不同吻合方法應(yīng)用于腹腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸吻合重建中的對比研究

龔磊，喻晶，覃相志，李敏，黃斌，任明揚(yáng)，田云鴻，彭洪

[南充市中心醫(yī)院（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院）1.胃腸外科；2.肛腸外科，四川 南充 637000]

腹腔鏡治療早期胃癌，行遠(yuǎn)端胃切除的安全性及有效性已被證實(shí)[1]。中國CLASS-01 研究和韓國KLASS-02-RCT研究，為腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，提供了高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。表明：腹腔鏡外科手術(shù)在治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌，遠(yuǎn)期療效確切，患者獲益顯著[1-3]。隨著胃近端癌的發(fā)病率逐年上升，腹腔鏡全胃切除術(shù)的比例越來越高[2]。然而，腹腔鏡全胃切除術(shù)操作難度大，對技術(shù)的要求也非?？量?。腹腔鏡下全胃根治性切除后的難點(diǎn)在于消化道重建，即食管和空腸的吻合，而食管空腸吻合的方式眾多，哪種方式更好，當(dāng)前仍無定論。常見的吻合方式有圓形吻合法和直線吻合法。圓形吻合法，根據(jù)釘砧座置入方法的不同，分為：反穿刺法、OrVil 法和荷包縫合法；直線吻合法包括：overlap法和π形吻合法。2009年日本學(xué)者OMORI等[4]將反穿刺法應(yīng)用于腹腔鏡全胃切除術(shù)，該方法克服了釘砧座置入的難題。隨后多位學(xué)者相繼將食管-空腸π形吻合用于消化道重建中，并在腹腔鏡全胃切除術(shù)中成功應(yīng)用，進(jìn)一步推動(dòng)了π 形吻合在臨床中的應(yīng)用[5-11]。本研究通過比較腹腔鏡全胃切除術(shù)食管-空腸π形吻合法與圓形吻合反穿刺法的可行性、安全性和術(shù)后近期療效，旨在為胃外科醫(yī)生在選擇食管-空腸吻合方法時(shí)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集75 例臨床確診為胃癌患者的臨床資料。其中，男55例，女20例。75例中，27例行食管空腸π形吻合進(jìn)行消化道重建，為π形吻合組（n=27）；48 例行食管空腸圓形吻合進(jìn)行消化道重建，為圓形吻合組（反穿刺法組）（n=48）；兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）和術(shù)前臨床分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）接受根治性腹腔鏡全胃切除術(shù)的胃癌患者；2）位于食管胃結(jié)合處（Siewert Ⅲ型）和胃體部的腫瘤；3）術(shù)后病理證實(shí)為胃癌者；4）食管-空腸吻合在全腹腔鏡下完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）腫瘤浸潤至齒狀線以上的Siewert Ⅰ型和Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌；2）有腹腔相關(guān)手術(shù)史，腹腔內(nèi)臟粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者；3）術(shù)中探查腫瘤浸潤周圍組織，器官無法切除，或廣泛轉(zhuǎn)移者；4）患有其他系統(tǒng)性疾病，不能耐受全身麻醉和手術(shù)者。患者及家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施腹腔鏡全胃切除術(shù)，術(shù)者有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且均有至少50 余例腹腔鏡胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。麻醉滿意后，患者取平臥“人”字位，頭部及左側(cè)體部均高于水平線15°，足稍低位。主刀醫(yī)生通常位于患者左側(cè)，第一助手站在右側(cè)，扶鏡醫(yī)師則位于雙腿間。建立氣腹后，觀察孔用10 mm Trocar建立于臍下，采用5孔法進(jìn)行手術(shù)操作。建立氣腹后，臍下建立觀察孔（10 mm Trocar），主操作孔位于左上腹腋前線肋緣下2 cm 處（12 mm Trocar），其余三孔分別位于臍水平左側(cè)腹直肌旁（5 mm Trocar）、右側(cè)腹直肌旁（12 mm Trocar）和右側(cè)腋前線肋緣下 2 cm（5 mm Trocar）。按照日本《胃癌處理規(guī)約》，行胃癌D2 根治術(shù)，即：腹腔鏡全胃切除+D2 淋巴結(jié)清掃，并離斷十二指腸，用3/0 PDS 線荷包包埋十二指腸殘端[12]。腹腔鏡全胃切除后的消化道重建，均采用全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合，分別為π形吻合和圓形吻合（反穿刺法）。

1.2.2 π 形吻合 游離腹段食管7～9 cm，若腹段食管較短，可打開左右側(cè)膈肌腳，擴(kuò)大食管裂孔，用束扎帶結(jié)扎食管胃結(jié)合部，以屈氏韌帶為起點(diǎn)，至20 cm 以外的空腸處，用臨時(shí)縫合絲線做標(biāo)記，經(jīng)上腹取標(biāo)本口提出。體外離斷空腸系膜縱行血管1 至2支，使吻合口上提無張力，再游離和離斷空腸，直至距遠(yuǎn)端空腸斷端約50～60 cm。理順系膜后，先與近端空腸做空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，并關(guān)閉系膜裂孔。重建氣腹，由巡回護(hù)士插入普通胃管后，由一助醫(yī)師向左下腹?fàn)恳鴰?，顯露出腹段食管，再用電凝鉤或超聲刀工作面于食道右內(nèi)側(cè)壁開窗以待吻合（圖1A），上提遠(yuǎn)端待吻合空腸，觀察系膜、腸管張力和血運(yùn)良好后，用腔管長為60 mm的直線型切割閉合器，將食管和空腸做側(cè)側(cè)吻合（圖1B），于腔鏡下檢查該吻合口完整且無出血后，用1枚釘倉即可關(guān)閉食管空腸共同開口，并離斷食管（圖1C和D）。為了減小吻合口張力，常在吻合口前后壁分別全層縫合加針，以避免閉合不全（圖1E和F）。

圖1 食管-空腸π形吻合的操作過程Fig.1 Operation process of π-shaped esophagojejunostomy

1.2.3 圓形吻合（反穿刺法）先由洗手護(hù)士取一根長約10 cm的牽引線，系于管徑25 mm 的管狀吻合器的抵釘座的尾部后，經(jīng)上腹取標(biāo)本切口放入腹腔。重建氣腹，游離腹段食管5 cm，用束扎帶結(jié)扎食管胃結(jié)合部，在胃管支撐下，于食管右側(cè)壁用超聲刀切開一3 cm小口（圖2A），將抵釘座完全置入食管，外置牽引線位于食管切開線近口端（圖2B）。用腔管長為60 mm 的直線型切割閉合器離斷食管（圖2C），牽引絲線，將抵釘座中心桿輕柔地拖出食管（圖2D），解除氣腹后，完整移出標(biāo)本。與π 形吻合組方法相同，體外完成近端與遠(yuǎn)端空腸的側(cè)側(cè)吻合，并關(guān)閉系膜裂孔。由遠(yuǎn)端空腸斷端放置管型吻合器主體，并距空腸斷端5 cm 穿出待吻合，用手套制作簡易約束帶，約束吻合器處空腸，重建氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下，避免空腸系膜扭轉(zhuǎn)，管狀吻合器主體與抵釘座對合后，完成食管空腸端側(cè)吻合（圖2E），保留距吻合口3 cm左右空腸后，遠(yuǎn)端空腸斷端用直線型切割閉合器離斷（圖2F）。食管空腸吻合口前后壁間斷包埋。

圖2 食管-空腸反穿刺法吻合的操作過程Fig.2 Operation process of esophagojejunostomy by reverse puncture

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中情況 包括：手術(shù)時(shí)間、食管空腸吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中食管空腸吻合相關(guān)并發(fā)癥（吻合口閉鎖、吻合口狹窄和吻合口撕裂）等。

1.3.2 術(shù)后情況 術(shù)后食管空腸吻合口相關(guān)并發(fā)癥（吻合口出血、吻合口狹窄和吻合口瘺）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

75 例胃癌患者均完成了腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。π形吻合組手術(shù)時(shí)間和食管空腸吻合時(shí)間分別為（221.5±8.8）和（34.7±3.7）min，與反穿刺法組的（246.9±5.6）和（47.2±4.6）min比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.19，t=11.81，P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups（）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2.1 術(shù)中并發(fā)癥 反穿刺法組發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥2例，包括：食管空腸吻合口閉鎖1 例，吻合口撕裂1例。行食管空腸吻合時(shí)，將空腸遠(yuǎn)端系膜側(cè)黏膜釘合在吻合口上，術(shù)中測漏時(shí)，胃管不能通過吻合口，經(jīng)術(shù)中胃鏡證實(shí)為吻合口閉鎖。于腹腔鏡下沿右側(cè)吻合口切開，直至被釘合的對側(cè)黏膜被切開，在胃管支撐下，用倒刺線連續(xù)縫合切開的吻合口右側(cè)壁。吻合口撕裂為吻合口黏膜及肌層撕裂，術(shù)中胃管注入美蘭，發(fā)現(xiàn)有美蘭從空腸系膜側(cè)漏出。于腹腔鏡下拆除原吻合口，繼續(xù)游離食道殘端，手工完成荷包縫合，空腸做7 cm 長的儲袋，完成食管空腸儲袋吻合。經(jīng)過上述處理，2例患者術(shù)后均順利恢復(fù)。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 反穿刺法組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3例，包括：吻合口狹窄2 例，吻合口出血1 例。吻合口狹窄發(fā)生在術(shù)后3～6 個(gè)月，在胃鏡下擴(kuò)張治療，癥狀緩解。吻合口出血發(fā)生在術(shù)后3 d，給予藥物止血等對癥處理后，好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 腹腔鏡全胃切除術(shù)的臨床應(yīng)用

隨著腹腔鏡器械和技術(shù)的不斷進(jìn)步，全腔鏡下消化道重建是腹腔鏡全胃切除術(shù)的必然趨勢，尤其是對于肋弓夾角狹小、腫瘤位置高和有肥胖癥的患者，其優(yōu)勢更為明顯[13]。全胃切除術(shù)后，全腹腔鏡下吻合的安全性，一直是廣大外科醫(yī)生最為關(guān)注的問題。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低，決定該手術(shù)安全與否，以及其能否在臨床推廣應(yīng)用。腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建首選Roux-en-Y吻合，但何種吻合方式更佳，尚無定論。根據(jù)食管空腸吻合器械的不同，分為：應(yīng)用腔內(nèi)直線型切割閉合器行食管-空腸側(cè)側(cè)吻合，以及應(yīng)用圓形吻合器行食管-空腸端側(cè)吻合[12-18]。

3.2 腹腔鏡全胃切除術(shù)不同吻合方法的應(yīng)用

3.2.1 食管-空腸吻合 目前，臨床常用的腹腔鏡下食管-空腸功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)ETE）是OKABE等[19]在原FETE基礎(chǔ)上改良而來的。吻合前，先將食管和空腸分別離斷，于兩斷端分別開口，分別置入直線型切割閉合器，行食管-空腸的側(cè)側(cè)吻合，再用腔內(nèi)器械關(guān)閉其共同開口[19]。王自強(qiáng)等[20]于2007 年提出完全腹腔鏡下食管-空腸側(cè)側(cè)吻合。該方法與UYAMA 等[21]的吻合方法區(qū)別在于：小腸食管均未離斷，可以將食管向下牽拉，避免食管縮回胸腔，有利于吻合。該方法也就是自牽引，后離斷，即π形吻合前身。2016年，KWON等[22]提出π形吻合，也稱三合一技術(shù)，即用直線型切割閉合器離斷食管和空腸，同時(shí)關(guān)閉共同開口。蒿漢坤等[23]報(bào)道了100 例腹腔鏡全胃切除術(shù)后，應(yīng)用π 形吻合行食管空腸重建，臨床效果明確，進(jìn)一步證實(shí)了π形吻合的安全性。

3.2.2 開展π 形吻合的經(jīng)驗(yàn) 本團(tuán)隊(duì)開展π 形吻合的初步經(jīng)驗(yàn)如下：1）離斷空腸系膜縱行血管1至2支，以減小食管空腸吻合口張力；2）從共同開口常規(guī)檢查吻合口有無出血；3）在食管空腸吻合口的最高點(diǎn)，前后壁間斷加強(qiáng)縫合；4）在吻合口下方5 cm處，將空腸漿肌層和右側(cè)膈肌縫合，減小吻合口張力；5）術(shù)畢，經(jīng)胃管注入美蘭，檢查有無吻合口滲漏。π形吻合組手術(shù)時(shí)間和食管空腸吻合時(shí)間分別為（221.5±8.8）和（34.7±3.7）min，與反穿刺法組的（246.9±5.6）和（47.2±4.6）min 比較，π 形吻合行消化道重建的時(shí)間，比圓形吻合器（反穿刺法）重建更短，更適宜臨床推廣應(yīng)用。

3.2.3 反穿刺吻合法 2009 年日本學(xué)者OMORI等[4]首次報(bào)道了反穿刺法，該方法解決了釘砧座放置困難的問題，使得管狀吻合器行全腔鏡食管空腸重建變得容易。本中心將反穿刺法應(yīng)用于全腔鏡下食管空腸吻合口重建，取得了良好的效果。值得注意的是：1）在胃管支撐下，切開食管右側(cè)壁，只有一個(gè)危險(xiǎn)三角，而傳統(tǒng)的方法是在食道殘端中心穿出，有兩個(gè)危險(xiǎn)三角，術(shù)后吻合口瘺的概率會相對大一些；2）避免牽引線夾入直線型切割閉合器中；3）若腹段食管斷端預(yù)留的穿引孔洞較小，切忌暴力拖拽牽引線，如果牽引線拉斷后，抵釘座完全滯留于食管中，可嘗試借助腔內(nèi)扁頭彎鉗的支撐力，將預(yù)留孔洞小心撐開至可拖出抵釘座中心桿為止[24]；4）食管空腸吻合口前后壁漿肌層間斷加強(qiáng)，間斷包埋漿肌層空腸閉合端；5）術(shù)畢經(jīng)胃管注入美蘭，檢查有無吻合口滲漏。本中心曾用反穿刺法行食管空腸吻合，遇到空腸較細(xì)，伸入25 mm吻合口器較為困難的情況，通過在吻合器機(jī)身外涂抹石蠟油，注射解痙藥物后，完成了食管空腸吻合[24]；然后，在經(jīng)胃管注入美蘭，檢查有無吻合口滲漏時(shí)，發(fā)現(xiàn)吻合口系膜側(cè)有美蘭滲出，切開空腸側(cè)系膜，可見吻合口撕裂，只有外面漿膜層完整，拆除原吻合口，行空腸儲袋和食管吻合。

綜上所述，全腹腔鏡下食管空腸π形吻合和反穿刺法吻合均是安全、可行的。在食管空腸吻合時(shí)間方面，π形吻合重建時(shí)間更短；當(dāng)腫瘤位于胃體和胃上部，腫瘤未累及齒狀線，小腸較細(xì)，伸入吻合器較為困難時(shí)，π形吻合優(yōu)勢較為明顯。由于π形吻合是先吻合后離斷，不能判斷近切緣有無侵犯，特別是黏膜下浸潤的腫瘤。所以，當(dāng)腫瘤為浸潤至齒狀線以上的SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌，不推薦運(yùn)用π形吻合，推薦反穿刺法，使用管狀吻合器重建。臨床可根據(jù)患者具體情況和各中心的吻合經(jīng)驗(yàn)，做出個(gè)體化選擇。