分析12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

羅紅麗，溫偉誼，張舒媚

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 心電圖室，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

0 引言

冠心病影響老年人生活質(zhì)量和威脅其生命安全的常見心血管疾病[1]，冠脈造影是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此檢查為有創(chuàng)操作，成本高，耗時(shí)更長，使其應(yīng)用受限[2-3]。心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法，本研究對(duì)比12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖對(duì)冠心病心肌缺血診斷的陽性率、敏感度，特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率及對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛的診斷意義，旨在探討12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年1月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院就診的80例冠心病患者為研究對(duì)象，其中男性45例，女性35例。年齡60～75歲，平均（65.47±5.37）歲。根據(jù)冠心病分類[4]分為穩(wěn)定型心絞痛（23例）、不穩(wěn)定型型心肌缺血（18例）、無癥狀型心肌缺血（39例）。本研究經(jīng)倫理審核，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡60～75歲；均接受12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和冠脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并電解質(zhì)紊亂者；存在心肌肥厚、心包炎、心肌炎的患者；合并肝腎功能嚴(yán)重受損，嚴(yán)重心肺功能不全、甲狀腺功能異常者；合并束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥者；檢查前2周內(nèi)使用了影響ST段移位的藥物；對(duì)造影劑過敏者；孕婦，精神病患者。

1.3 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)心電圖、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖和冠脈造影檢查，三種檢查均在入院72h內(nèi)完成。心電圖和冠脈造影的診斷由各科室資深的2名醫(yī)生盲法判讀，診斷結(jié)果以各科室兩名醫(yī)生的一致結(jié)果為最終結(jié)果，結(jié)果存在爭(zhēng)議時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生協(xié)診，直至判斷結(jié)果一致。

1.3.1 常規(guī)心電圖檢查方法

常規(guī)心電圖采用飛利浦TC20十二道心電圖機(jī)檢查，患者取仰臥位，用酒精擦拭導(dǎo)聯(lián)部位皮膚，其位置采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖國際標(biāo)準(zhǔn)[5]。心電圖記錄的基本參數(shù)設(shè)置：走紙速度為25mm/s，增益速度為10mm/mV。

1.3.2 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查方法

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖采用美國迪姆公司動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)檢查，患者取仰臥位，用酒精擦拭導(dǎo)聯(lián)部位皮膚，其位置采用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖國際標(biāo)準(zhǔn)[6]?；颊吲浯鳈z查儀器，告知患者各項(xiàng)注意事項(xiàng)，24h后拿下記錄儀，將儀器數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，分析患者24h的心電活動(dòng)狀態(tài)。

1.3.3 冠脈造影檢查方法

采用飛利浦PHILIPS血管造影機(jī)DSA類UNIQ FD20血管造影機(jī)進(jìn)行冠脈造影?；颊呷⊙雠P位，通過心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入上肢橈動(dòng)脈，然后探尋左或右冠狀動(dòng)脈口插入，選擇合適的角度對(duì)患者左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察不同檢查方法對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值，各方法診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.4.1 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：T波小于同導(dǎo)聯(lián)R波的10%，ST段水平下移且超過≥0.050.1mV。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：J點(diǎn)后0.08s開始，有ST段水平或下斜壓低，且≥0.1mV，ST段壓低持續(xù)時(shí)間>1min，且連續(xù)2次間隔時(shí)間>1min；ST段弓背抬高≥0.1mV；患者如有胸痛、胸悶、心悸等癥狀為有癥狀性心肌缺血，如無明顯臨床癥狀則為無癥狀性心肌缺血。依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖逐次心跳周期差異的變化情況計(jì)算正常竇性R-R間期的總體標(biāo)準(zhǔn)差（standard diviation of NN intervals，SDNN），以此鑒別無癥狀性心肌缺血及心絞痛。

1.4.2 冠脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)

將冠狀動(dòng)脈狹窄程度通過狹窄部位與鄰近正常管徑對(duì)比，如患者冠脈固定狹窄不小于55%，可判定為冠心病心肌缺血（為冠心病心肌缺血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，比較用t檢驗(yàn)，采用ROC曲線計(jì)算不穩(wěn)定型心絞痛曲線下面積以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出率對(duì)比

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心肌缺血的檢出率明顯高于12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖（P<0.05），見表1。

表1 檢出率對(duì)比[n(%)]

2.2 敏感度、特異度分析

12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)、動(dòng)態(tài)心電圖診斷心肌缺血的敏感度為：56.06%（37/66）、96.97%（64/66），準(zhǔn)確度為：61.25%（49/80）、95.00%（76/80），陽性預(yù)測(cè)值為：94.87%（37/39）、96.97%（64/66），陰性預(yù)測(cè)值為29.27%（12/41）、85.71%（12/14），特異度為：85.71%（12/14）、85.71%（12/14）。兩種方法的特異度相等，敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度、kappa值12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖均高于常規(guī)心電圖，見表2。

表2 敏感度、特異度分析[n(%)]

2.3 SDNN值比較分析

不穩(wěn)定型心絞痛的SDNN明顯低于穩(wěn)定型心絞痛，受試者工作曲線（ROC）曲線分析，以SDNN等于90ms為診斷截點(diǎn)值，SDNN診斷不穩(wěn)定型心絞痛的敏感性為83.21%，特異性為74.86%，曲線下面積為0.85，見表3。

表3 SDNN值比較分析（）

表3 SDNN值比較分析（）

3 討論

冠心病心肌缺血可導(dǎo)致患者發(fā)生心肌梗死和其他不同類型的心律失常，其心律失常的性質(zhì)、類型等將直接影響患者的預(yù)后[8]。相較于冠脈造影和12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖將心電圖和計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合，可觀測(cè)不同活動(dòng)狀態(tài)下的心電圖變化，具有無創(chuàng)、易操作、準(zhǔn)確性較高的優(yōu)點(diǎn)[9]。有研究顯示，與12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖相比，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病心肌缺血的臨床診斷價(jià)值更高[10]。這與本研究結(jié)果是一致的，本研究結(jié)果顯示12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)冠心病心肌缺血檢出的陽性率比12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖更高（P<0.05），以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率、與冠脈造影的一致性均高于12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。這可能是因?yàn)?2導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖只能記錄患者瞬時(shí)（短時(shí)間內(nèi)）的心電變化，而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可同步地持續(xù)記錄患者24h心電變化，這樣可以防止一過性的心肌缺血的漏檢，所以診斷效能更高[11-12]。

對(duì)于無癥狀性心肌缺血，心絞痛階段的冠心病很難通過單次12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)可能的心律失常，而對(duì)于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛臨床癥狀也常有交叉的地方，很難直觀判斷[13]。SDNN可定量的評(píng)估心電變化，有研究顯示當(dāng)冠心病發(fā)展或心肌缺血發(fā)作時(shí)，SDNN可顯著降低。這與本研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛的SDNN明顯低于穩(wěn)定型心絞痛（P<0.05），ROC曲線分析，以SDNN等于90ms為診斷截點(diǎn)值，SDNN診斷不穩(wěn)定型心絞痛診斷的敏感性、特異性、曲線下面積均較高，說明12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛具有一定的鑒別診斷意義，其原因可能是12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可持續(xù)記錄患者的心電規(guī)律，計(jì)算心率變異性，從而對(duì)不同類型心肌缺血起到量化鑒別作用[14]。

綜上所述，12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)冠心病心肌缺血具有較高的診斷價(jià)值，且對(duì)不同類型心肌缺血具有鑒別診斷意義。