混合痔治療現(xiàn)狀分析

孫娟玲　　王燕　　冷冬玲　　張如潔　　陳光華

[摘要] 痔病是臨床最為常見的肛腸病之一，自古有“十人九痔”之說。痔的發(fā)病率隨著人們飲食及生活習(xí)慣的改變，呈逐年上漲的趨勢。雖痔不至于危及生命，但卻嚴重影響人們的正常生活。一般來說，女性痔病患者遠多于男性，懷孕妊娠極大地增加了女性患痔的風(fēng)險。痔病的發(fā)生，多與地理環(huán)境、工作性質(zhì)、生活、飲食等有關(guān)。根據(jù)患者發(fā)病的部位，可以具體分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。不同類型的痔有著不同的癥狀及不同的治療方案，現(xiàn)代臨床治療此病主要以消除基本癥狀為主要目的。在臨床應(yīng)用中有非手術(shù)療法與手術(shù)療法。其中手術(shù)療法是目前治療Ⅲ度以上混合痔的最佳選擇。本文將對近年來混合痔的各種手術(shù)方式予以綜述。

[關(guān)鍵詞] 混合痔;臨床應(yīng)用;手術(shù)療法;非手術(shù)療法

[中圖分類號] R574.63? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0152-05

Analysis of the current situation of mixed hemorrhoids treatment

SUN Juanling1? WANG Yan2? LENG Dongling3? ?ZHANG Rujie4? ?CHEN Guanghua

1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang? ?330006， China; 2. Department of Anorectal，Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang? ?330006， China

[Abstract] Hemorrhoids are one of the most common anorectal diseases in clinical practice. There has been a saying of "nine hemorrhoids in ten people" since ancient times. The incidence of hemorrhoids is increasing year by year with the changes in people's diet and living habits. Although hemorrhoids are not life-threatening， they seriously affect people's normal life. Generally speaking， there are far more female patients with hemorrhoids than males， and pregnancy greatly increases the risk of hemorrhoids in women. The occurrence of hemorrhoids is mostly related to the geographical environment， nature of work， life， diet and so on. According to the location of the patient's disease， the hemorrhoids can be divided into internal hemorrhoids， external hemorrhoids， and mixed hemorrhoids. Different types of hemorrhoids have different symptoms and different treatment options. The main purpose of modern clinical treatment of this disease is to eliminate the basic symptoms. In clinical applications， there are non-surgical treatments and surgical treatments. Among them， surgical therapy is currently the best choice for treating mixed hemorrhoids above grade III. This article will review the various surgical methods of mixed hemorrhoids in recent years.

[Key words] Mixed hemorrhoids; Clinical application; Surgical therapy; Non-surgical therapy

《外科正宗·痔瘡論》：“夫痔者，乃素結(jié)濕熱，過食炙煿，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔(dān)輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯……俱能發(fā)痔?！庇鴮W(xué)者Thomson[1]認為肛墊發(fā)生異常的肥大和脫垂而成痔，即當(dāng)下最為流行的“肛墊下移學(xué)說”。我國在《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[2]中也闡述過類似的理念?；旌现蹋磧?nèi)痔與外痔同時出現(xiàn)且無明顯界限的痔靜脈曲張團塊，屬于痔病中較為嚴重的一種，手術(shù)是根治此病的唯一方式。隨著肛腸學(xué)科理論與技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，手術(shù)治療方式也在不斷地發(fā)生變化，筆者經(jīng)閱讀相關(guān)文獻，將近年來臨床應(yīng)用手術(shù)治療混合痔的具體情況予以綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 痔環(huán)切術(shù)

該術(shù)式是Whitehead針對環(huán)形脫出的內(nèi)痔及環(huán)形混合痔而設(shè)計的，后經(jīng)Saresloa和Klose 改良[3]。優(yōu)點是通過徹底切除痔核的方式，有效降低復(fù)發(fā)率，但因為切除了較多的肛管皮膚，患者術(shù)后疼痛感加重，且較易引起黏膜發(fā)生外翻、產(chǎn)生大量分泌物。術(shù)中切除了部分直腸黏膜和肛管，不僅影響了患者的條件反射，可能引起患者出現(xiàn)不自主的排便運動，而且術(shù)后易產(chǎn)生環(huán)形瘢痕發(fā)生直腸狹窄。此種手術(shù)方式費時費力、創(chuàng)傷面大、術(shù)中出血量多，容易發(fā)生感染、狹窄和排便困難等多種并發(fā)癥，目前臨床較少應(yīng)用。

2 外剝內(nèi)扎術(shù)

外剝內(nèi)扎術(shù)最早由Miles提出，是最經(jīng)典最常用的手術(shù)方式。術(shù)中選擇作一放射狀小切口剝離并切除外痔后，結(jié)扎內(nèi)痔阻斷血流供應(yīng)，使其缺血壞死。唐磊等[4]將外痔予V型切口剝離，內(nèi)痔結(jié)扎的方式治療混合痔157例，療效可觀，操作簡便，尤其適用于地方醫(yī)院。但術(shù)中損壞了齒線及部分肛墊結(jié)構(gòu)，容易引起術(shù)后疼痛、水腫，大出血、排便失控、肛門墜脹、創(chuàng)口愈合慢等并發(fā)癥。

2.1 改良外剝內(nèi)扎術(shù)

陳顯韜等[5]回顧性分析了100例運用改良切開減壓結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)進行治療的混合痔患者，結(jié)果顯示，觀察組治愈率為94%，明顯高于對照組的85%（P<0.05）。術(shù)中于截石位6點位作一小切口以減壓，再松解肛門外括約肌皮下部以降壓。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，截石位6點位為肛門最為薄弱的部位，排便摩擦易引起肛裂。改良后可以有效減壓，使肛門維持低張力的狀態(tài)，預(yù)防局部水腫，縮短創(chuàng)面愈合時間[6]。李廷江等[7]通過用改良法在外痔隆起的最高點剝離結(jié)扎，作V型放射切口，再以8字貫穿縫扎2/3內(nèi)痔，取得了滿意的療效。改良外剝內(nèi)扎術(shù)通過保留皮瓣，大大降低了術(shù)后肛門變形的風(fēng)險，盡可能地減少肛管皮膚及肛墊的損傷有利于肛門功能的恢復(fù)。李廷江等[8]用改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，術(shù)中通過在后正中作一豎行小切口，挑斷部分內(nèi)括約肌，可有效預(yù)防肛門狹窄;剝離外痔時選擇梭形減張小切口，不僅能夠減少外痔切口的創(chuàng)傷面積，進而保護肛管皮膚;而且還可以有效減輕患者術(shù)后疼痛、水腫等癥狀。

2.2改良外剝內(nèi)扎+消痔靈注射術(shù)

消痔靈注射液是由明礬和五倍子按比例配制而成的，該藥物對局部血管有一定的收縮作用，使痔血管栓塞，局部纖維化，痔核進一步萎縮。馮振仁[9]予觀察組以小切口外剝內(nèi)扎術(shù)加消痔靈注射液注射治療混合痔43例，對照組給予小切口外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果顯示觀察組總有效率（100%）明顯高于對照組（90.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)操作要點：①先予消痔靈注射內(nèi)痔部分，降低結(jié)扎出血風(fēng)險，固定部分脫垂黏膜;②結(jié)扎后，予消痔靈注射部分黏膜，阻斷內(nèi)痔的血液供應(yīng);③作柳葉形切口剝離外痔，充分保障括約肌不受損傷，可有效降低水腫的發(fā)生率;④貫穿結(jié)扎內(nèi)痔，避免因術(shù)中結(jié)扎線的滑脫而導(dǎo)致殘端出血;⑤痔瘡數(shù)量較多時，應(yīng)采取錯落結(jié)扎的方式，避免肛門狹窄的發(fā)生。林正輝[10]回顧分析了行改良外剝內(nèi)扎加懸吊及消痔靈注射術(shù)治療的120例重度混合痔患者。其治愈率為95.83%，隨訪近半年，取得100%的滿意度，未出現(xiàn)肛門狹窄、變形和肛門功能受損等并發(fā)癥。本術(shù)式對較大的混合痔采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)，作V型切口，盡可能地保留肛門皮膚，減少術(shù)中局部受損，有效預(yù)防肛門狹窄，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生。對較小內(nèi)痔予消痔靈注射，使得局部血管發(fā)生閉塞，痔核萎縮、硬化，從而有效防止脫出與便血，保留了較寬的皮橋，減少了Treitz肌的損傷，最大限度地保護了肛墊的生理功能。

2.3 改良外剝內(nèi)扎+芍倍注射術(shù)

收斂化瘀法是安阿玥教授基于“經(jīng)脈擴張、血液瘀滯”理論提出的治療痔病的中醫(yī)療法。芍倍注射液亦是基于此理論研制而成的，由五倍子、烏梅、赤芍組成。三藥配伍，收斂而不留瘀，化瘀而不出血，合有“收斂化瘀”之功。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究可知，芍倍注射液可有效萎縮痔核，避免瘢痕化和壞死出血。潘平東等[11]通過研究對比單純外剝內(nèi)扎和選擇性外剝內(nèi)扎配合芍倍注射術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得滿意成果。患者術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為3.6%，明顯低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（16.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中選擇脫出嚴重的點位運用改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療，而較小的痔核及黏膜松弛部分則運用芍倍注射液黏膜下注射，以飽滿充盈為度。王春暉等[12]予芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔。進行改良外剝內(nèi)扎術(shù)時采用錯落結(jié)扎的方式，可有效預(yù)防因同一平面瘢痕過多而產(chǎn)生的狹窄。予芍倍注射時，始終秉持“見痔進針，先小后大，退針給藥，飽滿為度”的理念，芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內(nèi)扎術(shù)未損傷黏膜，保護了肛門的張力，避免了術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，遠期療效可觀[13]。

3 改良式分段結(jié)扎術(shù)

分段結(jié)扎術(shù)即先分段后用中醫(yī)結(jié)扎法扎緊，阻斷局部血供，從而使痔核壞死脫落?！敖Y(jié)扎法”最早載于《五十二病方》：“痔居旁竅，大者如棗，扎以小繩，刻以刀?！焙笫泪t(yī)者在此基礎(chǔ)上進行改良，形成多種改良術(shù)式，分段結(jié)扎術(shù)乃其中之一。譚迅等[14]以治療組采用改良式分段結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔患者160例，對照組予外剝內(nèi)扎術(shù)治療。得出結(jié)果：治療組總有效率為100%，對照組總有效率為98.125%。由此可知，改良式分段結(jié)扎不僅手術(shù)徹底，療效可觀，愈合時間短，術(shù)后疼痛感輕，而且可以有效降低肛管狹窄的風(fēng)險。李磊[15]用改良式分段結(jié)扎術(shù)治療65例環(huán)狀混合痔。其操作要點為：（1）先根據(jù)痔的自然分界，選擇適合肛門括約肌松解的位置，切口上至齒線上0.1 cm左右為宜。（2）盡可能減少鉗夾皮膚的次數(shù)，減少損傷。（3）切彎鉗下組織時，以完全切開皮膚為宜。通過分段結(jié)扎術(shù)的方式，可有效避免黏膜外翻，脫垂、肛門狹窄、失禁，切開皮膚及部分皮下組織，減輕疼痛的同時又可以使愈合時間提前3～5 d。雖然此術(shù)式損傷較大，但在某些情況下也不失為一種較好的選擇。

4 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（Dopple guided? hemorrhoid artery ligation ， DG-HAL）

多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)是近年來出現(xiàn)的關(guān)于治療痔病的新術(shù)式，目前在西方的部分國家已得到大力推廣與應(yīng)用，在國內(nèi)也引起了眾多專家關(guān)注。其主要機理是借助多普勒超聲精確定位的優(yōu)勢，對痔動脈進行精準(zhǔn)的結(jié)扎，有效阻斷血液的供應(yīng)，使脫垂的痔萎縮以達到治療目的。此術(shù)式尤其適用于出血嚴重者，優(yōu)點為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[16]。黃東平等[17]報道超聲多普勒引導(dǎo)下的痔動脈結(jié)扎術(shù)治療50例混合痔，觀察患者手術(shù)及住院時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間等均少于外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M術(shù)）。DG-HAL對術(shù)者要求較高，需充分掌握肛管直腸生理解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地減少血管的損傷。此術(shù)式雖然具有眾多優(yōu)勢，但其臨床應(yīng)用時間較短，遠期療效尚不顯著。此外，該術(shù)式的器械使用費較為昂貴，增加了患者的治療負擔(dān)，故目前臨床推廣工作尚未很好地落實。

5 微創(chuàng)術(shù)

5.1吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapse and hemorrhanihs，PPH）

PPH是根據(jù)肛墊下移學(xué)說提出的一種通過吻合器進行環(huán)形切除直腸下端黏膜的手術(shù)方式，又稱Longo術(shù)，適用于Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔和以內(nèi)痔脫出為主的環(huán)狀混合痔。基本原理為運用吻合器，將齒線上2 cm黏膜環(huán)形切除，然后將兩斷端黏膜進行吻合。任俊劍[18]予吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔，總體有效率為97.22%，明顯高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)中盡可能地保留肛墊組織，并使其回歸原位、有效固定，減少對肛管生理結(jié)構(gòu)的損傷。優(yōu)點為不破壞齒線和肛墊，不易產(chǎn)生狹窄，術(shù)后控便不受影響，痛感較輕[19]。缺點：存在感染、肛門狹窄、直腸陰道痛、直腸陰道瘺等風(fēng)險，并且由于價格昂貴，難以在基層推廣，遠期療效尚待探討。

5.2選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（Tissue selection therapy，TST）

TST是在PPH術(shù)基礎(chǔ)上改進而來的手術(shù)方式，近些年被廣泛地應(yīng)用于臨床，其原理主要是肛墊為人體正常解剖結(jié)構(gòu)，痔由肛墊滑脫而成，故選擇的治療方案應(yīng)針對性地改善出血和脫垂情況，TST通過選擇性切除痔上黏膜，提升固定肛墊以解決此癥狀，適用于Ⅲ、Ⅳ度的混合痔[20]。林慶國等[21]回顧性分析了運用TST治療中重度混合痔，TST組將合適肛門鏡插入肛門后拔出內(nèi)芯，并固定肛門鏡;再轉(zhuǎn)動調(diào)節(jié)肛門鏡使痔上黏膜完全暴露，予可吸收線在齒線上3.0 cm左右黏膜上進行分段荷包縫合，再完成黏膜環(huán)形切閉、外痔處理及止血等操作。術(shù)中通過選擇性地切除痔核，最大限度地減少肛周皮膚及黏膜的創(chuàng)傷，有效減少環(huán)狀瘢痕發(fā)生的可能性，降低肛門狹窄發(fā)生的概率。馮祿等[22]用此術(shù)式治療混合痔，術(shù)后并發(fā)癥為6.7%，低于PPH對照組，TST后未見尿潴留或肛門水腫發(fā)生。TST較PPH來說，術(shù)中風(fēng)險相對較低。TST的出血點主要位于“貓耳朵”處，剪斷黏膜橋結(jié)扎“貓耳朵”便可預(yù)防出血[23]。TST雖優(yōu)點頗多，但操作繁瑣，不易掌握，遠期治療效果還有待觀察。

5.3經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù) （Stapled transanal rectal resection，STARR）

Longo[24]最先提出此術(shù)式，多用于排便梗阻綜合征、直腸脫垂和直腸前突，以及痔核脫出明顯者。術(shù)中需要用到兩把吻合器，切除脫垂的直腸中下段前壁和后壁黏膜及黏膜下組織，增加對肛墊的牽拉作用，可以有效避免PPH部分黏膜切除不完全的情況發(fā)生，同時可以阻斷痔區(qū)的血液供應(yīng)，使痔核逐漸變小，恢復(fù)肛墊的正常生理解剖狀態(tài)。術(shù)中較多的組織被切除，極大地減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性[25]。杜繼明等[26]以STARR治療混合痔患者100例，術(shù)后未見腸穿孔、直腸陰道瘺及大出血等情況發(fā)生。聶靜好等[27]采用STARR式治療55例重度混合痔，術(shù)后隨訪至少3個月，甚者長達兩年，均未見復(fù)發(fā)案例。此術(shù)式亦存在許多不足之處，比如費用高，技術(shù)操作難度大等。國內(nèi)外關(guān)于此術(shù)式的報道不多見，其遠期療效仍有待于臨床研究論證。

伴隨著醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，嶄新的醫(yī)療器械及新穎的手術(shù)方式也是層出不窮，新老術(shù)式各有優(yōu)劣，但追其根本均為治愈疾病，緩解病人痛苦。但因患者病情各異，身體素質(zhì)也各有不同，經(jīng)濟條件更是參差不齊，所以如何去更好地為每個痔病患者選擇最適用于他們的手術(shù)方式以達到盡可能地為患者謀福利的目的，已經(jīng)成為了廣大肛腸界醫(yī)師關(guān)注的焦點問題。筆者認為，在認真遵守手術(shù)原則的前提下，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀、性別、年齡、身體狀況及個人需求為每位患者量身定制一套治療方案。針對性的治療，其目的在于減少患者身體、心理、經(jīng)濟等各方面的壓力，使患者利益最大化，為患者謀最大的福祉。不同的手術(shù)方案，有著不同的優(yōu)勢與弊端。痔環(huán)切術(shù)治療足夠徹底，但是在一定程度上破壞肛門解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。外剝內(nèi)扎術(shù)，操作簡單，但損傷齒線及肛墊組織，術(shù)后并發(fā)癥較多。改良外剝內(nèi)扎術(shù)在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進行改進，不僅操作簡便，還能有效減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。改良外剝內(nèi)扎+消痔靈注射術(shù)非常符合現(xiàn)代臨床治療痔病的理念，具有保護肛門的功能，操作簡便、療效安全可靠、痛苦少等特點。芍倍注射液是基于“酸可收斂，澀可固脫”的理論而制成的[28]。從作用機制來說，該術(shù)式不會引起痔組織產(chǎn)生硬結(jié)、瘢痕狹窄等情況的發(fā)生，通過與改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合使用，可以降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后出血，減輕肛門水腫，縮短傷口愈合時間，降低肛門狹窄發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，減輕患者痛苦，治療效果良好[29]。分段結(jié)扎術(shù)較好地保護了肛門功能，為臨床治療環(huán)痔常用術(shù)式，但此術(shù)式水腫發(fā)生率較高，痛感強，部分贅皮需再次修剪。PPH在維護肛門美觀的同時能有效治療混合痔，但是并發(fā)癥較多，遠期療效不可控。TST在PPH基礎(chǔ)上進一步改善，保證療效的同時能有效降低吻合口出血風(fēng)險，但由于其高難度的操作，臨床較難推廣[30]。DG-HAL創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但此術(shù)式對臨床醫(yī)師有著極高的要求，并且昂貴的費用也讓許多患者望而卻步。STARR是目前國內(nèi)外最新穎的微創(chuàng)術(shù)式之一，安全有效、創(chuàng)傷小、出血小，但臨床應(yīng)用少，遠期療效有待考究。

日漸優(yōu)越的生活條件，讓人們能夠有更多的時間和精力來了解痔病。關(guān)于痔的預(yù)防宣傳工作目前還有待加強，人們對于痔的認識不夠充分，大多有嗜食辛辣食物、足不出戶、晚睡晚起的不良生活習(xí)慣。我們可以加大力度宣傳良好飲食生活習(xí)慣對于降低痔發(fā)病率的重要性。痔的早期癥狀不明顯，可采取保守治療，主要包括飲食均衡、調(diào)理大便、注意肛門衛(wèi)生、提肛鍛煉，中西藥物口服和納肛治療等。晚期多采用手術(shù)療法，多以“肛墊下移學(xué)說”為理論依據(jù)，盡可能地減少肛門功能損傷，減輕患者術(shù)后不適。經(jīng)研究報道可知，傳統(tǒng)手術(shù)存在著并發(fā)癥多、損傷大等問題，微創(chuàng)手術(shù)是今后痔病手術(shù)治療的新方向。現(xiàn)階段關(guān)于痔病微創(chuàng)療法開展最大的阻力就是高昂的費用，這使得一部分經(jīng)濟壓力較大的患者望而卻步，因此，努力降低治療費用，是發(fā)展微創(chuàng)術(shù)最為重要的工作之一。

混合痔在臨床診斷方面，對醫(yī)師診療水平要求較低，但在臨床治療方面的要求頗高，這需要扎實的專業(yè)知識和極為豐富的臨床經(jīng)驗。因此，肛腸界醫(yī)師需掌握本病的病因、病機及各種治療手段，結(jié)合患者的病情，給出個性化的治療方案，努力減輕患者痛苦，充分結(jié)合中西醫(yī)治療理念，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療方案。

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（收稿日期：2021-04-12）