二級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院藥品配備的合理性分析

錢佳佳 徐蕊 杜瓊 翟青 阮聰

摘 要 目的：根據(jù)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》分析某二級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院藥物配備和使用情況，促進(jìn)抗腫瘤藥物的合理使用。方法：對(duì)分院2019—2020年基本藥物，中成藥，抗腫瘤藥物以及輔助藥物的使用數(shù)量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較其使用情況的變化，并與國家或上海市標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：國家基本藥物品種數(shù)和使用金額基本符合要求。限制使用級(jí)抗腫瘤藥物使用金額增加，抗腫瘤輔助治療藥物品種有待改善。結(jié)論：分院國家基本藥物中抗腫瘤藥物配備率有待提升，限制使用級(jí)抗腫瘤藥物，抗腫瘤輔助藥物以及中成藥的臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步規(guī)范?？鼓[瘤藥物使用與我國癌癥發(fā)病率以及分院收治患者人群特征基本一致。

關(guān)鍵詞 基本藥物 抗腫瘤藥物 藥品配備

中圖分類號(hào)：R954 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）09-0050-04

引用本文 錢佳佳， 徐蕊， 杜瓊， 等. 二級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院藥品配備的合理性分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（9）： 50-53； 62.

Analysis of the rationality of drug catalogue in secondary cancer specialty hospital

QIAN Jiajia1， XU Rui1， DU Qiong1，2，3， ZHAI Qing1，2，3， RUAN Cong1

（1. Department of Pharmacy， Minhang Branch， Shanghai Cancer Center of Fudan University， Shanghai 200240， China； 2. Shanghai Cancer Center of Fudan University， Shanghai 200032， China； 3. Department of Oncology， Shanghai School of Medicine， Fudan University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the drug allocation and use in a second-level tumor specialist hospital based on the“Administrative Measures for the Clinical Application of Anti-tumor Drugs” and to promote the rational use of anti-tumor drugs. Methods： Statistics on the number and amount of essential medicines， Chinese patent drugs， anti-tumor drugs and auxiliary drugs used in our hospital from 2019 to 2020 were made， the changes in their use were compared and the results were compared with the national or Shanghai standards. Results： The varieties and amounts of national essential medicines were basically met the requirements. The amount of anti-tumor drugs with restricted use grade was increased， and the variety of adjuvant antitumor drugs remained to be improved. Conclusion： The provision rate of anti-tumor drugs in the national essential medicines needs to be improved， the use of anti-tumor drugs with restricted use grade， the clinical application of anti-tumor adjuvant drugs and proprietary Chinese medicines need to be further standardized. The use of anti-tumor drugs is basically consistent with the incidence of cancer in China and the characteristics of patient population admitted to this hospital.

KEY WORDS essential medicines； anti-tumor drugs； drug catalogue

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥機(jī)構(gòu)（IARC）近日發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，不論是新發(fā)還是死亡人數(shù)，中國均位居全球第一[1]，因此，將癌癥預(yù)防和治療納入衛(wèi)生計(jì)劃，將有利于降低未來的癌癥負(fù)擔(dān)。隨著抗腫瘤藥物實(shí)行醫(yī)保談判和帶量采購[2-4]、靶向和免疫治療藥物的降價(jià)及醫(yī)保適應(yīng)證的擴(kuò)大而極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，伴隨而來的是抗腫瘤藥物消耗增速加快、醫(yī)?？刭M(fèi)壓力增大及抗腫瘤藥物超說明書使用現(xiàn)象頻繁等問題。對(duì)于這些問題，《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中明確指出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)抗腫瘤藥物的遴選、采購、儲(chǔ)存、處方、調(diào)配、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)進(jìn)行全過程管理，并實(shí)行分級(jí)管理[5]。

分院作為上海市唯一一家區(qū)級(jí)腫瘤專科醫(yī)院，因此，與上級(jí)醫(yī)院實(shí)行聯(lián)動(dòng)、積極推進(jìn)分級(jí)診療 [6]、實(shí)行抗腫瘤藥物分級(jí)管理、加強(qiáng)管理醫(yī)院藥品遴選與配備、規(guī)范抗腫瘤藥物的使用、為腫瘤患者的基礎(chǔ)預(yù)防和治療提供有效保障顯得尤為重要。

本研究通過分析2019—2020年分院基本藥物，中成藥，抗腫瘤藥物以及抗腫瘤輔助藥物的使用情況和變化趨勢(shì)，依據(jù)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及本區(qū)域內(nèi)患者用藥需求，評(píng)估分院藥品使用目錄的合理性并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以便為患者選擇更加有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案和藥物。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料數(shù)據(jù)采集于本醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。用Excel軟件對(duì)醫(yī)院的藥品消耗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括藥品通用名、劑型、規(guī)格、單價(jià)、消耗數(shù)量和銷售金額等。

1.2 方法

國家基本藥物分類依據(jù)（2018版）《國家基本藥物目錄》，國家醫(yī)保藥物和醫(yī)保談判藥品依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2018年版和2019年版），藥物分類按照《新編藥物學(xué)》 （第17版） [7]。根據(jù)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》將抗腫瘤藥物分為限制使用級(jí)和非限制使用級(jí)。根據(jù)抗腫瘤輔助治療用藥的定義[8]，對(duì)輔助藥物進(jìn)行分類。然后統(tǒng)計(jì)分析二年間藥品使用數(shù)量，消耗金額以及占比。

2 結(jié)果

2.1 藥品配備和使用情況

2020年藥品種類和使用金額構(gòu)成比最多的為抗腫瘤藥物（圖1）。2019年和2020年基本藥物使用金額占比分別為29.24%、25.35%，國家基本藥物中抗腫瘤藥物占比為12.93%、13.88%。國家醫(yī)保藥物目錄內(nèi)藥品使用金額占比達(dá)到92.00%以上，抗腫瘤藥物中自費(fèi)藥品品種數(shù)和使用金額均在增加?？鼓[瘤藥物中國家醫(yī)保談判和集中帶量采購藥品品種數(shù)和使用金額呈逐年上升的趨勢(shì)。注射劑型的藥品種類達(dá)到50.00%以上，金額占比70.00%左右，口服藥物使用金額占比只有24.00%～26.00%，并呈逐年下降趨勢(shì)（表1）。

2.2 抗腫瘤藥物和抗腫瘤輔助藥物使用情況

2019—2020年抗腫瘤藥物的總品種數(shù)和使用金額逐漸增多，細(xì)胞毒和內(nèi)分泌激素類藥物使用金額占比在減少，抗體和分子靶向藥物品種數(shù)和使用金額呈上升趨勢(shì)（表2）。限制使用級(jí)抗腫瘤藥物種類和使用金額占比增加（表3、4）。

抗腫瘤輔助治療藥物中促髓細(xì)胞生長因子藥種類和使用金額顯著增加。止吐藥的種類過于單一。護(hù)胃抑酸藥（PPI抑制劑）種類和使用金額均翻了一倍。中成藥使用金額排名第一，占比32.08%～41.28%，顯著高于其他類藥物（表5）。

3 分析與討論

3.1 藥物配備和醫(yī)保支付方式的分析

分院國家基本藥物配備率及使用金額比例基本符合要求[9]，但使用金額占比呈下滑趨勢(shì)，表明其使用并未引起足夠的重視。今后，除了充分發(fā)揮藥師在處方審核、基本藥物用藥情況分析和點(diǎn)評(píng)方面的作用外，還應(yīng)在信息系統(tǒng)中對(duì)屬于國家基本藥物、帶量采購、國家談判的藥品進(jìn)行適當(dāng)標(biāo)識(shí)，倡導(dǎo)臨床優(yōu)先使用。

從2018—2020年，分院外地患者就醫(yī)基數(shù)逐漸增多，隨著異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的實(shí)施，異地就醫(yī)給參保人員就醫(yī)帶來了方便，但同時(shí)也帶來一些不良影響，如在藥品采購、使用過程中會(huì)出現(xiàn)藥品驗(yàn)收和議價(jià)不及時(shí)、超醫(yī)保適應(yīng)證使用以及異地醫(yī)保結(jié)算中間過程比較復(fù)雜等監(jiān)管難度問題，導(dǎo)致一些異常反饋不及時(shí)給患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來額外負(fù)擔(dān)的情況。對(duì)此，藥劑科應(yīng)及時(shí)驗(yàn)收藥品，保證藥品供應(yīng)可追蹤，對(duì)于藥品議價(jià)價(jià)格超紅線、黃線的藥品應(yīng)限制采購，還可以通過建立全國異地醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，通過人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)加強(qiáng)審核，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嚴(yán)格控制臨床醫(yī)生超醫(yī)保適應(yīng)證開處方。

3.2 抗腫瘤和抗腫瘤輔助用藥類別和使用分析

抗腫瘤藥物種類和使用金額逐漸上升，抗體類和小分子靶向類藥物占比增多，這與我國惡性腫瘤發(fā)病率上升、抗腫瘤分子靶向藥逐漸擴(kuò)大適應(yīng)證范圍、國家新醫(yī)改政策落實(shí)有關(guān)。

2019—2020年限制使用級(jí)抗腫瘤藥物品種和使用金額在增加，而普通使用級(jí)抗腫瘤藥物卻在逐漸下降。隨著《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的實(shí)行，分院已經(jīng)嚴(yán)格按照臨床醫(yī)生職稱控制限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的使用權(quán)限并在信息系統(tǒng)中加以監(jiān)管。通過對(duì)分院患者疾病診斷以及各科室病種分布統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，排名前五的病種為胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤和肺癌，使用金額排名前十的藥品基本符合分院患者基本特征，但是對(duì)于部分藥物使用金額攀高的原因，除了與藥品單價(jià)及超說明書適應(yīng)證使用有關(guān)以外，還因?yàn)榉衷?019—2020年連續(xù)開設(shè)了骨軟組織、婦科腫瘤、消化道腫瘤診療中心而導(dǎo)致消耗量增加。目前分院對(duì)于超適應(yīng)證管理的方法是醫(yī)生對(duì)有相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進(jìn)行備案管理后才有權(quán)限使用。目前分院門診處方已經(jīng)實(shí)施前置審方，也在盡快開展住院處方前置審核。分院也已經(jīng)開設(shè)抗腫瘤藥物藥學(xué)門診，以解決患者用藥問題及促進(jìn)合理用藥。

2019—2020年抗腫瘤輔助用藥總金額呈上升的趨勢(shì)，中成藥占比金額最高，這可能與分院患者疾病分期大部分為中晚期有關(guān)。雖然分院在中成藥使用管理中除了定期開展中成藥和抗腫瘤輔助用藥的處方點(diǎn)評(píng)工作外，也已經(jīng)限制相關(guān)醫(yī)生權(quán)限，但是在臨床上中成藥的處方大部分是由西醫(yī)開出，而中醫(yī)很少，是否具有中醫(yī)職稱的醫(yī)生才有權(quán)限開中成藥處方還需要進(jìn)一步規(guī)范。建議對(duì)抗腫瘤輔助藥實(shí)行分級(jí)管理，定期對(duì)其進(jìn)行用藥分析和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，規(guī)范合理使用，了解用藥趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整適合的抗腫瘤輔助用藥目錄。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于藥品目錄應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)與配備，制定出合理的《基本用藥供應(yīng)目錄》和《處方集》。確定遴選藥品不僅應(yīng)從藥學(xué)特性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、其他（國家醫(yī)保，基本藥物）方面評(píng)價(jià)并進(jìn)行量化記錄，還要通過分析分院病種和用藥結(jié)構(gòu)來進(jìn)行綜合評(píng)判[10]，最后依據(jù)國家醫(yī)保政策的調(diào)整動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄，制訂出符合不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的藥物目錄。

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