兩種外耳道膽脂瘤手術(shù)方法的臨床療效比較*

李巍，王浩，丁銳，張燕靈，張艷秋

（1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 徐州 221004；3.徐州市腫瘤醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 徐州 221005）

外耳道膽脂瘤可由多種原因引起，是外耳道內(nèi)含膽固醇結(jié)晶脫落的上皮團塊集聚，所造成的外耳道疾病，早期癥狀不明顯，往往通過體檢或偶然發(fā)現(xiàn)[1]。患者常因感染后確診。外耳道膽脂瘤不是真性腫瘤，其實質(zhì)是侵襲性的炎癥[2]，隨著病變的發(fā)展，可以侵蝕周圍神經(jīng)和骨質(zhì)，進一步發(fā)展為中耳膽脂瘤，可能發(fā)生聽骨鏈破壞、面癱、迷路瘺管、腦膜炎和腦膿腫等嚴重并發(fā)癥。因此，準確診斷和治療是必要的[3-4]。本研究比較在顯微鏡下和耳內(nèi)鏡下治療外耳道膽脂瘤的臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月—2019 年12 月本院44 例外耳道膽脂瘤患者的臨床資料，分為觀察組和對照組，各22 例。經(jīng)手術(shù)和術(shù)后病理確診，均為單耳患病。男25例，女19例；病程6個月～5年，術(shù)后隨訪12 個月。所有患者均在門診檢查治療時不能耐受，或因恐懼疼痛要求麻醉處理，而收入院。觀察組在耳內(nèi)鏡下操作，對照組在顯微鏡下操作。觀察組中，男13 例，女9 例，年齡6～58 歲，平均（24.23±16.01）歲。對照組中，男12 例，女10 例，年齡6～77 歲，平均（26.59±21.91）歲。主訴癥狀為聽力下降、耳悶、耳痛和耳漏中的一種或幾種。Holt 分期Ⅰ期3例，Ⅱ期41例[5]。兩組患者性別、年齡和Holt分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：經(jīng)顳骨CT 和術(shù)中觀察，未見膽脂瘤乳突內(nèi)廣泛侵入，鼓室內(nèi)無膽脂瘤者。排除標準：外耳道膽脂瘤復(fù)發(fā)者；外耳道真菌者；外耳道急性炎癥期者；既往有耳外科手術(shù)史者。

1.2 設(shè)備

觀察組使用艾克松內(nèi)鏡成像系統(tǒng)和0°耳內(nèi)鏡（生產(chǎn)廠家：沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，規(guī)格：鏡頭外徑2.7 mm，鏡頭長度110 mm）進行手術(shù)。對照組在蔡司顯微鏡（生產(chǎn)廠家：北京普瑞賽司儀器有限公司，型號：OPMI Vario S88）下操作。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 全身麻醉后，取平臥側(cè)頭位。在耳內(nèi)鏡下，用吸引器吸引膽脂瘤囊袋內(nèi)容物，減容后，用剝離子和鉤針分離去除膽脂瘤囊袋上皮（圖1A）。去除上皮后，觀察有無肉芽增生、鼓膜穿孔和乳突腔侵入（圖1B和C）。增生肉芽用肉芽鉗去除（圖1D）。對于沒有鼓膜穿孔和乳突腔侵入的患者，耳道內(nèi)5%碳酸氫鈉注射液和生理鹽水沖洗后，放置地塞米松浸潤的明膠海綿。對于有鼓膜穿孔的患者，清理干凈后不做沖洗，不填塞外耳道，術(shù)后使用氧氟沙星滴耳液1周。

圖1 耳內(nèi)鏡下清除外耳道膽脂瘤手術(shù)步驟Fig.1 Surgical procedures for removing cholesteatoma of external auditory canal under otoscopy

1.3.2 對照組 全身麻醉后，在顯微鏡下操作。術(shù)者左手持耳窺器或鼻鏡，以暴露外耳道。暴露困難者，在耳屏切跡處補充切口，置入乳突牽開器，擴大外耳道視野。術(shù)野暴露后，可以在助手輔助下雙手操作。對于外耳道侵蝕擴大明顯者，通過調(diào)整顯微鏡的角度來觀察凹陷區(qū)域。仍不能暴露者，用電鉆適當磨除阻擋骨緣。清理干凈后，檢查鼓膜和乳突壁。鼓膜完整者，沖洗術(shù)腔，外耳道內(nèi)填塞浸有地塞米松的明膠海綿，有切口者，用可吸收線縫合1至2針，并填塞碘仿紗條壓迫。鼓膜穿孔者，氧氟沙星滴耳液滴耳1周。本研究患者均無乳突腔實質(zhì)內(nèi)侵犯，外耳道未植皮。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較，采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較，采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間較對照組短；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估患者術(shù)后不適感，觀察組明顯輕于對照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of operation status between the two groups（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of operation status between the two groups（）

2.2 兩組患者治療后情況比較

兩組患者經(jīng)過治療后，癥狀消失，術(shù)后6個月聽力有不同程度的提高。兩組患者手術(shù)前后，言語頻率聽閾氣骨導差比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后言語頻率聽閾氣骨導差比較（dB HL，）Table 3 Comparison of the air-bone gap between the two groups before and after operation（dB HL，）

表3 兩組患者手術(shù)前后言語頻率聽閾氣骨導差比較（dB HL，）Table 3 Comparison of the air-bone gap between the two groups before and after operation（dB HL，）

2.3 兩組患者術(shù)后情況

兩組患者術(shù)后3 個月門診耳內(nèi)鏡復(fù)查，完全干耳，術(shù)腔愈合良好。所有患者均隨訪12 個月，觀察組1 例鼓膜后上象限鼓環(huán)周圍小裂隙樣穿孔，術(shù)中未予以修補，術(shù)后復(fù)查時，已自行愈合。3 例鼓膜內(nèi)陷明顯者，術(shù)后3 個月復(fù)查時，均有不同程度復(fù)張表現(xiàn)。所有患者外耳道上皮化良好，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 外耳道膽脂瘤的臨床診療現(xiàn)狀

外耳道膽脂瘤在耳鼻咽喉門診中雖然多見，但需要住院行麻醉處理的并不多[6]。外耳道膽脂瘤主要是由于各種原因造成外耳道上皮積聚，無法排出而形成[7]。膽脂瘤雖然不是腫瘤，但是，具有侵襲性，可侵蝕骨質(zhì)，進入中耳，破壞重要結(jié)構(gòu)。因此，及時的外科治療就尤為重要[8]。早期可以在門診通過鏡下局部清理病變，即可治愈。但由于患者早期多無癥狀，主動來清理的并不多。當膽脂瘤積聚到一定程度，造成外耳道明顯的骨質(zhì)侵襲后，往往會伴有流膿感染癥狀，待疼痛明顯時，患者才來就診。在門診清理過程中，疼痛常影響患者配合和術(shù)者操作，耗時長。而且，侵蝕往往發(fā)生在外耳道深處，耳軟骨峽的深部，門診處理常常清理不干凈，加上患者比較恐懼操作過程中的疼痛，也常要求麻醉，此時，需要住院處理[9-10]。本研究患者均為有癥狀的外耳道深部膽脂瘤，有門診清理病史。因此，住院后采用全身麻醉，以避免疼痛，然后，再在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下進行操作[11]。外耳道膽脂瘤可以是自發(fā)性的，也可以是外來性的。本研究中的病例均為自發(fā)性外耳道膽脂瘤，無外耳和中耳手術(shù)史，也無可追溯的有明確關(guān)聯(lián)的病因?；颊咴缙诙酂o癥狀，一般在周圍炎癥或耳內(nèi)進水誘發(fā)膽脂瘤周圍感染，出現(xiàn)耳痛、耳道潮濕和流膿等表現(xiàn)，才來就診[12]。

3.2 外耳道膽脂瘤的臨床分期與治療方法

顳骨高分辨CT 對病變范圍評估具有重要的參考意義。本組患者在CT 表現(xiàn)上，無鼓室腔和乳突腔實質(zhì)內(nèi)侵犯，也在術(shù)中進行了證實，可以在耳內(nèi)鏡下進行徹底處理[13]。根據(jù)病變的范圍，國外學者[5]將外耳道膽脂瘤分為3 期：Ⅰ期病變局限在外耳道，較松散，局部形成小凹陷，行外耳道清除術(shù)；Ⅱ期病變局限在外耳道，形成囊狀，骨壁破壞嚴重，需先經(jīng)外耳道或耳后徑路，清除膽脂瘤，再行外耳道成形術(shù)；Ⅲ期膽脂瘤破壞外耳道，侵入乳突和上鼓室，需做乳突手術(shù)。本研究的患者根據(jù)病情，分期為Ⅰ期和Ⅱ期病變，以Ⅱ期為主。本研究結(jié)果表明：耳內(nèi)鏡手術(shù)治療外耳道膽脂瘤Ⅰ期和Ⅱ期，可以達到與顯微鏡手術(shù)同樣的治療效果，并且縮短了手術(shù)時間，減輕了患者術(shù)后不適感。耳內(nèi)鏡手術(shù)不需要輔助切口，也省去了顯微鏡手術(shù)不斷調(diào)整鏡頭角度和焦距的過程，手術(shù)時間相對縮短。耳內(nèi)鏡手術(shù)可抵近觀察病灶，無需過多磨除骨質(zhì)或牽拉外耳道，患者術(shù)后不適感相對減輕。

3.3 耳內(nèi)鏡和顯微鏡治療外耳道膽脂瘤的優(yōu)勢

耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢：1）無需輔助切口；2）直視下操作，無死角，可以徹底清除病灶；3）操作簡單，術(shù)后一般無需填塞耳道，患者痛苦小。觀察組省去了調(diào)節(jié)顯微鏡角度和焦距的步驟，也不需要手術(shù)切口，手術(shù)時間相對較短，患者手術(shù)后耳周不適感輕。對照組需要調(diào)節(jié)顯微鏡角度來暴露病變區(qū)域，個別患者需增加耳內(nèi)切口，手術(shù)時間相對延長。輔助切口患者，可能有局部癢感、麻木感和輕度瘢痕。因此，對照組局部不適感較耳內(nèi)鏡組明顯。當然，顯微鏡相對耳內(nèi)鏡也有優(yōu)勢：1）可以解放術(shù)者雙手，有利于術(shù)中操作；2）鏡下視野也清晰，不易被血污染。但本研究結(jié)果顯示：耳內(nèi)鏡較顯微鏡操作時間短，損傷小，患者的主觀感受也較好，與文獻[14-17]報道一致。

綜上所述，對于外耳道膽脂瘤，在顯微鏡下清理，往往受限于視野暴露，有時需要做耳屏切跡切口，使用電鉆擴大來輔助暴露，而且，術(shù)中要反復(fù)調(diào)節(jié)顯微鏡位置，操作不方便。自耳內(nèi)鏡發(fā)展以來，臨床嘗試在耳內(nèi)鏡下清理外耳道膽脂瘤。耳內(nèi)鏡可以方便地觀察到外耳道的各個角落，徹底清理病灶，還能細微地觀察病變，防止遺漏。對于膽脂瘤較多，侵蝕明顯，嵌頓嚴重，尤其是伴有感染和疼痛而不能耐受門診處理的患者，選擇住院在耳內(nèi)鏡下處理，比顯微鏡具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。