雙針雙導管經(jīng)皮骨成形術治療髂骨翼病變1 例

黃志龍， 田慶華， 顏碧從， 吳春根

1 臨床資料

患者女，62 歲。 1 個月前于外院檢查出右髂骨占位來我院就診，外院CT 提示右髂骨散在不規(guī)則骨質破壞，考慮轉移病變可能大。患者2014 年行小腸間質瘤切除術。外院經(jīng)各項影像學檢查后（圖1），2020 年10 月21 日行CT 引導下右髂骨翼病變穿刺活檢術，術中未取出明確組織成分，抽出淡黃色、略黏稠液體，病理提示，少量纖維素樣均質物，未見明確細胞成分；免疫組化結果：CKpan（-），CK7（-），H3F3B（-），EMA（-），P63（-），S-100（-），KI-67（1%+）。 患者于2020 年11 月9 日入院， 行右髂骨經(jīng)皮骨水泥成形術（percutaneous osteoplasty，POP）+活檢術（圖2）。 術中抽出血性液體，病理提示，纖維脂肪組織，未見腫瘤；免疫組化結果：CKpan（-），IDH1（+），H3F3A（-），H3F3B（-），SMA（-），SATB2（-），S-100（-），Ki67（+，＜1%）。 結合術前、術中病理及影像資料，考慮動脈瘤樣骨囊腫可能大。 術后CT 顯示骨水泥填充可（圖3）。

圖1 術前局部影像

圖2 右髂骨POP 術

圖3 CT 和3D-VR 影 像

手術經(jīng)過：患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾局麻，于C 臂X線機透視下引導定位，將骨穿針分別穿入右髂骨，經(jīng)正側位確認，注入對比劑，顯示骨穿針位于髂骨內(nèi)，未見明顯外界相通； 經(jīng)交換導絲將Cobra 5 F 導管置入病灶， 再次注入對比劑，調整適當位置，調配骨水泥Simplex P 聚甲基丙烯酸甲酯（Howmedica 公司，美國），待其均勻后用高壓注射器（Cook公司，美國）緩慢經(jīng)Cobra 5 F 導管注入髂骨病灶內(nèi)，注入同時緩慢退出Cobra 5 F 導管， 骨水泥注入量25 mL 左右；術順，患者無明顯不適，術畢拔針，壓迫止血，包扎傷口。

2 討論

POP 治療髂骨病變臨床較為少見［1］。 髂骨翼病變由于解剖位置特殊性，早期多不被發(fā)現(xiàn)，在腫塊生長過程中，病變可突破骨皮質形成包塊，鄰近組織臟器受壓，這是治療髂骨翼病變難點。 郭衛(wèi)等［2］提出，對髂骨翼治療原則為：完整切除腫塊，而后考慮功能重建，對于多發(fā)性骨轉移患者采用姑息性切除、骨水泥填充達到治療目的，而手術治療必須保證骨盆環(huán)完整，避免患者無法承擔自身體重，行走活動時產(chǎn)生疼痛。POP 在一定層面上避免髂骨翼解剖損傷，同時骨水泥的生理特性可替代破壞骨所承擔的解剖需求［3-7］，對于良性髂骨翼病變可作為首選治療手段。 柳萌等［8］提出髂骨的動脈瘤樣骨囊腫可通過刮除病灶、滅活，植入異體骨或骨水泥填充以取得較好療效。 由于髂骨翼骨皮質薄弱，如果單純使骨穿針加骨水泥注射難以達到骨水泥彌散需求，甚至可能導致局部壓力過大，骨皮質爆裂，骨水泥外滲。

本例患者拒絕外科手術，選擇介入治療。 術者在骨穿針到位后，借助導絲將導管置入病灶，達到對側，骨水泥經(jīng)導管打入病灶，在打入骨水泥的同時緩慢退出導管，雙導管技術可穩(wěn)定病灶內(nèi)部壓力，避免在高壓注射器打入骨水泥時由于局部壓力過大撐爆骨皮質，漏入軟組織內(nèi)，同時使骨水泥在整個病灶中彌散更加均勻。由于本手術特殊性，所調和骨水泥較為稀薄。 術后復查，手術達到預期效果。

宋蓬威等［9］分別利用CT 與DSA 監(jiān)測骨水泥灌注治療髂骨病變進行對比，其所使用的是單針或多針法進針，結果顯示CT 引導下POP 對髂骨轉移病變療效更佳，其主要是因為DSA成形局限性，骨水泥在病灶內(nèi)擴散過程無法及時觀察骨水泥有無外溢，CT 引導可調整針尖位置， 使骨水泥灌注療效更佳，但CT 不能實時監(jiān)測，無法觀察骨水泥在體內(nèi)流動分布情況，而本病例術式通過導管使得骨水泥到達目標區(qū)域更為精確，減少骨水泥溢出風險，同時可實時觀察骨水泥灌注情況，從而達到滿意療效。

Kawai 等［10］曾利用PTCD 管POP 治療肱骨轉移性腫瘤，與本次病例相仿。 利用雙針雙導管POP 治療髂骨翼病變也存在一定局限性：①由于使用導管進行骨水泥注入，這要求骨水泥濃度較稀薄，避免濃度過高，防止骨水泥在導管內(nèi)凝固，導致手術不暢，但較為稀薄的骨水泥容易外滲，這對髂骨病變周圍骨皮質連續(xù)性有一定要求。 ②注入骨水泥過程中需不斷活動導管，防止導管在髂骨內(nèi)被骨水泥包繞、凝固，無法取出。