(guī)范、科學設計 現(xiàn)有文獻資料表明，中醫(yī)運動處方臨床應用廣泛，對多種疾病有著顯著預防、治療以及康復功效。但中醫(yī)運動處方的量化、規(guī)范、療效評價等方面仍需更多的規(guī)范試驗支持，由于流派眾多、創(chuàng)編以及衍生改編廣泛，即便在同一流派中仍存在不同的套路動作，鍛煉次數、時間和所選功法內容缺乏系統(tǒng)討論，運動時間、強度、頻率和療程等多個變量需要更長周期的試驗驗證。大部分研究由于樣本含量較小、受試者活動地點不受限和受試者依從性難以進行周期性檢測，因此實驗設計存在諸多不足，具有明顯的結論誘導性，證據質量普遍可信度較低。除此之外，運動處方的制定應因人而異，以實用有效、安全可行為原則, 制定與人體生理學、運動學、醫(yī)學基礎相適應的個體化運動處方，需要考慮不同證型辨證施方、考慮不同體質特點辨質施方、考慮不同時節(jié)辨時施方，以體現(xiàn)中醫(yī)運動處方特色。

六字訣傳統(tǒng)運動處方面臨更規(guī)范、更科學、更合理的臨床實驗設計要求，從而發(fā)揮更廣泛的應用價值，需要繼續(xù)探索六字訣傳統(tǒng)運動處方中各部分與COPD各證型間的關系，根據個體差異為不同健康程度、不同證型、不同疾病階段的患者制定安全有效的個性化中醫(yī)傳統(tǒng)運動處方。

4.4六字訣功法在肺康復中的聯(lián)合應用需要醫(yī)院-社區(qū)-家庭多層聯(lián)動 由于慢性阻塞性肺疾病患者數量巨大, 綜合醫(yī)院難以解決所有患者全周期的康復問題, 大部分患者需要更加便捷、經濟的康復方式, 基層醫(yī)療社區(qū)以及居家肺康復運動鍛煉策略成為必然趨勢。六字訣運動具有靈活多變的應用形式和廣泛的聯(lián)合應用價值。

延續(xù)化醫(yī)療服務越來越注重患者的整體康復與長期康復, 這就依賴于綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構和家庭照護者三級網絡的密切合作。其中社區(qū)醫(yī)療機構以數量大、分布廣、便利、快捷等特點具有極大優(yōu)勢, 尤其利于患者和家庭的長期康復鍛煉, 也符合國際醫(yī)學發(fā)展趨勢。

現(xiàn)代醫(yī)學已開始對傳統(tǒng)系統(tǒng)生理學和醫(yī)學體系反思, 整體整合生理學和醫(yī)學新理論體系，更加強調人體功能的一體化調控、全人健康。隨著對人體內的各個系統(tǒng)是不可割裂、相互聯(lián)系的整體觀樹立，把人看作一個不可分割的有機整體, 呼吸為表征, 血液循環(huán)為基礎, 氧化能量物質為核心，受神經和體液的調控，越來越契合中醫(yī)強調人體內外環(huán)境的整體和諧、協(xié)調和統(tǒng)一，認為人體是一個有機整體，既強調人體內部環(huán)境的統(tǒng)一性，又注重人與外界環(huán)境的統(tǒng)一性整體觀念。

而由此可見中西醫(yī)的融合和滲透體現(xiàn)在臨床、護理、康復、心理等醫(yī)療過程的方方面面，而規(guī)范量化中醫(yī)運動處方、發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)運動特色體醫(yī)融合無疑是中西醫(yī)結合的新思路，更是便利廣大臨床患者、減輕疾病負擔的一劑良方。

5 小 結

近年臨床研究數據標明，六字訣功法與西醫(yī)、中醫(yī)聯(lián)合干預對于COPD穩(wěn)定期減輕疾病癥狀、改善患者預后、提高生活質量具有獨特療效。六字訣功法聯(lián)合中西藥、中醫(yī)外治法、氧療、西醫(yī)肺康復等的干預，既體現(xiàn)了中醫(yī)肺康復的可行性和有效性，也彌補了藥物干預的不足和缺點，而六字訣干預手段、方法和形式也具有多樣性，既包括坐臥式、站式，又可以在水中等其他環(huán)境中進行。通過本研究對COPD穩(wěn)定期六字訣功法聯(lián)合應用的總結,發(fā)現(xiàn)六字訣功法在改善COPD穩(wěn)定期患者的生活質量、呼吸困難程度、運動耐力、肺功能等方面具有明顯優(yōu)勢,對于進一步改善COPD患者臨床癥狀意義重大。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。