基于中醫(yī)辨證理論與臨床實踐的醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)策略

龐濤 張鳳 藺紅偉 徐德鐸 陶霞 陳萬生 陸文銓

摘 要 醫(yī)院中藥制劑是中醫(yī)藥理論與實踐的重要組成部分。醫(yī)院特色中藥制劑還是名醫(yī)名科名院建設的基礎，能帶動醫(yī)院臨床和?？铺厣陌l(fā)展。隨著國家對中醫(yī)藥支持和監(jiān)管力度的加大，中藥生產技術不斷優(yōu)化，中藥的質量和功效都邁上了一個新臺階。同時，科學技術的飛速發(fā)展也推動了中醫(yī)藥微觀層面上的探索與研究，中藥的活性物質基礎、作用靶點、作用機制和體內代謝過程等不斷被發(fā)現。本文總結我院20多年來在醫(yī)院中藥制劑研發(fā)方面的經驗和心得，供我國醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)工作者參考。

關鍵詞 醫(yī)院中藥制劑 辨證論治 質量標志物

中圖分類號：R286； R288 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）09-0011-03

引用本文 龐濤， 張鳳， 藺紅偉， 等. 基于中醫(yī)辨證理論與臨床實踐的醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)策略[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 11-13.

Research and development strategy of hospital TCM preparation based on syndrome differentiation and clinical practice

PANG Tao， ZHANG Feng， LIN Hongwei， XU Deduo， TAO Xia， CHEN Wansheng， LU Wenquan

[Department of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Naval Medical University（Shanghai Changzheng Hospital）， Shanghai 200003， China]

ABSTRACT Hospital traditional Chinese medicine （TCM） preparation is an important component of TCM theory and practice. Hospital-specific TCM preparation is the foundation for the construction of famous doctors， famous departments and famous hospital and can drive the development of clinical and specialty characteristics of the hospital. With the continuous increasing support and regulation for TCM by state and the continuous optimization of production technology of TCM preparation， the quality and efficacy of TCM have reached a new level. Meanwhile， the rapid development of science and technology has promoted the exploration and research of TCM at the micro-level， and the active substance basis， the target and mechanism of action and the metabolism process of TCM have constantly discovered. This paper mainly summarizes the practical experience accumulated in the research and development of TCM preparations in our hospital for more than 20 years so as to provide reference for peers.

KEY WORDS hospital traditional Chinese medicine preparation； treatment based on syndrome differentiation； quality marker

醫(yī)療機構中藥制劑（以下簡稱醫(yī)院中藥制劑）是指醫(yī)療機構根據本單位臨床需要，經主管部門批準配制的中藥固定處方制劑，為市場上沒有供應的中藥品種，僅限院內使用。在醫(yī)院臨床特色中，醫(yī)院中藥制劑是其特色治療技術的重要標志之一，醫(yī)院中藥制劑的品種和數量在一定程度上代表了醫(yī)院的中醫(yī)藥臨床水平。由于具有“廉、驗”的特點，在滿足人民群眾對中醫(yī)藥治療需求的同時，還能帶動醫(yī)院特色?？频慕ㄔO發(fā)展，有利于老中醫(yī)專家臨床經驗和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的傳承發(fā)揚，醫(yī)院中藥制劑也是各醫(yī)院品牌和核心競爭力的展示平臺。因此，開發(fā)醫(yī)院特色中藥制劑以推動臨床科室特色治療技術的發(fā)展，有著廣泛的臨床實踐基礎和社會需求。本文總結我院20多年來在醫(yī)院中藥制劑研發(fā)方面的經驗和心得，供我國醫(yī)院特色中藥制劑研發(fā)工作者參考。

1 將中醫(yī)辨證理論作為中藥制劑研發(fā)的基礎

1.1 辨證論治是中醫(yī)診療的核心內容與基本原則

辨證論治是中醫(yī)診療體系的最大特點[1]。中醫(yī)基礎理論非常重視人體的統一性和完整性，體現人體與自然的關系。人體是一個有機整體，人體各部分在結構上不可分割，功能上協調互補，體現在病因病機上，兩者亦是相互影響的[2]。因此，中醫(yī)在診斷和確定患者的治療方案時，更加重視分析外部環(huán)境與人體狀況、局部病變與全身狀況之間的聯系[3]，這就是我們說的辨證論治。辨證論治通常分為辨證和論治兩個階段，其中辨證是運用中醫(yī)學理論辨析疾病相關信息以確定證候，論治則論證疾病的治則治法和方藥并付諸實施。辨證論治的過程，就是認識和解決疾病的過程。在疾病的診斷和治療中，辨證論治是兩個相互關聯、不可分割的方面，體現了中醫(yī)理論與實踐相結合的特點，是指導中醫(yī)臨床實踐的基本原則。

1.2 中藥制劑研發(fā)應遵循辨證論治的原則

在中醫(yī)學理論的指導下，不同的中藥以“君臣佐使”為組方原則，形成復方應用于臨床。中藥復方不是簡單的幾味藥的疊加，而是有規(guī)律的配伍[4]。例如，四逆湯由炙甘草、干姜、生附子組成，單用其中的君藥生附子，強心作用不明顯，也不持久，并有毒性，但與炙甘草、干姜配伍后，其強心升壓作用顯著且持久，毒性也消失了[5]。這個例子說明，中藥復方的療效是其各組分藥理作用的綜合結果，而某種疾病是由不同致病因素共同作用引起的，不同的中藥組分作用于該疾病的不同致病因素，限制不利因素，充分發(fā)揮協同作用，最終達到對癥下藥的治療目的。中醫(yī)學理論的辨證方法賦予中藥復方以豐富的內涵，并使之具有了多組分、多靶點、多途徑的特點。中藥制劑研發(fā)必須重視中醫(yī)學理論和方劑配伍研究。

2 將貼合臨床特色作為醫(yī)院中藥制劑研發(fā)的導向

醫(yī)院中藥制劑因具有療效顯著、使用安全、價格低廉等特點，在患者中享有良好口碑，起到了提高醫(yī)院知名度、促進醫(yī)院臨床學科發(fā)展的積極作用。醫(yī)院中藥制劑創(chuàng)新的驅動力主要來源于臨床醫(yī)療的直接需求，醫(yī)院中藥制劑研發(fā)離不開臨床特色醫(yī)療的積極參與和推動，如我院制劑室就配合中醫(yī)特色診療研發(fā)了金龍蛇口服液、仙人菇口服液等系列抗腫瘤中藥制劑。由于不同醫(yī)院的特色治療技術不同，而醫(yī)院中藥制劑多來源于臨床協定方和經驗方，故在研發(fā)醫(yī)院中藥制劑時應與臨床醫(yī)生積極交流、配合，以將實際應用的處方與療效良好的方劑結合起來，達到以特色中藥制劑服務臨床特色醫(yī)療，推動醫(yī)院臨床特色建設和臨床經驗傳承發(fā)揚的目的。

3 將現代分析技術作為中藥制劑研發(fā)的手段

集成現代分析技術（血清藥物化學、藥物代謝動力學、網絡藥理學、代謝組學等），深入解析關鍵藥效成分，構建活性成分群，探討作用機制，可獲得基于藥效的質量標志物成分，從而為中藥制劑質量控制提供依據。例如，我院制劑室就曾采用超高效液相色譜-四級桿串聯飛行時間質譜法對升陷湯的化學成分群進行了體外表征，并通過血清藥物化學研究確定了其有效入血成分群，然后在獲得有效成分群的基礎上較為系統地闡明了各有效成分間的協同作用，明確了升陷湯治療慢性心力衰竭有效的作用機制，即通過減輕心肌細胞損傷，抑制炎性反應，增強左心室射血功能，調節(jié)機體磷脂代謝和脂肪酸生物合成，發(fā)揮心肌保護作用，最終呈現慢性心力衰竭治療功效[6-9]。升陷湯組方藥味間的協同作用也依據“君臣佐使”理論經拆方和組合的驗證[8-9]。此外，運用網絡藥理學分析探索了升陷湯治療慢性心力衰竭有效的關鍵作用靶點，發(fā)現主要歸屬于炎癥因子（白介素-6、白介素-1β、腫瘤壞死因子、環(huán)氧合酶-2和白介素-10）、氧化還原反應酶（過氧化氫酶、血紅素加氧酶1和髓過氧化物酶）和心血管相關作用靶點[10-11]。這些研究有助于揭示升陷湯的體內代謝過程和作用機制，為其臨床有效性提供科學依據。

4 將質量標志物的挖掘和安全性評價作為中藥制劑質量控制的保證

中藥制劑質量穩(wěn)定是其臨床療效確切和穩(wěn)定的基礎。以“臨床—基礎—臨床”為指導策略，探索中藥制劑質量標志物的傳遞特征，這有助于確保其化學成分明確、質量可控、療效穩(wěn)定，實現基于活性成分的中藥質量控制目標，在理論和實踐上均具有較大意義[12-14]。益氣醒腦飲為我院治療缺血性腦卒中的特色中藥制劑。我們在研發(fā)中采用超高效液相色譜-四極桿串聯飛行時間質譜法開展了益氣醒腦飲化學成分的分析、鑒定和歸屬研究，共獲知120個化學成分，其中14個來源于黃芪，18個來源于丹參，10個來源于膽南星，14個來源于川芎，8個來源于紅花，8個來源于生地黃，4個來源于石菖蒲，11個來源于桃仁，15個來源于遠志，18個來源于枳實。而后，我們采用超高效液相色譜-二級管陣列檢測器-四極桿串聯飛行時間質譜法和高效液相色譜-紫外檢測法開展了益氣醒腦飲中黃芪、丹參所含特征性化學成分的質量“傳遞與溯源”研究，并根據研究結果建立了丹參中水溶性化學成分丹酚酸B和丹參、川芎共有的化學成分原兒茶酸的含量測定方法，有效保證了益氣醒腦飲的質量和質量的穩(wěn)定可控[15]。我們還進一步完成了益氣醒腦飲的一般藥理學、急性和長期毒理學研究[16]，證實其臨床應用安全，可用于缺血性腦卒中患者長期治療。

5 結語

中醫(yī)藥是人類醫(yī)學的寶庫，在維護和提高人民的健康水平方面起著重要作用。2017年7月1日，《中華人民共和國中醫(yī)藥法》正式實施，標志著中醫(yī)藥發(fā)展進入了一個新時代。近年來，隨著政府相關部門對中藥全產業(yè)鏈監(jiān)管政策法規(guī)的不斷完善，中藥生產技術的不斷優(yōu)化，物流條件的不斷改善，中藥制劑的質量和功效也邁上了一個新的臺階。同時，科學技術的飛速發(fā)展也推動了中醫(yī)藥微觀層面上的探索與研究，中藥的活性物質基礎、作用靶點、作用機制和體內代謝過程等不斷被發(fā)現。在此次席卷全球的新冠疫情中，中藥起到了舉足輕重的作用，為全球疫情防控貢獻了中國智慧和中國力量。中醫(yī)藥的國際化進程亦在加速，世界各國對中醫(yī)藥的認可度與日俱增，中醫(yī)藥已成為中國與其他國家開展人文交流、促進東西方文化互鑒，以及共同增進健康和福祉、建設人類命運共同體的重要載體。隨著振興中醫(yī)藥的國家戰(zhàn)略的深入貫徹，中藥越來越受到重視，若能將臨床上的有效驗方以中藥制劑形式推廣應用，造?；颊?，無疑是有益于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和振興的。

參考文獻

[1] 張立平， 于智敏. 辨證論治四要素探析[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志， 2021， 27（1）： 10-12.

[2] 孟慶云. 辨證論治的發(fā)生與演進[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志， 2020， 26（1）： 1； 7.

[3] 林傳權， 謝海媚， 黃也， 等. 基于辨識病機探討中醫(yī)精準辨證論治[J]. 廣州中醫(yī)藥大學學報， 2020， 37（8）： 1589-1593.

[4] 陳暉， 呂朝暉， 廖柳， 等. 基于“以方測證”論《傷寒論》《金匱要略》辨證論治思維[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報， 2021， 45（2）： 183-186.

[5] 許云姣， 吳文笛， 蔡悅青， 等. 四逆湯研究進展[J]. 云南中醫(yī)中藥雜志， 2019， 40（9）： 86-88.

[6] Zhang F， Zhan Q， Dong X， et al. Shengxian decoction in chronic heart failure treatment and synergistic property of Platycodonis radix： a metabolomic approach and its application [J]. Mol Biosyst， 2014， 10（8）： 2055-2063.

[7] Zhan Q， Zhang F， Gao SH， et al. An HPLC-MS/MS method for the quantitative determination of platycodin D in rat plasma and its application to the pharmacokinetics of Platycodonis radix extract [J]. Chin J Nat Med， 2014， 12（2）： 154-160.

[8] 滿緩， 張鳳， 黃豆豆， 等. 升陷湯及各單味藥對阿霉素致心肌細胞損傷的保護作用[J]. 藥學實踐雜志， 2019， 37（4）： 304-308.

[9] 金曉玲， 陳嵐， 張鳳， 等. 升陷湯及單味藥材水提物對缺氧/復氧致心肌損傷的保護作用[J]. 藥學實踐雜志， 2021， 39（3）： 240-244.

[10] Huang C， Qiu S， Fan X， et al. Evaluation of the effect of Shengxian decoction on doxorubicin-induced chronic heart failure model rats and a multicomponent comparative pharmacokinetic study after oral administration in normal and model rats [J]. Biomed Pharmacother， 2021， 144： 112354.

[11] 馬穎， 王博龍， 王亮， 等. UHPLC-Q-TOF-MS整合網絡藥理學研究升陷湯有效成分及其治療慢性心力衰竭的作用機制[J]. 中國中藥雜志， 2021， 46（10）： 2489-2500.

[12] 陽長明， 楊平， 劉樂環(huán)， 等. 中藥質量標志物（Q-Marker）研究進展及對中藥質量研究的思考[J]. 中草藥， 2021， 52（9）： 2519-2526.

[13] 王宇佳， 楊柱， 明雪梅， 等. 基于Citespace的中藥質量標準研究進展分析[J/OL]. 中國藥事， 2022-03-08 [2022-03-23]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2858. R.20220307.1101.002.html.

[14] 趙冬青. 中藥復方制劑的質量控制方法探討[J]. 中醫(yī)藥管理雜志， 2022， 30（3）： 200-202.

[15] 夏天一， 束暢， 孫渺， 等. 益氣醒腦飲的質量標準改進[J].中國醫(yī)院藥學雜志， 2017， 37（23）： 2364-2367.

[16] 龐濤， 陳基快， 樸淑娟， 等. 益氣醒腦口服液的急性毒理與長期毒理研究[J]. 中國醫(yī)藥導報， 2019， 16（34）： 24-30.