內(nèi)鏡下使用改良自制尿道延長器行尿道肉阜電切術(shù)的初步體會

胡春暉，于磊，劉豪，陳志永

（1.宿遷市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 宿遷 223800；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 沭陽 223600）

尿道肉阜是一種常見于老年女性尿道外口和尿道口后唇周圍的良性病變[1]。尿道肉阜的病因尚不明確，通常無癥狀，常于臨床檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)，也可出現(xiàn)疼痛、局部出血、血尿、排尿困難，甚至尿潴留等癥狀[2]。絕經(jīng)后女性尿道肉阜的一線治療方法為局部外用雌激素[3]，有癥狀患者，如果雌激素治療失敗或尿道肉阜內(nèi)有血栓形成，可選擇手術(shù)切除[4]。因開放手術(shù)的一些局限性，會有一些并發(fā)癥發(fā)生，如：尿道狹窄和復(fù)發(fā)等。越來越多的學(xué)者[5]嘗試內(nèi)鏡下治療，取得了較好的臨床效果。本研究納入28例尿道肉阜患者，均采用改良自制尿道延長器行內(nèi)鏡下等離子電切術(shù)治療，療效顯著，且安全性較高?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2022 年12 月28 例就診于宿遷市第一人民醫(yī)院的尿道肉阜患者的臨床資料。年齡40～87歲，平均（65.5±13.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病史及查體診斷為尿道肉阜；2）有癥狀，雌激素治療失敗(包括拒絕雌激素治療者)或尿道肉阜內(nèi)有血栓形成者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未經(jīng)控制的尿路感染；2）有其他系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；3）下肢或骨盆嚴(yán)重疾病，無法擺截石位者。

1.2 方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)野，鋪無菌巾。使用20 mL注射器制備尿道延長器：取出注射器活塞軸，取下黑色橡膠塞，使用刀片將注射器空筒切斷，留取后半部分備用，將黑色橡膠塞切割出大小合適的十字切口。最后，將切好的橡膠塞置于注射器空筒內(nèi)，連接電切鏡（圖1A）。將制備好的尿道延長器置于尿道外口，準(zhǔn)備電切（圖1B），助手用手固定尿道外口的延長器，增加電切器械的穩(wěn)定性和灌注水的密封性，以擴(kuò)張開尿道外口。進(jìn)鏡后，觀察括約肌位置和肉阜的范圍，自近端向尿道外口電切。電切過程中注意電切深度，保護(hù)括約肌，電切完成后，若有出血點(diǎn)，則使用電凝止血。常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

圖1 內(nèi)鏡下使用改良自制尿道延長器尿道肉阜電切術(shù)的手術(shù)過程Fig.1 Endoscopic urethral caruncle electrosurgery procedure using a modified homemade urethral extender

2 結(jié)果

28 例患者均順利完成手術(shù)，所有患者無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間15～40 min，平均（24.4±6.4）min，導(dǎo)尿管留置時間3～7 d，平均（5.1±1.1）d，住院時間4～8 d，平均（6.5±1.0）d。拔除導(dǎo)尿管后，均排尿通暢，無尿失禁和排尿困難等近期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理均提示尿道肉阜。隨訪時間2～22個月，平均（11.8±6.5）個月，無尿道狹窄和尿道肉阜復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 尿道肉阜的臨床治療

尿道肉阜是生長于老年女性尿道外口的一種良性息肉樣腫瘤[6]，在年輕女性中僅有少數(shù)病例報(bào)告[7]。常表現(xiàn)為：粉色或紅色，質(zhì)軟，無蒂或帶蒂，從尿道口突出的外生性病變。在經(jīng)陰道或會陰超聲下，常表現(xiàn)為：有血流信號的低回聲或混合回聲腫塊[8]。外用雌激素是首選治療方式[3]，較小的肉阜通過雌激素治療，部分患者癥狀會有改善[9]。雌激素治療效果，與肉阜的大小和使用雌激素時間有關(guān)，停藥后有復(fù)發(fā)風(fēng)險，但長期使用雌激素，有可能增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險，需密切監(jiān)測子宮內(nèi)膜[10]。有癥狀患者，如果雌激素治療失敗（包括拒絕雌激素治療患者），或尿道肉阜內(nèi)有血栓形成者，可選擇手術(shù)切除。

3.2 手術(shù)切除尿道肉阜

手術(shù)切除通常采用的方式是：切除尿道肉阜后，縫合缺損的黏膜，恢復(fù)尿道黏膜的完整性[2]，術(shù)后正常黏膜會縮到尿道內(nèi)，但病變較深的患者，完整切除和縫合有一定的難度，常規(guī)手術(shù)切除最常見的并發(fā)癥為復(fù)發(fā)和尿道狹窄。復(fù)發(fā)的原因多為切除不徹底，常見于基底部較深的患者，此類患者切除過深，有導(dǎo)致括約肌損傷的風(fēng)險，切除不徹底，會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。也有部分尿道肉阜患者合并腺性膀胱炎及其他尿道疾病[11]。也有學(xué)者[11]認(rèn)為，膀胱鏡檢查，在尿道肉阜治療中是必要的，可以確定有無合并腺性膀胱炎，以及尿道其他疾病，還可以觀察是否完整切除。臨床使用內(nèi)鏡下手術(shù)，既是治療，也是檢查，在內(nèi)鏡電切過程中，采用生理鹽水沖洗，由于內(nèi)鏡的放大作用，手術(shù)部位組織結(jié)構(gòu)清晰可見，可以更好地觀察括約肌與尿道肉阜的位置關(guān)系，減少副損傷，提高手術(shù)的安全性，而且，電切鏡有確切的止血作用，可以減少止血時間，從而縮短手術(shù)時間。

3.3 尿道延長器在電切鏡切除尿道肉阜中的作用

由于尿道肉阜常發(fā)生于尿道外口，常規(guī)方法無法固定電切鏡，這也是尿道肉阜患者無法開展內(nèi)鏡下治療的主要原因。使用電切鏡切除尿道肉阜，需要解決兩個問題：1）尿道外口需有外通道放置電切鏡，以利于電切環(huán)進(jìn)行電切操作；2）外通道連接時，密封性要好，在灌注水操作時，可以擴(kuò)張開尿道，利于操作。因此，使用電切鏡來切除尿道肉阜，需制備尿道延長器。理想的尿道延長器，應(yīng)該具備：制備過程簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用和密封性好等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者[12]使用腹腔鏡10.0 mm Trocar，將其尖端切除并磨平后，用來制備尿道延長器。也有學(xué)者[13]使用10 mL注射器來制備尿道延長器，并在電切鏡鏡體外纏繞油紗，以增加密封性，從而保持灌洗液持續(xù)注入尿道內(nèi)，充盈尿道管腔。筆者制備的尿道延長器，使用的材料為20 mL注射器和刀片，價格便宜，僅需幾個步驟，可在很短的時間內(nèi)完成制備工作，且筆者使用的是注射器配套的黑色橡膠塞，增加了密封性，電切鏡進(jìn)出操作方便，在很短的時間內(nèi)，即可制備出滿足手術(shù)要求的尿道延長器。

使用電外科器械進(jìn)行手術(shù)，很多醫(yī)師擔(dān)心熱損傷導(dǎo)致的狹窄和電凝止血后焦痂脫落導(dǎo)致的術(shù)后出血等發(fā)生。本研究中，患者手術(shù)時間短，術(shù)中出血少。筆者分析原因如下：筆者使用的器械為等離子雙極電切系統(tǒng)，熱穿透深度有限，約為0.2 mm，可以更好地保護(hù)深層組織免受熱損傷[14]。在切除的范圍方面，筆者經(jīng)驗(yàn)是：切除的范圍勿超過尿道圓周的1/3，這樣可以減少尿道狹窄的發(fā)生。本研究28 例患者中，無尿道狹窄發(fā)生。

3.4 尿道延長器的臨床應(yīng)用體會

在臨床應(yīng)用過程中，筆者的體會是：1）女性尿道短，在電切鏡治療過程中，括約肌的辨認(rèn)極其重要，以避免術(shù)中不必要的副損傷；2）良好的手術(shù)暴露是手術(shù)成功的前提，如何使灌洗液持續(xù)灌注尿道，以充盈尿道管腔，尤為重要，術(shù)中灌注水的密封性主要有兩個方面需要注意：一是尿道外口與尿道延長器之間的縫隙，筆者采用20 mL注射器空筒的后半部分外套卷邊，方便緊貼于尿道外口，同時助手輔助固定，更有利于穩(wěn)定性；二是電切鏡和尿道延長器之間的間隙，筆者采用注射器配套的黑色核膠塞，密封性好，電切鏡進(jìn)出操作方便；3）術(shù)中要注意切除的深度和范圍，切除的深度上，盡量不要越過黏膜下層，以免引起尿道瘺等并發(fā)癥；切除的范圍，勿超過尿道圓周的1/3，以免引起尿道狹窄等并發(fā)癥。

綜上所述，內(nèi)鏡下使用改良自制尿道延長器，行尿道肉阜切除術(shù)，安全、有效，手術(shù)操作簡單、精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。使用的改良自制尿道延長器，具有經(jīng)濟(jì)和實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，以證實(shí)其安全性及手術(shù)適應(yīng)證。